第二節(jié) 創(chuàng)緣供區(qū)取皮技術(shù)

【現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估特點(diǎn)】

1目的與簡要診斷

初步評(píng)估，現(xiàn)場(chǎng)燒傷患者評(píng)估生命體征，檢出重危病人，優(yōu)先施救。內(nèi)容包括自救、互救；人員有醫(yī)生、消防人員、群眾等的救助。

（1）現(xiàn)場(chǎng)初步評(píng)估目的挽救燒傷患者生命；防止燒傷病情惡化；減輕燒傷患者痛苦；創(chuàng)造條件，爭取最短時(shí)間內(nèi)將燒傷患者安全轉(zhuǎn)送醫(yī)院進(jìn)一步搶救。

（2）簡要診斷特點(diǎn)燒傷作為一種外傷，常復(fù)合其他損傷。需了解燒傷原因、傷部、復(fù)合傷、中毒等情況。要重視病人的一般情況和生命體征。燒傷專科檢查粗略檢視即可以避免延誤搶救時(shí)機(jī)。

2任務(wù)、程序及原則

（1）任務(wù)初步評(píng)估與急救，即院前急救，包括現(xiàn)場(chǎng)搶救和后送。在第一時(shí)間迅速排除致傷原因, 使傷員脫離現(xiàn)場(chǎng)，減輕損傷程度, 并及時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹委熀妥骱棉D(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備工作。

（2）程序①脫離危險(xiǎn)區(qū)域；②檢查明確燒傷病情；③優(yōu)先處理吸入性損傷，必要時(shí)實(shí)施心肺復(fù)蘇；④采取相應(yīng)急救治療措施；⑤尋求支援；⑥搜集資料；⑦轉(zhuǎn)送燒傷患者。

（3）原則① 先搶后救，使處于火災(zāi)事故危險(xiǎn)境地的傷員盡快脫離險(xiǎn)境，移至安全地帶后再分輕重緩急，果斷救治；②先重后輕，先處理危重病人，再處理較輕病人；對(duì)頭面胸部燒傷者,發(fā)現(xiàn)有呼吸異常、脈搏細(xì)弱或心跳驟停、神志不清的傷員，應(yīng)立即采取急救措施，挽救生命。創(chuàng)面處理一般應(yīng)先涂MEBO，后包扎，盡快妥善地轉(zhuǎn)送醫(yī)院；③先救命后減少傷殘，同一傷者，先救治生命，再處理局部；④先救命后轉(zhuǎn)送，現(xiàn)場(chǎng)所有的傷員須經(jīng)過急救處理后，方可轉(zhuǎn)送醫(yī)院。

【現(xiàn)場(chǎng)急救】

1脫離熱源

首先滅火，如火焰燒傷時(shí)的衣服著火、化學(xué)燒傷等，均有一定的致傷時(shí)間。因此，對(duì)于燒傷病人來講迅速有效地滅火可以減輕傷情。

（1）自身衣服著火時(shí)，應(yīng)就地臥倒，慢慢在地上滾動(dòng)、背后著火時(shí)左右搖擺，壓滅火焰?；蜓杆倜撊ブ鸬囊路?，或由搶救者用水澆濕衣服和地面或傷員邊滾動(dòng)邊水澆，或用衣、被、毯子等撲蓋滅火，或跳入附近的水池、河溝內(nèi)滅火。然后可將患者浸沐在淡鹽水中（淡鹽水的配比是用清水1000mL加食鹽10g,水溫15～20℃），持續(xù)時(shí)間5～10min，再涂MEBO，利于損傷后間生態(tài)細(xì)胞復(fù)蘇。

切不可用手撲打，以免手部燒傷和助火蔓延；切勿倉惶奔跑，因火乘風(fēng)勢(shì)會(huì)助長燃燒；立即滅火或排除潛在的火情，如關(guān)閉電源，熄滅發(fā)動(dòng)機(jī)，清除易燃物，并馬上呼救，同時(shí)展開自救互救，分清輕重緩急救護(hù)?；鹧鏌齻俗衷E：立停、臥倒、打滾、水泡。

