第四節(jié) 系 統(tǒng) 治 療

燒傷的全身發(fā)病與局部發(fā)病關(guān)系密切，無論成人或兒童，當(dāng)燒傷面積或燒傷深度達(dá)到某種程度時，必然引起全身性病理生理性變化，這些變化中的任何一個都可對燒傷全身性發(fā)病產(chǎn)生程度不同的影響。因此在治療上必須采取系統(tǒng)綜合療法。燒傷皮膚原位再生技術(shù)的系統(tǒng)療法與燒傷外科的系統(tǒng)支持療法所涉及的內(nèi)容基本相同。但是由于創(chuàng)面處理方法上存在差異，燒傷皮膚原位再生技術(shù)的系統(tǒng)療法有著自己獨特的特點和要求：
一、液體復(fù)蘇的目的
燒傷后毛細(xì)血管壁通透性增加是其主要病理生理變化，其變化規(guī)律已被人們掌握，并認(rèn)識到設(shè)法阻止液體滲出不符合燒傷早期病理生理發(fā)展規(guī)律，故多年來一直采用“因勢利導(dǎo)”的方法，即滲多少補多少，多滲多補，少滲少補。然而，所補充的液體并非都長期保留在循環(huán)內(nèi)，大量輸入液體會隨著體液的滲出而滲出。綜合分析，液體復(fù)蘇有兩大目的：一是循環(huán)復(fù)蘇，二是細(xì)胞復(fù)蘇。
（一）循環(huán)復(fù)蘇
大面積燒傷早期，無論是燒傷區(qū)域還是未燒傷部位的體液滲出都是明顯的。其本質(zhì)是熱損傷的局部和遠(yuǎn)離燒傷部位的微血管通透性增強，致使體液從血管床內(nèi)滲出，并通過燒傷創(chuàng)面滲出體外，或以組織內(nèi)“隔出”形式形成明顯的組織水腫。由于體液的大量外滲，體內(nèi)的水與電解質(zhì)平衡會首先發(fā)生失調(diào)。根據(jù)滲透毛細(xì)血管膜交流原理，正常毛細(xì)血管膜把細(xì)胞外液分為血管內(nèi)液（血漿）和組織間液兩大部分，血管內(nèi)外兩大間隙之間并不是閉鎖的，而是靠血管內(nèi)蛋白質(zhì)所形成的膠體滲透壓與血液靜水壓的對抗力量，使像水、電解質(zhì)、葡萄糖、氨基酸、尿素等小分子物質(zhì)每分鐘約有3/4的容量在血漿與組織間液之間進行交換，每24小時滲出毛細(xì)血管膜以及返回毛細(xì)血管膜內(nèi)的體液總量高達(dá)100 000L。如此大量的交流，多數(shù)是依靠單純的彌散作用完成的。這種作用主要取決于靜水壓與膠體滲透壓的梯度，淋巴循環(huán)功能的體液流量只占其中的一小部分。因此在嚴(yán)重?zé)齻闆r下，由于毛細(xì)血管膜的功能受到廣泛性破壞，水、鹽等小分子物質(zhì)首先滲出于循環(huán)系統(tǒng)之外。此時，電解質(zhì)的分布將發(fā)生異常，其中鈉離子的異常是最主要的，臨床最易發(fā)生低鈉血癥。這除了鈉離子從創(chuàng)面丟失之外，還有兩個不易被人注意的因素：一個是由于抗利尿激素和醛固酮分泌增加，促使鈉同水等滲的潴留在組織間隙，并形成組織水腫；另一個是由于細(xì)胞能量代謝障礙，使較多的鈉離子進入細(xì)胞內(nèi)，鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出，形成細(xì)胞水腫。燒傷組織間質(zhì)水腫與細(xì)胞水腫的病理損害不僅限于病變局部，而最終的危害是它們共同導(dǎo)致的功能性細(xì)胞外液減少，造成低血容量休克。所以燒傷休克應(yīng)采用含鈉液體復(fù)蘇成了當(dāng)今人們最關(guān)注的問題之一。
