系統(tǒng)治療方法

MEBT/MEBO的系統(tǒng)綜合治療

　　作者認(rèn)為，燒傷抗休克的治療不僅是補(bǔ)充血容量問題，更重要的是對各臟器功能及實(shí)質(zhì)的保護(hù)和恢復(fù)，沒有后者不能稱為抗休克治療，其原則性治療如下：

　　(1) 強(qiáng)心和保護(hù)心臟功能：作者認(rèn)為，燒傷后一些受傷皮膚產(chǎn)生的大量降解蛋白類物質(zhì)被吸收，抑制和傷害心臟的收縮功能，誘發(fā)心源性休克。凡燒傷總面積超過50%(Ⅲ度燒傷超過10%)的燒傷病人，入院后或傷后常規(guī)給予0.2 mg西地蘭(Lanatoside C)+25%～50%GS50ml靜脈注射，每日1次。也可使用同類強(qiáng)心藥，特別是新型排泄快的強(qiáng)心劑。在常規(guī)應(yīng)用后將根據(jù)心率的增快次數(shù)與四肢末梢循環(huán)的變化情況增加或減少西地蘭的用量和每日應(yīng)用次數(shù)。48h后心臟功能無異常變化者可停用西地蘭。如48h后心臟功能尚有異常癥狀仍需常規(guī)使用，直至心臟癥狀消失。如燒傷的治療全過程中出現(xiàn)心力衰竭的癥狀均可臨時一次性靜脈注射西地蘭0.2～0.4mg。

　　(2) 預(yù)防和保護(hù)腎臟功能:中、大面積燒傷后，腎臟實(shí)質(zhì)微血管首先發(fā)生痙攣性收縮導(dǎo)致腎臟供血不足，引起功能失?；蛘系K，是休克期的主要發(fā)病原因，也是腎衰竭的主要發(fā)病原因。為此，盡早解除腎臟實(shí)質(zhì)微血管痙攣是抗休克治療和綜合醫(yī)療的關(guān)鍵。其原則性治療如下：中、大面積燒傷后或入院后，即刻靜脈點(diǎn)滴1%普魯卡因100ml+25%GS 100～200ml+苯甲酸鈉咖啡因0.5g+維生素C1.0g。每日1次常規(guī)滴注。如果休克癥狀明顯或尿量明顯減少，可增加1～2次，嚴(yán)重?zé)o尿的病人可連續(xù)滴注，直至排尿。該常規(guī)治療方案可持續(xù)到創(chuàng)面封閉前。

　　(3) 補(bǔ)充血容量：中、大面積燒傷后，血管內(nèi)液體逐漸向組織間及創(chuàng)面外滲出，導(dǎo)致有效血循環(huán)量減少，而引起低血容量性休克，所以在進(jìn)行上述治療后，則同時應(yīng)該注意及時補(bǔ)充血容量，保護(hù)有效血循環(huán)量。這里強(qiáng)調(diào)的是保持有效血循環(huán)量，而不是機(jī)械地不考慮人體的排泄和心臟、腎臟功能情況而盲目地大量輸入液體，其原則性治療如下：

　　補(bǔ)液成分要求：晶體液1份(生理鹽水或5%GNS)，膠體液1份(1/2血漿+1/2代血漿)。膠、晶體液成分比為1:1。

　　血漿成分要求:有條件者可用3/4血漿，1/4全血；無條件者可用代血漿代替。

　　補(bǔ)液量的要求：應(yīng)根據(jù)外科基本原則，缺多少補(bǔ)多少，但燒傷病人不如一般外科病人那樣容易計算，所以臨床上掌握如下原則：

 