（2）高溫液體燙傷時(shí)（沸水、熱油、各種熱液），應(yīng)盡快脫去被熱水、熱液浸濕的衣服、鞋襪，如一時(shí)難以解脫，可沿衣褲縫線處剪開脫下。如系肢體燙傷，可將患肢浸沐在淡鹽水中，能減輕疼痛和減輕損傷程度。沸水燙傷五字訣：沖、脫、泡、蓋、送。

（3）化學(xué)燒傷時(shí)，立即脫去被酸、堿或其他化學(xué)物質(zhì)浸濕的衣服，滅火方法同火焰燒傷，并迅速以大量清水長時(shí)間地沖洗創(chuàng)面，這是初步急救處理時(shí)最切實(shí)、有效的措施。其作用是將化學(xué)物質(zhì)從創(chuàng)面及黏膜上沖洗干凈，因此，用水量要多，沖洗時(shí)間要長，至少20min以上，一般清水即可。淡鹽水浸泡5～10min。

（4）石灰燒傷，應(yīng)先快速除去石灰粉粒，然后用大量清水長時(shí)間地沖洗。否則，生石灰遇水生熱，可致創(chuàng)面加深。

（5）磷燒傷后用大量清水沖洗創(chuàng)面及創(chuàng)面周圍正常皮膚，必須用足量的水使沖洗徹底。沖洗后以淡鹽水浸泡濕布包扎，不可暴露，忌油質(zhì)敷料，因磷溶于油，可加速吸收，引起中毒。如果肢體燒傷，可將肢體浸入水中，以防磷接觸空氣繼續(xù)燃傷。早期處理時(shí)，應(yīng)盡量將磷顆粒除去。

（6）電燒傷，有電弧燒傷與電接觸燒傷兩種，有時(shí)兩種情況兼而有之。電接觸燒傷，首先應(yīng)迅速切斷電源，立即進(jìn)行必要的急救。

2危重病人初步評(píng)估與急救

（1）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估注意現(xiàn)場(chǎng)引起致傷的原因，受傷人數(shù)，是否仍有生命危險(xiǎn)，觀察現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境，確保自己及傷者安全，并充分利用現(xiàn)場(chǎng)的人力和物力資源采取救護(hù)行動(dòng)。

（2）判斷病情傷情檢查要有整體觀，切勿被局部燒傷創(chuàng)面迷惑，首先要查出危及生命和可能致殘的危重傷員。其具體檢查順序如下：①神志：神志是否清醒是指傷員對(duì)外界的刺激是否有反應(yīng)。如和傷員對(duì)問話，推動(dòng)等外界刺激毫無反應(yīng)稱為神志不清或消失，預(yù)示著病情嚴(yán)重。如傷員神志清醒應(yīng)盡量記下傷員的姓名，住址，受傷時(shí)間和經(jīng)過等情況；②呼吸：正常人呼吸15～20次/分。觀察病人胸口的起伏，可了解有無呼吸，并根據(jù)具體情況判斷呼吸停止的主要原因；③脈搏：正常成年人心率為60～100次/分。一般以手指觸摸脈搏即可知道心跳次數(shù)。對(duì)于危重病人無法摸清脈搏時(shí)，可將耳緊貼患者左胸壁聽心跳；④心跳：當(dāng)有危及生命的情況發(fā)生時(shí)，心跳將發(fā)生顯著變化，無法聽清甚至停止。此時(shí)應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救；⑤瞳孔：對(duì)于燒傷并有顱腦損傷或病情危重的患者，兩側(cè)瞳孔可呈現(xiàn)一大一小或散大的狀態(tài)，并對(duì)光線刺激無反應(yīng)或反應(yīng)遲鈍。經(jīng)過上述檢查后，基本可判斷患者是否有生命危險(xiǎn)，如有危險(xiǎn)則立即進(jìn)行心、腦、肺的復(fù)蘇搶救，如無危險(xiǎn)則對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)面包扎等治療。