毛細(xì)血管壁的通透性增加不僅能加速大量水與電解質(zhì)成分的外漏，某些大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)也可透過加大了的毛細(xì)血管裂隙滲出于組織間液中。蛋白質(zhì)與水分的滲出程度都與燒傷程度有關(guān)，根據(jù)病理性滲出的發(fā)生時間與燒傷程度分析，燒傷深度愈深、面積愈廣泛，其滲出也愈明顯。但是蛋白質(zhì)的滲出量卻遠(yuǎn)不及水分，這是因為像水這樣的小分子物質(zhì)本來就能自由透過毛細(xì)血管膜，而蛋白質(zhì)在廣泛的細(xì)胞外間隙含量很低，只有在毛細(xì)血管受到破壞時才開始大量逸出。由此可見，燒傷之后水與電解質(zhì)的丟失速度大于血漿蛋白質(zhì)的丟失。此外，燒傷直接損害了皮膚的正常保水功能，而傳統(tǒng)的暴露與烤燈治療又都有助于水分的大量喪失。這些因素又共同導(dǎo)致了病人的血液向著濃縮方向發(fā)展，并加速低血容量對循環(huán)系統(tǒng)的影響。所以燒傷休克復(fù)蘇的目的之一是循環(huán)復(fù)蘇，盡快補充有效循環(huán)血容量，以保持正常的循環(huán)功能。
（二）細(xì)胞復(fù)蘇
無論哪一種休克，都是因為處在微循環(huán)的低灌流狀態(tài)下，單位重量的組織血流與代謝率的比值降低，因而產(chǎn)生了血氧供不應(yīng)求的矛盾，并在分子水平上發(fā)生障礙：即人體的主要能源葡萄糖不能充分燃燒，有氧代謝變?yōu)闊o氧酵解，乳酸產(chǎn)量增加，細(xì)胞內(nèi)的氫離子濃度增高，使細(xì)胞內(nèi)液pH值降低，并消耗大量緩沖物質(zhì)。因為氫離子很容易透過細(xì)胞膜，會使占體重40%并已發(fā)生異常的細(xì)胞內(nèi)液很快反映到僅占體重20%的細(xì)胞外液環(huán)境中來，所以臨床補充堿性藥物就是細(xì)胞復(fù)蘇的一種方式。
休克時細(xì)胞缺氧的主要原因是氧耗量不足和氧轉(zhuǎn)送異常。Shoemaker認(rèn)為，耗氧量不足可由低血流量所致，或因代謝需要量增加所致，或是由于各類休克存在的血流分布不均所致。因為上述情況都存在有組織水腫和微血栓形成，加大了毛細(xì)血管與線粒體的距離，減少了單位組織內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)量，從而影響了氧的彌散功能。
燒傷休克導(dǎo)致細(xì)胞損傷的另一種方式是組織再灌注傷。因為組織缺血時ATP產(chǎn)生減少，ADP降解為次黃嘌呤增多。次黃嘌呤和黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶的作用下發(fā)生氧化反應(yīng)生成尿酸，同時也產(chǎn)生超氧陰離子自由基，自由基會對組織迅速產(chǎn)生損傷作用。鑒于上述情況，應(yīng)把避免或減輕這種組織損傷列為細(xì)胞復(fù)蘇的指標(biāo)。有人曾用不同的壓力對缺血細(xì)胞進行了比較觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，160kPa（120mmHg）高壓灌注時細(xì)胞損傷最嚴(yán)重，低壓80kPa (60mmHg)并逐漸升至中壓120kPa（90mmHg）比直接用中壓灌注損傷為輕。因此，處理休克時，尤其對晚期復(fù)蘇患者，在積極補充血容量的同時，還應(yīng)加強細(xì)胞保護措施。再灌注傷的根源不在于延遲補液的速度，其主要原因是組織缺血缺氧時已為氧自由基的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)，否則容易導(dǎo)致人們犯不敢大膽補液的錯誤。
二、液體復(fù)蘇方法
（一）經(jīng)口補液
成人燒傷面積在20%TBSA以下，小兒燒傷面積在10%TBSA以下可口服富含電解質(zhì)的液體。口服這種液體可以補充丟失的液體，常用的口服富含電解質(zhì)液體建議配方為：氯化鈉03g，碳酸氫鈉015～02g，糖精004g，加水至100mL。
