第四節(jié) 燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)與燒傷皮膚再生醫(yī)學(xué)發(fā)展歷程

如前所述，從古代經(jīng)驗(yàn)燒傷醫(yī)學(xué)發(fā)展階段到現(xiàn)代燒傷醫(yī)學(xué)發(fā)展階段，時(shí)間是漫長(zhǎng)的，道路是曲折的。它們?nèi)缤恿惻?，上一個(gè)階段既是接力棒的接受者，也是傳遞者；后一個(gè)階段既是上一個(gè)階段接力棒的接受者，也是下一階段的傳遞者。這樣，循序的發(fā)展、傳遞，再發(fā)展、再傳遞，促進(jìn)了燒傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展?！盁齻麧裥葬t(yī)療技術(shù)”與“燒傷皮膚原位再生技術(shù)”就是在這種發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生的、創(chuàng)立的。

圖1112徐榮祥

回顧以往燒傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展歷程，促使其發(fā)展的焦點(diǎn)在于發(fā)病學(xué)的認(rèn)識(shí)。西方醫(yī)學(xué)把燒傷感染這一繼發(fā)性改變當(dāng)成燒傷的主要發(fā)病，而把主要精力集中在控制感染治療上，如在抗生素問(wèn)世之前，實(shí)行的是干燥暴露療法；在抗生素問(wèn)世之后，不管燒傷面積多大，創(chuàng)面深度多深，無(wú)選擇地應(yīng)用外用抗生素治療；對(duì)于那些深度燒傷來(lái)說(shuō)，早期則采用強(qiáng)行切（削）痂與植皮手術(shù)治療，認(rèn)為只有這樣才能挽救病人的生命。誠(chéng)然，在當(dāng)時(shí)來(lái)說(shuō)手術(shù)療法對(duì)于縮短療程，提高大面積燒傷的治愈率是有臨床意義的。但是，回顧過(guò)去的實(shí)際做法和當(dāng)今醫(yī)生們的指導(dǎo)思想，所切除的并不都是燒傷壞死組織，也包括了那些有活力細(xì)胞的組織層。深Ⅱ度削痂治療的結(jié)局并非好些，或者說(shuō)是有過(guò)之而無(wú)不及，因?yàn)槭中g(shù)要求把深Ⅱ度創(chuàng)面削到點(diǎn)狀出血的程度。雖然手術(shù)發(fā)明人也認(rèn)識(shí)到削痂后需要用自體皮和異體皮覆蓋，否則創(chuàng)面血管要退化，進(jìn)一步栓塞，加深創(chuàng)面。這似乎如同用放療和化療治療腫瘤一樣，在消滅病變組織的同時(shí)也毫不吝惜的殺死了一部分正常細(xì)胞。切痂與削痂手術(shù)所存在的另一個(gè)問(wèn)題是把燒傷創(chuàng)面人為的變成了刀傷，額外又給病人帶來(lái)了痛苦。徐榮祥（圖1112）很早就提出，燒傷不同于腫瘤，它是一種良性損傷。燒傷組織被切掉了，燒傷創(chuàng)面也就不復(fù)存在，植皮、換藥等一切處理都是圍繞“刀傷”而進(jìn)行。手術(shù)療法給病人帶來(lái)的痛苦包括刀傷造成的疼痛，反復(fù)換藥造成的疼痛以及瘢痕引起的功能障礙等等，都不是更好的治療方法。徐榮祥早在讀大學(xué)時(shí)期就目睹了這些事實(shí)，當(dāng)每次給病人換藥時(shí)他都深有體會(huì)，并決心研制一種能克服以上缺陷的藥物與治療技術(shù)。