3呼救

向附近人群高聲呼救。撥打“120”急救電話，電話中應(yīng)說明燒傷的原因、患者人數(shù)、大概傷情及本人的姓名、身份、聯(lián)系方法?；颊咚诘拇_切地點(diǎn)，盡可能指出附近街道的顯著標(biāo)志。患者目前最危重的情況，如燒傷嚴(yán)重程度、有無昏迷、呼吸困難、現(xiàn)場(chǎng)已采取的救護(hù)措施情況等。

4排除火災(zāi)事故現(xiàn)場(chǎng)潛在危險(xiǎn)，幫助受困人員脫離險(xiǎn)境。

5滅火后的處理

依嚴(yán)重程度，以及有無合并傷或中毒而異，遵循就地就近就快救治原則。一般應(yīng)按下列順序處理：

（1）首先檢查可立即危及患者生命的一些情況如吸入性損傷、窒息、開放性氣胸、嚴(yán)重中毒等，應(yīng)迅速進(jìn)行處理與搶救。不論任何原因引起心跳、呼吸停止的病人，應(yīng)在立即行胸外心臟按摩和人工呼吸的同時(shí)，將病人脫離缺氧環(huán)境待復(fù)蘇后進(jìn)行后送；或轉(zhuǎn)送至就近醫(yī)療單位進(jìn)行處理。主要目的是維持患者的呼吸和循環(huán)。如有頭、面部燒傷，除了皮膚表面的沖洗外，同時(shí)應(yīng)注意眼、耳、鼻、口腔的清洗；特別是眼部燒傷、應(yīng)先沖洗眼部，眼部燒傷的程度與沖洗的遲早及沖洗是否徹底有關(guān)，必須重視。

（2）脫離現(xiàn)場(chǎng)一般患者，經(jīng)滅火后，迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，移至安全地帶或就近的醫(yī)療單位。

（3）初步估計(jì)判斷傷情，并注意有無吸入性損傷、復(fù)合傷或中毒等。

（4）安慰病人，對(duì)輕度燒傷病人創(chuàng)面，可用淡鹽水浸泡、涂MEBO止痛。而對(duì)于大面積燒傷，年老體弱、嬰幼兒、合并吸入性損傷或顱腦損傷反應(yīng)差者，可直接涂MEBO簡單包裹創(chuàng)面。

（5）保持呼吸道通暢對(duì)因吸入性損傷或面部燒傷發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)情況行氣管插管或切開，并予以吸氧。如有CO中毒征象，短時(shí)間內(nèi)給予高濃度氧氣吸入。

（6）創(chuàng)面處理滅火后即應(yīng)開始注意防止創(chuàng)面再污染，可涂MEBO用燒傷紗布?jí)|敷料或三角巾等進(jìn)行松散包扎，現(xiàn)場(chǎng)若無MEBO藥膏，可直接用身邊材料如清潔的被單、衣服等加以簡單保護(hù)。大面積燒傷患者，可用清潔大單包裹全身，寒冷季節(jié)應(yīng)再加蓋被服。急救包扎時(shí)，已肯定滅火的衣服亦可不脫掉，可減少再污染。若為化學(xué)燒傷，所浸濕的衣服必須脫掉。

（7）復(fù)合傷的處理如有骨折應(yīng)進(jìn)行固定，顱腦、胸腹等嚴(yán)重創(chuàng)傷者在積極進(jìn)行搶救的同時(shí)，應(yīng)優(yōu)先送至鄰近醫(yī)療單位按一般創(chuàng)傷包扎。