口服時應(yīng)注意以下事項：①宜小量頻服，成人每次飲入量不宜超過200mL，過多過急可誘發(fā)腹脹、嘔吐，甚至發(fā)生急性胃擴張；②嘔吐頻繁或已并發(fā)胃潴留時，應(yīng)行胃腸負(fù)壓吸引，停止口服液體，立即行靜脈補液治療；③雖然燒傷面積較小，但有特殊情況，如已發(fā)生休克或患兒不合作時，應(yīng)靜脈補液；④切勿飲用非電解液體，注意液體的溫度，不宜過涼或過熱；⑤成人24小時口服量最多應(yīng)控制在4 000mL，并予記錄，以供臨床治療參考。
（二）靜脈補液
自從20世紀(jì)50年代燒傷補液公式問世以來，多數(shù)單位采用公式計算方法進行靜脈補液治療。最早采用的補液公式是伊文思公式，此后又產(chǎn)生了布魯克公式及修正的布魯克公式。我國也有較多補液公式，但幾乎都屬于膠晶型公式。計算原理是以每千克體重每1%燒傷面積應(yīng)輸膠體和晶體的毫升數(shù)，另外再加每日需水量。燒傷皮膚原位再生技術(shù)休克期補液公式與上述諸公式既有相同之處，也有不同之點。其公式為：
休克期每天需要量（mL）=生理需要量（mL）燒傷面積（%）×1（mL）×體重(kg)每小時/千克體重尿量（mL/h•kg）
公式分子中的生理需要量及液體種類與國內(nèi)通用公式相同，其成分為5%葡萄糖溶液，成人需要量按2 000mL計算，小兒以年齡或千克體重為計算依據(jù)。公式分子后半部分的計算量為電解質(zhì)與膠體液的總和，計算依據(jù)仍是燒傷面積與千克體重，補液系數(shù)為1，即每1%燒傷面積、每千克體重1mL。分母部分是調(diào)整計算量的變量值，初始計算宜用1，因為正常人尿量每小時、每千克體重為1mL。所以病人入院時的初始計算量實際上為分子部分的計算量。如一體重60千克重的成人，燒傷面積為80%，休克期第一個24小時應(yīng)補液體（mL）為2000+80×1×60=6800mL（可不必再除以1）。
尿量可作為治療過程中的調(diào)整參數(shù)，當(dāng)計算第二個24小時液體入量時，第一個24小時每千克體重每小時的平均尿量應(yīng)作為干預(yù)第二個24小時入量的數(shù)。如果該病人第一個24小時的平均尿量為每小時每千克體重09mL，說明少于要求尿量（每小時每千克體重1mL），而液體入量可能相對不足，第二個24小時應(yīng)相應(yīng)增加補液量。計算方法：680009=7556（mL），以此類推。
在休克治療過程中，要始終注意用每小時每千克體重尿量去平衡補液量，不必等到第一個24小時結(jié)束后再作調(diào)整。關(guān)于電解質(zhì)成分要據(jù)病情選擇，一般以氯化鈉溶液為主。為了及時糾正酸中毒，保持酸堿平衡，同時要注意補充堿性液體，如等滲碳酸氫鈉或等滲乳酸鈉或輸平衡鹽溶液。膠體部分包括血漿、白蛋白、全血或血漿代用品，究竟選用何種成分及其用量應(yīng)視傷情或個體情況而定，在一般情況下應(yīng)遵循1/2為血漿，1/2為其代用品的原則。電解質(zhì)液體與膠體比例宜為1∶1。但不做硬性規(guī)定，如果燒傷深度主要為II度燒傷，可減少膠體液用量，多輸電解質(zhì)液體;如果燒傷深度以Ⅲ度為主，應(yīng)增加膠體量。
綜合以上分析，該公式與現(xiàn)有的諸多公式相比，雖然沒有脫離以患者燒傷面積和千克體重為依據(jù)，但是燒傷皮膚原位再生技術(shù)補液公式的補液系數(shù)不是國內(nèi)通用公式中的15和伊文氏公式中的2，更不是單純晶體公式中的4，而是1。照此公式計算，第一個24小時的計算量確實減少了許多，但是在第二個24小時的補液量不執(zhí)行其他公式所規(guī)定的要輸?shù)谝粋€24小時實際入量的一半，而仍按公式計算，并且始終用尿量進行調(diào)整，這也是該公式的關(guān)鍵部分。假如第一個24小時的計算補液量能使病人獲得滿意的尿量，第二個24小時應(yīng)繼續(xù)按公式計算量補充。假如輸入水量偏多，平均每小時每千克體重已達(dá)15mL。仍以上例說明，第二個24小時應(yīng)補充4533mL（6800/15），而不再是6800mL。在輸液速度方面該公式強調(diào)，原則上等速輸入，或在傷后第一個12小時內(nèi)輸計算量的2/3。