機(jī)遇總是偏愛(ài)那些頭腦中有所準(zhǔn)備的人，機(jī)遇常潛在于偶然事件中,機(jī)遇可敲開(kāi)“有心人”的心扉。在過(guò)去20多個(gè)歲月里，徐榮祥遵循“實(shí)踐—認(rèn)識(shí)—再實(shí)踐—再認(rèn)識(shí)”這一唯物辯證法則,在認(rèn)真總結(jié)過(guò)去治療方法的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的同時(shí)，借鑒中醫(yī)燒傷療法，對(duì)燒傷發(fā)病學(xué)、燒傷病理生理學(xué)、燒傷治療學(xué)等做了新的研究，終于創(chuàng)立了“燒傷皮膚原位再生技術(shù)”。

燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)的問(wèn)世在20世紀(jì)70年代末80年代初。1985年8月“中美國(guó)際燒傷會(huì)議”上，徐榮祥宣讀了《濕潤(rùn)暴露療法治療燒傷》論文。會(huì)后，又與同道進(jìn)行了廣泛的交談，并展示了他所治療病人的照片，有近期愈合的病例，也有隨訪五六年的病例。他說(shuō):過(guò)去的外科換藥技術(shù)都會(huì)對(duì)燒傷創(chuàng)面產(chǎn)生損傷。他所用的治療藥物是濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）,因?yàn)椴捎帽┞动煼ǎ^之濕潤(rùn)暴露療法（MEBT）。 MEBO可為燒傷創(chuàng)面提供良好的近似生理的濕潤(rùn)環(huán)境，對(duì)組織、細(xì)胞無(wú)損傷，讓燒傷創(chuàng)面立體式愈合,從而解決現(xiàn)行外科手術(shù)療法治療深Ⅱ度創(chuàng)面遺留瘢痕及疼痛等問(wèn)題。當(dāng)時(shí),有些人接受了這種觀點(diǎn)和方法，有些人開(kāi)始處于觀望態(tài)度，后來(lái)也接受了這種方法。自1985年之后，在中國(guó)，對(duì)于燒傷治療出現(xiàn)了兩種格局，一種是沿用多年的由西方傳入的外科手術(shù)療法，一種是由我國(guó)年輕學(xué)者徐榮祥發(fā)明的“燒傷濕潤(rùn)暴露療法”。1991年，該項(xiàng)技術(shù)得到了衛(wèi)生部的認(rèn)可，列入“十年百項(xiàng)”成果首批10項(xiàng)推廣技術(shù)。之后，他繼續(xù)進(jìn)行了10多年的基礎(chǔ)研究和臨床實(shí)踐，形成較為系統(tǒng)的“皮膚原位再生技術(shù)”，且已成為我國(guó)燒傷治療的主體技術(shù)之一。

1998年春季，徐榮祥和他所領(lǐng)導(dǎo)的研究小組成員，在系統(tǒng)觀察用MEBO治療的深度燒傷皮膚標(biāo)本切片時(shí)發(fā)現(xiàn)，在布滿上皮細(xì)胞的視野中總伴有一種細(xì)胞，而且只有在燒、創(chuàng)傷愈合過(guò)程中出現(xiàn)；當(dāng)創(chuàng)面完全愈合，這種細(xì)胞消失。他認(rèn)定，這種細(xì)胞為“潛能再生細(xì)胞”，基底層是皮膚生發(fā)層和潛能再生細(xì)胞最密集的部位，所以淺度燒傷后基底層固有的具有增殖能力的再生細(xì)胞被激活為潛能再生細(xì)胞不斷分裂、增殖，逐步上移并不斷分化，在棘層再分裂2～3次形成表皮細(xì)胞，如不發(fā)生感染等異常，最終完成無(wú)損傷性皮膚生理性的再生，實(shí)現(xiàn)無(wú)瘢痕愈合。這是