（8）補(bǔ)液治療口渴者可飲淡鹽水或糖鹽水，病情重者可輸液。由于急救現(xiàn)場(chǎng)多不具備輸液條件，患者一般可口服適當(dāng)燒傷飲料(含氯化鈉03g，碳酸氫鈉015g，苯巴比妥003g，糖適量，開水100mL)，但不宜單純大量喝白開水，以免發(fā)生水中毒。對(duì)嚴(yán)重?zé)齻?，燒傷面積超過10％的小兒或老年，已有休克征象或胃腸道功能失常的患者，如條件允許，應(yīng)進(jìn)行靜脈補(bǔ)液(等滲鹽水、5％葡萄糖鹽水、平衡鹽溶液、右旋糖酐或血漿等)。

（9）大面積燒傷患者盡早注射廣譜抗生素、破傷風(fēng)抗毒素。

（10）如遇嚴(yán)重?zé)齻呋虺膳鸁齻∪藨?yīng)立即向衛(wèi)生主管部門報(bào)告，請(qǐng)求增援。

（11）及時(shí)記錄及填寫醫(yī)療表格，以供后續(xù)治療參考。

【注意事項(xiàng)】

現(xiàn)場(chǎng)搶救是一項(xiàng)緊張的工作，救治人員必須沉著、鎮(zhèn)靜，有組織地協(xié)調(diào)工作，特別是成批燒傷病人搶救時(shí)更不可忙亂。

使患者迅速離開密閉和通氣不良的現(xiàn)場(chǎng)，防止吸入煙霧和高熱空氣引起吸入性損傷。用涼水淋濕燒傷組織以降溫?？梢越诰従徚鲃?dòng)的清水中，至少10min。強(qiáng)調(diào)再用淡鹽水撫慰燒傷創(chuàng)面，因其組織液開放清水中滲透壓為0，不利于間生態(tài)細(xì)胞逆轉(zhuǎn)，清水沖洗后用淡鹽水、MEBO達(dá)到持續(xù)降溫直至感覺穩(wěn)定下來而中和余熱止痛。

化學(xué)燒傷時(shí)，往往同時(shí)有熱力燒傷和中毒，搶救人員應(yīng)全面考慮和處理。務(wù)必弄清化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)。沖洗時(shí)水要多，時(shí)間要夠長，力求徹底。亦強(qiáng)調(diào)清水沖洗后用淡鹽水、MEBO,如疑有全身中毒的可能性，應(yīng)及早處理。

滅火時(shí)，力求迅速。一般不用滅火器直接噴射燒傷病人，尤其干粉滅火器，避免創(chuàng)面吸收中毒；亦不用污水或泥沙進(jìn)行滅火，以減少創(chuàng)面污染，但若確無其他可利用的材料時(shí)，亦可應(yīng)用污水或泥沙，不要因此而使燒傷加深，面積加大。

已滅火而未脫去的燃燒的衣服，特別是棉衣或毛衣，務(wù)必仔細(xì)檢查是否仍有余燼未滅，以免復(fù)燃再次燒傷，加重傷情，特別是在神志不清或昏迷傷員。

對(duì)有吸入性損傷的患者，應(yīng)密切觀察，并迅速后送至附近醫(yī)療單位進(jìn)一步處理。

創(chuàng)面涂MEBO后，一般可用消毒敷料包扎或清潔被單等包裹保護(hù)創(chuàng)面，注意松緊度。水皰不要弄破，也不要將腐皮撕去，以減少創(chuàng)面污染機(jī)會(huì)。

及時(shí)完成醫(yī)療記錄和各種醫(yī)療表格的填寫。內(nèi)容除記錄燒傷面積、深度、復(fù)合傷和中毒等外，應(yīng)將滅火方法、現(xiàn)場(chǎng)急救及治療措施注明，并作初步的傷情分類，特別是成批燒傷時(shí)，應(yīng)分清小、中、大、特大面積，便于后送及進(jìn)一步治療的參考。