根據(jù)這個公式，第一個24小時的計算量確實減少了許多，對于這個問題的理解是MEBO具有其特殊的藥理作用（即良好地“保水”作用）及在抗休克治療的同時，積極扶持心、腎功能，可有效地增加心輸出量，減少液體輸入量。再一個值得注意的問題是傷后第一個24小時的前12小時輸計算量的1/2或3/5，但在實際執(zhí)行中，傷后第一個12小時內(nèi)每小時的實際輸入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于后12小時的每小時平均值，因為大多數(shù)傷員入院時間不是在傷后即刻，而是在傷后2～4小時。假如病人是在傷后2小時入院，則計算量的一半應(yīng)在入院后10小時內(nèi)輸完。仍以上例說明，入院后的10小時內(nèi)每小時的實際入量應(yīng)是340mL，而不是283mL。然而，這個問題常被那些非燒傷專科醫(yī)師或初次接觸燒傷病人的醫(yī)務(wù)人員所忽視。
公式中另一個值得注意的問題是病人體重實際值。由于多數(shù)醫(yī)院缺乏對傷員當(dāng)時體重的實際稱量，常以傷前某次測定值或估計值作為公式計算依據(jù)，其計算結(jié)果往往會偏離病人的真實情況。故建議病人的體重宜用實測值。此外，該公式也存在其他公式所存在的某些缺陷，即公式計算量未必適用于所有燒傷病人，因此在實施過程中還應(yīng)掌握因人而異的原則，不可拘泥于公式。
三、復(fù)蘇液體的選擇
復(fù)蘇液體大致可分為兩大類，即晶體與膠體。前者包括葡萄糖和電解質(zhì)液，后者包括全血、血漿及血漿代用品。因為在燒傷治療中人們總是習(xí)慣地把葡萄糖作為每日需水量，為了與輸液公式相適應(yīng)，本文仍將葡萄糖單列敘述。
1葡萄糖液
臨床常用其5%溶液。它可以進入細(xì)胞內(nèi)，所維持的滲透作用隨著氧化反應(yīng)而消失，所形成的水分將分布于全身體液中。以成年男性為例，全身總水量約占體重的60%，細(xì)胞內(nèi)液占體重40%，而血漿僅占5%，故隨著葡萄糖輸入的水分僅1/12留在血漿中，大部分進入細(xì)胞內(nèi)。假如一次輸入5%葡萄糖2000mL，留在血漿中的不足170mL，因為2/3的量進入細(xì)胞內(nèi)，其余部分充實在組織間液中。由此可見，過多輸入葡萄糖溶液有導(dǎo)致細(xì)胞水腫的危險，所以多數(shù)輸液公式規(guī)定成人每日的糖水量為2000mL。但對傷前有明顯脫水的患者（如高溫作業(yè)者）可增至3000mL，但不宜再增。此外，過多的糖水輸入會給電解質(zhì)液與膠體液的選擇造成困難，況且電解質(zhì)液體中本來就含有相當(dāng)容量的水分。

2電解質(zhì)液
此類液體種類較多。盡管人們在液體所含電解質(zhì)的成分方面作了許多調(diào)整，但至今尚沒有一種理想的復(fù)合液體完全適合于各種病人治療需要。常用的電解質(zhì)液體，包括生理鹽水、林格氏液、復(fù)方乳酸鈉林格氏液（平衡鹽液）、高滲氯化鈉液以及各類酸性和堿性溶液。生理鹽水是臨床應(yīng)用最廣的電解質(zhì)液體，但并不符合生理要求。它所含鈉和氯各154mmol/L，而血漿的鈉和氯離子分別為142mmol/L和103mmol/L，鈉離子雖然接近于血漿含量，但氯離子卻高出血漿含量近1/3，過多輸入會造成高氯血癥，這也是近年來不提倡大量應(yīng)用生理鹽水的主要理由。氯化鈉在體液中由于不能完全離解，154mmol濃度的氯化鈉只能提供286mmol/（kg•H2O）滲透濃度，而不是308 mmol/（kg•H2O）。按照理論推算，血漿滲透應(yīng)為329 mmol/（kg• H2O），但實際測定結(jié)果約為291 mmol/（kg•H2O）。所以生理鹽水的滲透濃度只能說與血漿相近，而不是相等。林格氏液與生理鹽水相比鈉、氯比例基本相同，只是增加了鈣和鉀，故發(fā)生高氯傾向仍未克服。