休克期每天需要量 =

生理需要量（ ml)+1% 面積 *1ml*kg （體重） kg( 體重） ml/h( 尿量）

　　輸液速度要求:由于傷后心臟及腎臟和腦組織受燒傷創(chuàng)傷的刺激，在第1個24h補(bǔ)液中，前12h的速度不宜過快，應(yīng)補(bǔ)一天總量的1/2或3/5，后12h速度則可根據(jù)心臟的承受能力和腎臟功能恢復(fù)情況適當(dāng)加快輸液速度，輸入一天總量的1/2。第2個24h可均衡輸入。第3個24h則應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)尿量和休克癥狀決定量和速度。休克癥狀明顯好轉(zhuǎn)或未發(fā)生休克，尿量正常[約1ml/h/.kg(體重)]，可減少1/3輸液量，減慢輸液速度。

　　(4) 休克期護(hù)理治療 休克的發(fā)生除熱損傷外，還與傷后的護(hù)理是否適當(dāng)有著重要的關(guān)系。因傷后各臟器均處于創(chuàng)傷的應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體幾乎不能再經(jīng)受任何外界的打擊。所以休克期護(hù)理應(yīng)作為治療的重要步驟。其原則治療如下：

　　①燒傷創(chuàng)面立即外涂MEBO，隔離創(chuàng)面與空氣的接觸，解除疼痛，減少和阻止一切創(chuàng)面外刺激對機(jī)體的傷害，禁止清創(chuàng)。

　?、诒３质覂?nèi)恒溫30～34℃。絕不能使室內(nèi)溫度忽高忽低。無室內(nèi)保溫條件者，則采取床罩架保溫。

　?、垆伜么矇|及接觸受壓部位創(chuàng)面的敷料。每12h輕輕更換一次受壓部位創(chuàng)面下的敷料及MEBO。禁止翻身，保持病人的仰臥平位。

　　④控制輸液速度，禁止忽快忽慢。

 

第二部分：抗感染治療

 

　　燒傷后的感染發(fā)病，我們認(rèn)為主要有兩種類型：其一是燒傷后自然發(fā)病型；其二是燒傷后繼發(fā)型。自然發(fā)病型與燒傷外科治療報道的原發(fā)性感染相類似，但又不同于原發(fā)性感染。其不同點(diǎn)在于，自然發(fā)病型包括尚未出現(xiàn)感染癥狀和感染指標(biāo)，即把燒傷感染的可能性作為燒傷的自然發(fā)病反應(yīng)。繼發(fā)型與燒傷外科治療的概念相似，包括一切外源性感染源和因素引起的燒傷 感染。

　　(1) 抗感染的治療原則方案：

　　 ①常規(guī)治療原則方案:按MEBT/MEBO要求，凡燒傷總面積<30%的，一般不進(jìn)行系統(tǒng)的抗感染治療。凡總面積超過30%(兒童>10%)的燒傷病人均需進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。常規(guī)抗感染治療指燒傷后無論有無感染出現(xiàn)，均行系統(tǒng)抗感染治療。其原則方案是：傷后即刻肌內(nèi)注射或靜脈點(diǎn)滴一種或多種廣譜高效的抗生素，面積越大，創(chuàng)面深度越深，應(yīng)用抗生素越廣譜和強(qiáng)。大面積深Ⅱ度燒傷應(yīng)用抗生素至第５天，大面積Ⅲ度燒傷應(yīng)用至第７天或至第１０天。在以上應(yīng)用時間后，無論病情如何應(yīng)立即停用全部抗生素，即完成常規(guī)治療。

