第三節(jié) 燒傷創(chuàng)面的治療焦點

燒傷治療學(xué)是針對燒傷綜合發(fā)病而進(jìn)行治療的醫(yī)學(xué)總稱。燒傷創(chuàng)面的治療是燒傷治療學(xué)的一個組成部分。本節(jié)重點介紹燒傷局部的治療焦點，并著重進(jìn)行結(jié)論性闡述。

綜合國際上對皮膚燒傷的局部治療方法，根據(jù)對燒傷創(chuàng)面的處理環(huán)境劃分，可將其歸納為兩大類技術(shù)體系：一類是以保持創(chuàng)面脫水干燥為原則，一類是以保持創(chuàng)面生理濕潤為原則。根據(jù)對燒傷殘存組織的修復(fù)治療結(jié)局劃分，可分為病理性修復(fù)和生理性修復(fù)。具體到臨床醫(yī)療技術(shù)的使用方面，則需要根據(jù)燒傷創(chuàng)面的深度選擇燒傷醫(yī)療技術(shù)：對于淺度燒傷的治療旨在減輕病人疼痛，預(yù)防進(jìn)一步損傷，無論何種醫(yī)療技術(shù)都會產(chǎn)生較為理想的療效；但對深Ⅱ度燒傷及Ⅲ度燒傷的治療方法選擇則要規(guī)范，因為這兩種類型燒傷很容易出現(xiàn)病理性愈合，造成殘疾，給病人帶來終身痛苦。目前，國際上對深度燒傷的治療主要有手術(shù)外科植皮技術(shù)和保守修復(fù)技術(shù)兩種方式。手術(shù)外科植皮技術(shù)的代表技術(shù)是以美國在20世紀(jì)30年代開始創(chuàng)立的燒傷皮膚切除再行植皮（自體、異體、異種等）封閉創(chuàng)面的創(chuàng)傷外科技術(shù)，是西方醫(yī)學(xué)的主流，至今仍在普遍使用。另一類則是以中國學(xué)者徐榮祥于20世紀(jì)70年代末開始創(chuàng)立的以無損傷性液化方式排除燒傷壞死組織，而后為殘存成活組織創(chuàng)造生理修復(fù)環(huán)境，修復(fù)或再生皮膚和恢復(fù)損傷皮膚的燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)為代表。該技術(shù)至今已被23個國家引進(jìn)使用。現(xiàn)就以上兩種臨床主流醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行焦點性闡述。

1外科手術(shù)切除植皮技術(shù)的治療學(xué)理論焦點

外科手術(shù)切除植皮技術(shù)，是在面對系列的燒傷發(fā)病均未獲得有效治療技術(shù)的前提下產(chǎn)生的，其理論基礎(chǔ)源于深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面和Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的繼發(fā)性變化。外科切痂植皮術(shù)的依據(jù)是這些創(chuàng)面最終的結(jié)局都是發(fā)展為全厚皮膚壞死，因為在發(fā)展過程中要發(fā)生感染、炎癥等一系列并發(fā)癥，或危及病人的生命安全。據(jù)此，這種醫(yī)療技術(shù)不可能把深度燒傷創(chuàng)面淤滯帶組織所發(fā)生的進(jìn)行性壞死作為治療重點，最終采取了將燒傷變?yōu)榈秱脑俅蝿?chuàng)傷的處理方法，傷區(qū)皮膚組織全層切除后再治療創(chuàng)傷，從而降低燒傷病人的病死率。然而，手術(shù)者們并沒料到把燒傷皮膚連同皮下組織全部切除，人為的給肌肉組織層面上創(chuàng)造了新的刀傷創(chuàng)面，而后再利用各種方法實行皮膚移植手術(shù)，封閉肌肉層上的刀傷創(chuàng)面。無論是從治療學(xué)理論還是從臨床治療結(jié)果方面分析，該項技術(shù)的目的似乎很明確，即解救燒傷病人之生命。但是，這種方法是違背燒傷發(fā)病學(xué)原理的，只能認(rèn)為是當(dāng)時對燒傷發(fā)病學(xué)缺乏認(rèn)識的情況下實施的一種不得已的方法。從學(xué)術(shù)的角度講，這項技術(shù)是單純的外科治療學(xué)技術(shù)，與皮膚燒傷治療學(xué)并無關(guān)聯(lián)性。它就像外科技術(shù)治療胃潰瘍所進(jìn)行的胃大部分切除手術(shù)一樣，將潰瘍部分連同沒有潰瘍的大部分胃臟組織一并切除，這不是針對原發(fā)病的治療方法，但在目前缺乏治本方法的情況下只能這樣做。鑒于外科技術(shù)沒有從實質(zhì)上治療燒傷發(fā)病，所以外科手術(shù)技術(shù)不是治療皮膚燒傷的根本技術(shù)。現(xiàn)在，燒傷皮膚原位再生技術(shù)已得到大量西方學(xué)者的認(rèn)可，“體細(xì)胞克隆組織器官技術(shù)”且已獲得美國專利，故認(rèn)為手術(shù)療法已成為治療燒傷的過時技術(shù)。