平衡鹽溶液是針對各類休克，在低灌流狀態(tài)未解除或解除初期，伴有急性代謝性酸中毒而倡導(dǎo)的一種既有擴容又能糾酸的復(fù)合鹽溶液。它的電解質(zhì)成分與血漿接近，并且含有一定量的乳酸鹽。燒傷休克期酸中毒的根源是酸性代謝產(chǎn)物增多，而本質(zhì)又是乳酸中毒。為了調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)，促進細(xì)胞和內(nèi)臟功能盡快恢復(fù)正常，在補充血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用堿性藥物是必要的。但采用什么堿性液體最為理想，卻有不同看法。乳酸之所以稱為酸，是因為能釋放氫離子（H+），在生化測定上是測定其乳酸根濃度。用乳酸鈉抗酸尚需肝臟將乳酸根氧化為碳酸氫根（HCO3），故補充碳酸氫根的作用緩慢。休克時肝臟功能低下，也可能造成藥源性高乳酸根血癥，所以 不少人認(rèn)為用碳酸氫鈉較好。但從抗酸角度分析，用乳酸鈉有益無害，只不過是與碳酸氫鹽相比其抗酸作用較為緩慢而已。
因為電解質(zhì)液體中的鈉離子可自由透過毛細(xì)血管壁，而不易進入細(xì)胞內(nèi)，所以靜脈輸入后會很快分布于整個細(xì)胞外間隙中。作為臨床估計，可認(rèn)為細(xì)胞外液占體重的20%，而細(xì)胞間液約為細(xì)胞外液的3/4，所以含鈉電解質(zhì)液輸入后有3/4滲出血管外，僅有1/4量留在血管內(nèi)。故實際輸入量常需達(dá)到丟失血容量的3～4倍方能補足。然而，隨著體液在燒傷創(chuàng)面的大量丟失和組織間隙潴留，對這種液體的擴容能力可能高估。因為單純使用等滲電解質(zhì)液體擴容，其實際輸入量往往偏多。無疑，輸入越多，滲出也越多，組織水腫也越明顯。因為燒傷滲出的基本特點是多輸多滲，少輸少滲，不輸也滲。若病人接受體液復(fù)蘇時間偏晚，傷情又重，休克期的輸液總量并不減少。在此要特別注意細(xì)胞復(fù)蘇問題，在快速補液的同時加用自由基清除劑，對預(yù)防再灌注對細(xì)胞的損傷有重要意義。
高滲鹽液（HLS）有多種劑型，如HLS300、HLS250、HLS200、HLS150等，滲透濃度分別為600、500、400、300mmol/（kg•H2O）。由于國內(nèi)使用尚不普遍，建議對特大面積燒傷病人或無連續(xù)監(jiān)測血鈉和血漿晶體滲透壓條件的單位，慎重選用。
3膠體溶液
該類溶液具有良好地擴容作用，尤以白蛋白作用更為明顯。血漿蛋白質(zhì)屬于高分子化合物，在血漿中的濃度雖然僅為60～70g/L，與電解質(zhì)相比所起的滲透作用也相當(dāng)?shù)男?，但生理意義重大。血漿中不同蛋白質(zhì)所起的滲透作用也不相同，起主要作用的是白蛋白。據(jù)有關(guān)資料報道，1g白蛋白能結(jié)合水14mL或174mL，平均相對分子質(zhì)量為70kU(kd)的右旋糖酐1克能結(jié)合水20mL或27mL，平均相對分子質(zhì)量40kU萬的右旋糖酐結(jié)合水29mL或40mL。由此看出，膠體溶液的相對分子質(zhì)量小，結(jié)合水的能力強，血漿擴容作用也強；但經(jīng)腎排出時間快，在血管內(nèi)滯留時間短，維持血容量的有效時間也短。與此相反，大分子物質(zhì)不可能快速產(chǎn)生血漿擴容作用，但在血管內(nèi)滯留時間長，維持有效循環(huán)血容量的效果較好。因此，在使用膠體抗休克時，它們的吸水作用及擴容效果應(yīng)列為臨床選擇的一項重要依據(jù)。