　?、趯ΠY治療原則方案:對癥抗感染治療，主要指對繼發(fā)性感染和常規(guī)治療后的預(yù)防和抗感染治療。對癥抗感染治療一定要強(qiáng)調(diào)明確繼發(fā)因素和符合感染診斷的指征。在排除繼發(fā)因素后再執(zhí)行治療方案。在燒傷的發(fā)病過程中，對感染的診斷是關(guān)鍵。因為燒傷的發(fā)病就是一個炎癥和感染的混合發(fā)病，不能因為發(fā)現(xiàn)病人發(fā)熱，心率增快等癥狀就下感染的診斷，因此也不能盲目進(jìn)行抗生素系統(tǒng)治療。因為在抗感染常規(guī)治療期后，正是燒傷后各臟器功能恢復(fù)及創(chuàng)面修復(fù)期和反應(yīng)期，機(jī)體需要的是借此機(jī)會調(diào)整自己（機(jī)體器官需蛋白質(zhì)合成代謝），適應(yīng)燒傷的進(jìn)一步發(fā)病，所以應(yīng)盡量避免盲目使用抗生素而擾亂機(jī)體的抗病程序和功能。對癥抗感染治療指征是：體溫高于39.5℃或低于36℃，心率>140次/分，血液白細(xì)胞中性粒細(xì)胞發(fā)現(xiàn)有中毒顆粒。這三個基本條件必須同時具備。如果僅有白細(xì)胞中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒，應(yīng)嚴(yán)密及時觀察，一旦有進(jìn)展現(xiàn)象，也可視為抗感染治療指征。

　　(2) 對癥抗感染治療方案: 一次性應(yīng)用抗菌作用強(qiáng)而廣譜的一種或多種對腎臟無傷害的抗生素。一次性應(yīng)用后再觀察白細(xì)胞中毒性顆粒的存在情況，如消失或明顯減少，則追加一次后停用，而后繼續(xù)觀察中性粒細(xì)胞內(nèi)的中毒顆粒。如消失則立即停用抗生素，如沒有消失，則應(yīng)詳細(xì)查找和排除繼發(fā)感染的因素，或改用抗生素。如一次性應(yīng)用抗生素后，病人的癥狀和中性粒細(xì)胞內(nèi)的中毒性顆粒并無改善，甚至有加重的趨勢，則立即詳細(xì)查找繼發(fā)感染的因素，此情況的出現(xiàn)證明感染灶的存在，特別是創(chuàng)面深部組織內(nèi)或非創(chuàng)面深部組織內(nèi)及靜脈或動脈注射穿刺處。而后再追加第二次治療，一般情況下均可有效。常見的無效的原因是，創(chuàng)面下有感染灶，系統(tǒng)內(nèi)繼發(fā)感染。如果病人體質(zhì)較弱，則應(yīng)配合輸入新鮮血，以調(diào)整體內(nèi)平衡（有關(guān)章節(jié)介紹）。均不能在不具備感染指征的情況下濫用抗生素。

 

 

　　休克期過后，燒傷創(chuàng)面進(jìn)入排斥期。一般深Ⅱ度燒傷在傷后第５天開始，已壞死和受損的皮膚組織與深度未受損未壞死的組織發(fā)生排斥反應(yīng)，這一反應(yīng)持續(xù)到創(chuàng)面壞死組織全部排除為止。在此期間，由于創(chuàng)面的排斥反應(yīng)，對機(jī)體產(chǎn)生多種影響，特別是在休克期過后，機(jī)體多系統(tǒng)器官處于創(chuàng)傷的修正狀態(tài)，本身的機(jī)能低下，甚至已經(jīng)受到燒傷早期的嚴(yán)重創(chuàng)傷產(chǎn)生單器官或多器官衰竭。所以在此期間的治療是燒傷治療程序中的最復(fù)雜、難度最大、時間最長的關(guān)鍵性階段。經(jīng)過多年的治療實(shí)踐，我們認(rèn)為該期間的治療核心是要建立機(jī)體的綜合平衡能力，否則任何單一治療將難以成功，對此稱作平衡調(diào)節(jié)治療。其治療方案如下：

 