2燒傷皮膚原位再生技術(shù)的治療學(xué)焦點表現(xiàn)

燒傷皮膚原位再生技術(shù)是針對燒傷的一系列發(fā)病研究出的臨床醫(yī)療技術(shù)，它涉及燒傷的物理性、化學(xué)性、組織排斥性及生理再生復(fù)原等各個環(huán)節(jié)。主要的治療焦點為：①通過藥物將創(chuàng)面與外界隔離，對受損神經(jīng)末梢起到微觀保護(hù)及解除汗毛立毛肌痙攣，實現(xiàn)減輕和解除燒傷疼痛；②通過框架劑型藥物在創(chuàng)面上的溫化，吸收創(chuàng)面的殘余熱，阻止或解除繼續(xù)的物理性熱損傷作用，避免創(chuàng)面進(jìn)行性加深；③通過無損傷的液化方式，在殘存成活組織再生反應(yīng)之時，排除壞死層皮膚；④通過創(chuàng)造創(chuàng)面的生理性濕潤環(huán)境，在藥物微妙成分的調(diào)控作用下，保障殘存皮膚組織潛能再生細(xì)胞轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞，實現(xiàn)皮膚組織生理性再生復(fù)原；⑤以順應(yīng)組織學(xué)再生方式，實現(xiàn)皮膚再生；⑥通過藥物的有效成分和及時主動的引流等方式，控制創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量，使細(xì)菌的形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變異而失去致病力和毒性，達(dá)到預(yù)防和控制細(xì)菌感染的目的。實驗證明，濕潤燒傷膏能使細(xì)菌的形態(tài)結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)特性等方面發(fā)生變異，并明顯地影響到細(xì)菌的生長繁殖速度和侵襲能力；⑦通過綜合性藥效成分，對燒傷創(chuàng)面的生理性再生復(fù)原進(jìn)行調(diào)控，實現(xiàn)預(yù)防和減少瘢痕增生的目的。

應(yīng)當(dāng)指出，任何新生事物都要經(jīng)過發(fā)生—發(fā)展—成熟等過程，燒傷皮膚原位再生技術(shù)同樣需要經(jīng)過這個發(fā)展過程。根據(jù)目前的基礎(chǔ)與臨床研究結(jié)果，單純使用該項技術(shù)治療大面積深Ⅲ度燒傷尚無充足的成熟經(jīng)驗，因為深Ⅲ度燒傷的愈合過程十分復(fù)雜，它包括了對脂肪全層或肌肉、骨骼等組織的治療與修復(fù)，僅靠目前的再生醫(yī)學(xué)技術(shù)實現(xiàn)理想的生理性再生復(fù)原比較困難。大面積深Ⅲ度燒傷時，殘留的真皮及皮下組織中沒有過多的干細(xì)胞，需要從深層脂肪隔的間充質(zhì)細(xì)胞中轉(zhuǎn)化產(chǎn)生。間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化成能分化為三個胚層的多能干細(xì)胞后還得再經(jīng)過多次分裂、增殖，形成原位干細(xì)胞的胚胎式組合，最終形成皮膚器官。然而，干細(xì)胞的這種轉(zhuǎn)化過程需要一種更持久、更有效的物質(zhì)不斷地進(jìn)行催化，否則會在分裂和向創(chuàng)面表層移動過程中夭折。這個課題是我們在干細(xì)胞的轉(zhuǎn)化研究中發(fā)現(xiàn)的一個新問題，也是我們正在進(jìn)行的攻關(guān)課題，渴望有一個理想的結(jié)果。