然而，嚴(yán)重?zé)齻螅捎诿?xì)血管壁通透性的增加，膠體物質(zhì)同樣也可透過通透性已增加的毛細(xì)血管壁到達(dá)組織間液中，形成一定的組織膠體滲透壓，并與血管內(nèi)的膠體滲透壓相拮抗。血管內(nèi)的膠體滲透壓正常約為3333kPa（25mmHg），其中80%由白蛋白提供。若血漿白蛋白由正常的50g/L降為25g/L，血漿膠體滲透壓可降低2/3，從而加重組織水腫。從維持有效膠體滲透壓的意義上講，及時輸入血漿或白蛋白是有重要意義的。盡管輸入的蛋白質(zhì)成分仍然可以通過通透性增加的毛細(xì)血管壁進入組織間隙中，但與電解質(zhì)液和水分相比，它的滲出速率都比較低，而留在血管內(nèi)的仍占較大比例，對減輕組織水腫和改善血流動力學(xué)狀態(tài)等都有好處。所以，近年來主張大面積燒傷早期即給血漿或白蛋白，而不是在傷后24小時之后才開始輸入。但是，任何膠體物質(zhì)之所以能擴容都是犧牲了一部分組織間液產(chǎn)生代償作用而實現(xiàn)的，所以在輸入這類物質(zhì)的同時要注意補充足量的電解質(zhì)、水分，以保障組織間液乃至細(xì)胞內(nèi)液近于正常的充盈程度。
近年來，對右旋糖酐和羥乙基淀粉的應(yīng)用日益受到重視。一般認(rèn)為，除非血漿白蛋白不低于其臨界水平時可用血漿代用品。右旋糖酐作為擴容液體常用其70kU（kd）萬相對分子質(zhì)量者。因為它在血管內(nèi)保存時間長，排泄慢，雖然擴容作用不太大，但不至于過多消耗組織間液。與40kU分子的右旋糖酐比較，在相同用量時，由于后者所含的顆粒數(shù)較中分子右旋糖酐多，故所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)也大，排泄快，利尿作用強，也促使組織間液減少。低分子膠體溶液能夠防止腎功能不全，同時還有防治燒傷后的微血栓形成作用，適量選用是必要的。上述血漿代用品雖具有良好地擴容、降低全血黏度和無明顯毒性等優(yōu)點，但因經(jīng)腎排泄，會增加尿液黏性，故在病人無尿時不宜選用，以免誘發(fā)腎功衰竭。
右旋糖酐的半存期通常是針對腎功能正常而言，而在無尿情況下右旋糖酐的半存期不止幾小時或十幾小時。這是因為休克期后，由于毛細(xì)血管壁通透性的恢復(fù)，使已滲到組織間液中的右旋糖酐顆粒不易再返回血流，并有長期被組織間隙“扣留”的危險。若令其自行完全分解為葡萄糖分子大概需要3周以上。因此，休克期過多輸入右旋糖酐有加重組織水腫和延長回收期之憂。
對于是否輸全血或何時輸入恰到好處的爭論比其他膠體更為激烈。休克期不主張輸全血的主要理由大概有幾點：①紅細(xì)胞壓積已大于輸全血的最高界值（30%～35%）；②血液濃縮和黏度增加，再輸全血有加重之慮；③燒傷休克是以血漿樣液體丟失為主的“白色失血”，所以，輸入這種不含紅細(xì)胞的“血液”無可非議。眾所周知，燒傷早期的紅細(xì)胞破壞相當(dāng)嚴(yán)重，并與燒傷深度明顯相關(guān)。大面積燒傷病人循環(huán)紅細(xì)胞的容量可減少30%～60%。然而，由于血漿樣液體的丟失速度大于紅細(xì)胞的破壞速率，所以紅細(xì)胞壓積不是減低，而是明顯上升。可想而知，盡管細(xì)胞壓積大于正常，但不能說其帶氧能力不發(fā)生變化。就總體而言，受損傷的紅細(xì)胞數(shù)目越多，帶氧能力下降越明顯。因此，把燒傷休克時紅細(xì)胞壓積的變化值作為是否輸全血的理由并不充分。研究證實，在輸入晶體液的同時適量輸入全血并不增加全血黏度。相反，輸新鮮全血對于保持膠體滲透壓，改善動脈氧分壓，保護心臟功能以及糾正貧血和提高免疫功能等方面都有好處。休克復(fù)蘇不能僅顧休克一癥，而應(yīng)環(huán)顧全局。用休克復(fù)蘇現(xiàn)代概念理解，休克復(fù)蘇不僅只是要求病人度過休克，而是立足于受傷機體最快恢復(fù)生理狀態(tài)，減少各種并發(fā)癥。
四、內(nèi)臟功能保護
燒傷皮膚原位再生技術(shù)的學(xué)術(shù)要點之一是在嚴(yán)重?zé)齻缙?，除進行液體復(fù)蘇之外，還應(yīng)同時進行心、腎等臟器功能的保護，不應(yīng)等到這些臟器的某些癥狀或體征出現(xiàn)之時再做被動處理。