淺燒傷潛能再生細(xì)胞復(fù)制皮膚的自然更新機(jī)制，屬于生理性復(fù)原范疇。深度燒傷時(shí)，基底層完全毀壞，再不能像淺度燒傷那樣依靠再生細(xì)胞被激活而實(shí)現(xiàn)生理性皮膚再生。由于深度燒傷更易造成感染，這就形成了當(dāng)前外科治療燒傷的兩大技術(shù)支撐：抗感染以降低病死率，以及植皮修復(fù)創(chuàng)面。進(jìn)一步的研究表明，潛能再生細(xì)胞雖然主要存在于基底層,但深層皮膚組織中也有分布。平時(shí)，它休眠于皮下組織的毛囊、汗腺、脂肪隔及毛細(xì)血管周?chē)拈g充質(zhì)細(xì)胞之間。若采用當(dāng)前的外科手術(shù)療法治療，不可能產(chǎn)生生理性皮膚修復(fù)。一是因?yàn)槟壳八褂玫膭?chuàng)面外用藥物都無(wú)保護(hù)和促進(jìn)間充質(zhì)細(xì)胞分化、增殖能力的作用；二是干燥暴露療法可直接損傷創(chuàng)面潛能再生細(xì)胞；三是切、削痂手術(shù)從組織修復(fù)的源頭上鏟除了潛能再生細(xì)胞，包括間充質(zhì)細(xì)胞。而采用MEBT/MEBO治療深Ⅱ度與Ⅲ度淺型創(chuàng)面時(shí)，則能更好地保護(hù)、激發(fā)潛能再生細(xì)胞使其發(fā)揮功能效應(yīng)。

徐榮祥與許增祿的研究進(jìn)一步表明，利用小鼠抗人角蛋白19型單克隆抗體生物素——抗生物素DCS體系間接免疫熒光技術(shù)，準(zhǔn)確而特異性的在MEBO治療的深Ⅱ度與Ⅲ度淺型創(chuàng)面組織中查到了殘存的潛能再生細(xì)胞，并依據(jù)分類(lèi)體系將其命名為

角蛋白19型干細(xì)胞。角蛋白19型干細(xì)胞存在于成體皮膚組織中，具有分化為三個(gè)胚層發(fā)育過(guò)程進(jìn)行生理性修復(fù)深度燒傷創(chuàng)面而完成皮膚再生的功能。臨床研究表明：于燒傷后24小時(shí)測(cè)定，就發(fā)現(xiàn)了這種細(xì)胞。此時(shí)，正值滲出高峰期，角蛋白19型干細(xì)胞可從中獲得生物素而啟動(dòng)并開(kāi)始分裂、增殖。第4天，創(chuàng)面中角蛋白19型干細(xì)胞開(kāi)始增多，第7~14天達(dá)最高峰。21~28天，深Ⅱ與Ⅲ度淺型創(chuàng)面相繼修復(fù)，而角蛋白19型干細(xì)胞也逐漸減少至消失。

“燒傷皮膚原位再生技術(shù)”的研究大體分為三個(gè)階段。一是從20世紀(jì)70年代末開(kāi)始，研究成功濕潤(rùn)燒傷膏并運(yùn)用于臨床。二是從細(xì)胞病理學(xué)、分子病理的層面從1989年開(kāi)始，定位了角蛋白19型皮膚干細(xì)胞及深度燒傷皮膚再生的機(jī)制。三是從1997年開(kāi)始，按照皮膚原位再生程序，通過(guò)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在體外建立了轉(zhuǎn)變?yōu)楦杉?xì)胞和形成皮膚的模型。

1990年7月，美國(guó)新聞周刊Newsweek刊登的題為《一種簡(jiǎn)單的方法挽救生命》的文章稱(chēng)，在燒傷的治療上，雖然移植皮膚只是封閉創(chuàng)面，留有殘疾，但別無(wú)他法，而在中國(guó)卻創(chuàng)立了一個(gè)簡(jiǎn)單的方法使燒傷皮膚再生，不需植皮。相隔14年之后，Karger出版社出版了徐榮祥編著的全英文著作《燒傷再生醫(yī)學(xué)與療法》。Karger的書(shū)評(píng)中談到：《燒傷再生醫(yī)學(xué)與療法》是一本革新性和令人驚奇的醫(yī)學(xué)專(zhuān)著，“再生醫(yī)學(xué)”是一個(gè)創(chuàng)新的概念，描述了功能性組織和器官再生的一種獨(dú)特的方法。作者徐榮祥介紹了燒傷濕潤(rùn)暴露療法（MEBT)的程序，在提供了普通細(xì)胞在有效營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的作用下，完全能夠再生培植出組織和器官的例證。徐榮祥在《燒傷再生醫(yī)學(xué)與療法》一書(shū)中對(duì)置于各種治療環(huán)境里的健康的和病理的組織表現(xiàn)都作了深刻的描述，進(jìn)而證明普通細(xì)胞在生命再生物質(zhì)作用下能夠分化為多能干細(xì)胞，進(jìn)而形成多種組織器官，為干細(xì)胞、燒傷治療、免疫學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)的研究開(kāi)辟了新的境地。