　　(1) 及時清除創(chuàng)面液化物：在燒傷創(chuàng)面液化期，已壞死的皮膚由表入里在MEBO的作用下逐層液化，液化物的及時清除是治療成功的關(guān)鍵。但清除液化物與外科清創(chuàng)有原則性區(qū)別。也就是說，在病人接受治療后，醫(yī)生或護(hù)士隨時觀察創(chuàng)面的變化情況，如果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面上的MEBO已完全變?yōu)榘咨夯?，則應(yīng)立即用紗布或衛(wèi)生紙等輕輕沾凈，如果發(fā)現(xiàn)在液化過程中，壞死的皮膚成塊狀液化分離，而不能完全液化時，則應(yīng)立即用手術(shù)剪輕輕將壞死的塊狀皮膚剪除，而后再輕輕沾凈液化物，并及時增涂MEBO。絕對禁止對創(chuàng)面產(chǎn)生任何傷害刺激，也就是要求在清除液化物時，要讓病人感覺到舒適，兒童不但不哭鬧，而且喜歡醫(yī)生給他清理。為確保該項治療方案的正確實(shí)施，臨床上做了六項規(guī)定，即要求在清除創(chuàng)面液化物時做到：創(chuàng)面不疼痛、不出血、不留液化物、不中斷MEBO、不干燥結(jié)痂、不浸漬。

 

　　(2) 體液平衡治療：大面積燒傷后，體液除從創(chuàng)面大量滲出外，還同時從創(chuàng)面大量蒸發(fā)掉，機(jī)體為應(yīng)付創(chuàng)傷及創(chuàng)面的各種反應(yīng)，還需要體液參與代謝，所以維持機(jī)體的體液平衡是綜合治療的重要步驟之一。作者認(rèn)為，體液的平衡治療，應(yīng)掌握如下原則：燒傷總面積超過50%的病人首先應(yīng)按2倍生理需要的量作為每天的基本輸液量。根據(jù)體征和尿量的變化情況及時對癥加減輸入液量(口服液體除外，口服液體量與每天的出入量一起計算)，不能過多或過少地輸液，一般掌握在所增減的幅度不大于總量的10%。有關(guān)輸液的成分及水電解質(zhì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)與基本外科治療原則相同。在此期的營養(yǎng)支持療法所進(jìn)入的液體總量也在其中。應(yīng)注意的是，在輸入液體后，應(yīng)密切觀察尿液的總量和質(zhì)量，及時對癥處理。

 

　　3) 體溫平衡調(diào)節(jié)：創(chuàng)面液化期排斥反應(yīng)強(qiáng)，因而機(jī)體的基礎(chǔ)代謝明顯提高以適應(yīng)創(chuàng)面的反應(yīng)需要。同時為保障機(jī)體的能量供給，機(jī)體自身也處于分解代謝狀態(tài)。此刻由于機(jī)體失去皮膚在體溫調(diào)節(jié)中樞中的反饋調(diào)節(jié)作用，使機(jī)體的體溫平衡調(diào)節(jié)失調(diào)，病人往往出現(xiàn)高熱。在臨床上的處理原則是：首先要明確體溫升高的診斷，其次是對癥對因治療，絕不能以體溫升高而誤判為感染。體溫平衡調(diào)節(jié)失調(diào)診斷指標(biāo)是：體溫高于39.5℃；每天的溫度忽高忽低，沒有規(guī)律，不具備感染指標(biāo)；病人的癥狀與體溫升高不成正比，即雖體溫較高，但病人感覺如“常”，病人的創(chuàng)面表現(xiàn)正常。其治療手段則應(yīng)采取物理降溫的方法。同時及時清理創(chuàng)面液化物，即刻見效。如在夏季高溫氣候，則應(yīng)采取創(chuàng)面吹風(fēng)方法降溫。如物理降溫效果不顯，特別是兒童燒傷，可考慮少量使用激素治療，但同時注意對消化道潰瘍出血的預(yù)防。如激素處理仍效果不顯，應(yīng)考慮按消炎或抗感染治療。

 