保護心臟功能的具體做法是：凡燒傷面積超過50%（Ⅲ度超過10%）的病人，入院后或在傷后常規(guī)給予02mg去乙酰毛花甙+25%～50%葡萄糖液50mL，靜脈注射，每日1次。經(jīng)常規(guī)治療后，根據(jù)心率增快次數(shù)與四肢末梢循環(huán)變化情況確定去乙酰毛花甙的用量與次數(shù)。48小時后，若心臟功能無異常發(fā)現(xiàn)可停用去乙酰毛花甙；如有異常情況仍應(yīng)常規(guī)使用，直至心臟功能恢復(fù)。如燒傷治療全過程中出現(xiàn)心衰癥狀，可臨時一次性靜脈給予去乙酰毛花甙02～04mg。去乙酰毛花甙是由毛花洋地黃中提出的一種具有快速強心作用的結(jié)晶性甙，主要作用方式是加強心肌收縮力、減慢心率、抑制心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，使心搏出量、心排出量增加，改善肺循環(huán)及體循環(huán)。大量研究已經(jīng)證實，嚴(yán)重?zé)齻菘似谛呐懦隽?、心指?shù)、平均股動脈壓以及血漿總量均呈進行性下降改變，而周圍血管總阻力卻明顯上升。在傷后1小時，心排出量可降為傷前的一半；其他指標(biāo)也多在傷后早期出現(xiàn)明顯下降，常低為正常值的一半以上；而周圍血管總阻力始終呈上升趨勢。由此說明，導(dǎo)致嚴(yán)重?zé)齻菘说母驹蛭幢貎H是循環(huán)容量下降、心排出量減少和周圍血管總阻力增加等方面。因為燒傷后即刻出現(xiàn)的心排出量下降發(fā)生在血容量下降之前，顯然還有其他因素參與。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，心肌抑制因子可直接降低心肌收縮能力，加之低灌流使心肌本身發(fā)生損氧性損傷，從而導(dǎo)致心排出量下降。綜合以上分析，在積極補液糾正血容量減少的同時，采用去乙酰毛花甙等措施加強和保護心臟功能是十分重要的。如周圍血管收縮強烈，可用山莨菪堿20～40mg靜脈慢推，每6～8小時一次。如果有心衰或肺水腫表現(xiàn)，在補足血容量情況下，應(yīng)加用苯胺唑林，以阻斷α受體興奮性，減輕心臟負(fù)荷。一般采用01%苯胺唑林稀釋液，靜脈慢點。
腎臟是嚴(yán)重?zé)齻笞钜资苡绊懙钠鞴佟Ｔ缙诘闹饕±砩碜兓悄I臟血流量減少、腎小球有效濾過率下降，從而導(dǎo)致少尿或無尿。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)燒傷使心排出量降低50%，即由正常人的54L/min降為27L/min時，腎血流量可因腎血管的強烈收縮而下降90%，即從正常的每分鐘1500mL降為150mL。根據(jù)組織灌流公式C=P×r4(C=組織灌流量，P=血壓，r=血管口徑)，腎臟組織灌流量與血壓和血管口徑的四次方成正比關(guān)系。若從治療意義上分析，解除血管痙攣,恢復(fù)腎血管的正?？趶綉?yīng)列為主要治療手段，因為血管口徑輕度增加的四次方足以彌補血壓輕度下降時對組織灌流所產(chǎn)生的影響。特重度燒傷系統(tǒng)性治療的技術(shù)要點中強調(diào)，傷后或入院后，即以1%普魯卡因100mL加25%葡萄糖注射液100～200mL，苯甲酸鈉咖啡因05g，維生素C 1g，每日一次，靜脈滴入。上述藥物綜合在一起統(tǒng)稱為利尿合劑。配方中的普魯卡因能解除血管平滑肌痙攣，恢復(fù)小動脈口徑，從而增加腎血流量。苯甲酸鈉咖啡因?qū)儆谥袠信d奮劑，可以消除血管內(nèi)溶血時紅細(xì)胞所產(chǎn)生的血管收縮物質(zhì)對腎臟的損傷。燒傷皮膚的血管內(nèi)溶血是相當(dāng)普遍的，而且是明顯的，相形之下，采用該藥治療恰到好處。25%葡萄糖溶液既是利尿合劑溶劑部分，也可因其高滲狀態(tài)而產(chǎn)生利尿作用。