《燒傷再生醫(yī)學(xué)與療法》一書(shū)還詳細(xì)地描述了如何將燒傷創(chuàng)面殘存的活組織細(xì)胞原位變?yōu)榫哂性寂咛ゼ?xì)胞功能的表皮干細(xì)胞，而后原位增殖分化為皮膚的過(guò)程，并展示了皮膚原位再生治療深度燒傷的良好效果。在針對(duì)燒傷發(fā)病的治療上，燒傷再生醫(yī)學(xué)(BRT)取得了燒傷治療史上的幾大突破：①無(wú)損傷性地排除壞死的皮膚層，利用生物化學(xué)原理將固態(tài)的壞死組織以液化的方式排除；②生物化學(xué)與新的框架劑型和營(yíng)養(yǎng)性基質(zhì)的綜合技術(shù)，最大限度地保留了創(chuàng)面殘存的成活組織；③實(shí)現(xiàn)了一個(gè)世紀(jì)以來(lái)人們提出的皮膚再生理想，從而避免和減少了殘疾率，使大面積燒傷治療成活率提高了50～80個(gè)百分點(diǎn)；④解決了Ⅱ度燒傷病人的疼痛問(wèn)題；⑤開(kāi)辟了抗感染的另一新途徑；⑥建立了新的抗休克治療方案，使抗休克的主要治療原則轉(zhuǎn)移到增強(qiáng)心功能、保護(hù)腎功能上；⑦解除了大面積燒傷治療的技術(shù)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前的外科技術(shù)的開(kāi)展需要花巨資購(gòu)買(mǎi)那些建造無(wú)菌隔離條件的設(shè)備，在美國(guó)，治療一個(gè)中小面積燒傷病人平均需要花費(fèi)15萬(wàn)美元，不包括后期整形所需費(fèi)用（治療一個(gè)大面積燒傷病人，要花費(fèi)100萬(wàn)美元) ，然而等同傷情病人接受中國(guó)的燒傷皮膚原位再生技術(shù)治療與在美國(guó)治療相比較，其費(fèi)用要低十幾倍，乃至幾十倍。

燒傷皮膚原位再生技術(shù)包括8項(xiàng)技術(shù)程序：①激活受損傷皮膚組織深層的潛能再生細(xì)胞形成干細(xì)胞；②原位培植干細(xì)胞；③無(wú)損傷地液化排除壞死組織；④及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)；⑤采用生理性控制菌毒技術(shù)，減少細(xì)菌和毒素對(duì)患者造成的感染性傷害；⑥保持創(chuàng)面組織的生理濕潤(rùn)環(huán)境；⑦燒傷創(chuàng)面微觀隔離技術(shù)和內(nèi)源性供養(yǎng)技術(shù)；⑧組織組合器官技術(shù)。

該項(xiàng)技術(shù)對(duì)解決臨床治療中燒傷創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面感染、創(chuàng)面進(jìn)行性壞死以及深Ⅱ度燒傷瘢痕愈合的四大國(guó)際性技術(shù)難題提供了新思路。在挽救病人生命的同時(shí)大幅度降低了致殘率，使燒傷總面積超過(guò)90％TBSA的特重度燒傷病人的總治愈率從以往的5.7％提高至92%，殘疾率從100％下降至2.05%。