　　(4) 心率、呼吸、體溫三聯(lián)綜合征：大面積燒傷在創(chuàng)面液化期的臨床治療過程中，較易出現(xiàn)心率增快至>120次/分，體溫高于39.5℃，呼吸快至>30次/分，病人表現(xiàn)呼吸急促，神志恍惚，明顯缺氧癥，創(chuàng)面變暗或變褐，類似于敗血癥的表現(xiàn)，病情進(jìn)展明顯，此癥狀稱為心率、呼吸、體溫三聯(lián)綜合征。該綜合征的出現(xiàn)多為病人精神緊張、疲勞或睡眠渡不足而引起，發(fā)病特點(diǎn)是：有明顯的發(fā)病史，發(fā)病前病情較平穩(wěn)。其發(fā)病機(jī)制初步認(rèn)為是由于精神疲勞和睡眠嚴(yán)重不足，導(dǎo)致心臟勞累而產(chǎn)生的心力衰竭反應(yīng)。對其的治療原則是立即強(qiáng)心治療，癥狀即刻消失。其方法為：西地蘭0.2～0.4mg+25%～50%的葡萄糖溶液50～100ml靜脈緩慢推注（或同類強(qiáng)心藥）。如果治療效果不顯，再考慮感染的合并存在，不可立即按暴發(fā)型敗血癥治療。臨床上很多這類病人被誤診為敗血癥，結(jié)果大量的輸液和抗生素治療后，失去了搶救心臟的機(jī)會，病人死亡，最后則診斷為敗血癥死亡。

 

　　(5) 多器官的保護(hù)性治療：進(jìn)入創(chuàng)面液化期，機(jī)體的心臟、腎臟、肝臟、腦、消化器官等均處于創(chuàng)傷后的修正狀態(tài)，功能低下，器官本身也需要生理性修復(fù)，在此階段進(jìn)行任何增加器官功能負(fù)擔(dān)的方法，均是再一次對機(jī)體的傷害打擊，要創(chuàng)造一個多器官修養(yǎng)的環(huán)境，才有利于機(jī)體多器官向生理恢復(fù)過渡，才能建立起休克期后較長時間的抗病能力。創(chuàng)造這個環(huán)境的方法,就是要進(jìn)行多器官功能的保護(hù)性治療，其具體方法是：①檢查休克期的各治療方案所產(chǎn)生的后果，了解各治療方案對將來器官功能的影響；②停用所有對心、腎、肝、消化器官損害或不利影響的藥物；③停用或禁止使用不利于蛋白質(zhì)合成的藥物;④保障熱量的供給，減輕或阻止分解代謝；⑤增加臨時性使用的保肝、保腎、保護(hù)消化道的藥物。

 

 

　　大面積燒傷自休克期過后直至病人康復(fù)，營養(yǎng)支持治療必須持續(xù)進(jìn)行。MEBT/MEBO的營養(yǎng)支持療法原則與創(chuàng)傷外科的支持療法原則基本一致，所不同的是總能量及蛋白質(zhì)供給量要明顯大于創(chuàng)傷外科病人，營養(yǎng)支持治療的時間也較長。在臨床上，在傷后的第４～８天，要著重供給能量。第８天后至創(chuàng)面液化期結(jié)束，以能量和蛋白質(zhì)均衡供給。創(chuàng)面進(jìn)入修復(fù)期則改為蛋白質(zhì)供給為主。我們主張燒傷休克期過后，立即進(jìn)食，盡可能從消化道供給蛋白質(zhì)和能量。其原則如下：

　　燒傷病人每天的熱能需要量（焦耳）＝(24×千克體重＋40×燒傷面積%)×6.8

　　供給蛋白質(zhì)與熱能的比為1:150~200。

　　熱量分配:糖類占60%，脂肪占30%，蛋白質(zhì)占10%。

　　在保證以上總熱能及蛋白質(zhì)供給的基礎(chǔ)上，燒傷病人從消化道進(jìn)高蛋白食物和蔬菜。

 

 

　　 一個大面積燒傷的救治，不單純是對局部的創(chuàng)面愈合和表現(xiàn)出來的局部和系統(tǒng)癥狀及病因的治療，而是涉及內(nèi)科、外科、內(nèi)分泌等多學(xué)科方面的綜合治療。在綜合對癥治療方面，臨床上沒有具體的固定模式和方案，而是要求醫(yī)生嚴(yán)格觀察病情，以全科醫(yī)療的分析方法分析病情和制定醫(yī)療方案。