就利尿合劑的主要成分而言，它的利尿機制與其他利尿劑不同。譬如呋塞米，主要抑制腎小管髓袢升支的髓質(zhì)部及皮質(zhì)部Na+和CI-的再吸收，促進Na+、Cl-、K+的排出和影響腎髓質(zhì)高滲狀態(tài)的形成，從而干擾尿的濃縮過程。呋塞米的利尿作用既迅速又強大，多用于其他利尿劑治療無效的病例，但不宜常規(guī)使用。甘露醇也是燒傷臨床常用的利尿藥物，因其高滲作用能迅速將細(xì)胞內(nèi)水分移至細(xì)胞外液中，然后進入血漿，使血容量增加。甘露醇很容易被腎小球濾過，幾乎完全不被腎小管吸收，使用后會從體內(nèi)排出大量水分。由此可見，甘露醇屬于脫水劑，常被用來消除大面積燒傷所產(chǎn)生的組織水腫。
總之，呋塞米為強利尿劑，依靠抑制腎小管對鈉的再吸收而產(chǎn)生利尿作用；甘露醇為溶質(zhì)性利尿劑，但在血容量過低時難以發(fā)揮利尿作用。它們在燒傷早期的治療適應(yīng)證有：大面積燒傷伴血紅蛋白尿者或嚴(yán)重電燒傷伴肌紅蛋白分解較多者；某些損害肝、腎功能的化學(xué)物質(zhì)燒傷；經(jīng)適當(dāng)補液治療后尿量仍偏少，且有發(fā)生急性腎功能不全趨勢者。因為它們沒有解除血管痙攣的作用，所以因腎血管痙攣導(dǎo)致的少尿或無尿用其治療常難以奏效，宜用利尿合劑治療。使用利尿合劑的時間宜早，每日可用1～2次，不必等血容量補足后應(yīng)用。因為它不會產(chǎn)生明顯降壓作用，該類藥物的作用是解除小血管痙攣，使攣縮的血管口徑恢復(fù)正常或接近正常。因此，不應(yīng)把利尿合劑視為擴血管劑。利尿合劑在解除腎血管痙攣、產(chǎn)生利尿作用的同時，也解除了包括皮膚在內(nèi)的其他部位的血管痙攣，降低了周圍血管總阻力，有利于休克病程的恢復(fù)。
保護消化系統(tǒng)功能，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的具體做法是：早期進食，經(jīng)胃腸補充營養(yǎng)，可使用胃黏膜保護劑、抑酸劑等。
保持體液平衡的原則是：燒傷總面積超過50％TBSA的病人應(yīng)按照2倍的生理需要量作為每天的基本輸液量，并根據(jù)尿量和體征的變化來調(diào)整入量，增減幅度一般不超過總量的10%。
影響燒傷病人體溫的因素很多，因此要判斷體溫變化的原因并給予相應(yīng)的治療措施，以保證機體的代謝正常。
多器官保護性治療的原則：在進入創(chuàng)面液化期后，機體的各個器官均處在功能恢復(fù)階段，在此期間要避免對機體各器官再次進行傷害性打擊，建立正常的修復(fù)機能和環(huán)境：①停用所有對心、腎、肝、消化系統(tǒng)損害或不利的藥物；②停用或禁止使用不利于蛋白合成的藥物；③保證熱量的供給，減少分解代謝；④增加保護各器官的藥物和營養(yǎng)劑。
五、抗感染治療
（一）治療原則
1常規(guī)治療原則
燒傷總面積<30%TBSA，一般不進行系統(tǒng)的抗感染治療；總面積超過30%TBSA者(兒童>10%)，均需進行常規(guī)抗感染治療。
2對癥治療原則
指繼發(fā)性感染和常規(guī)治療后的預(yù)防和抗感染治療，首先要明確感染灶的部位，并具備一定指征：即體溫高于395℃或低于36℃，心率>140次/分，血液中性粒細(xì)胞發(fā)現(xiàn)中毒顆粒。三個條件必須同時具備者予以對癥治療。
（二） 治療方案
1常規(guī)方案
傷后立即給予一種或多種廣譜高效低毒抗生素藥物治療，大面積深 Ⅱ度燒傷應(yīng)用至第5天，大面積Ⅲ度燒傷應(yīng)用至第7天或第10天，之后立即停用抗生素藥物。聯(lián)合用藥程式為β內(nèi)酰胺類加氨基糖甙類，原則上根據(jù)病情選擇。
2對癥抗感染方案
一次性應(yīng)用抗生素作用強且廣譜、對腎臟無副作用的抗生素藥物，如中性粒細(xì)胞中毒性顆粒消失則停用，明顯減少則追加一次后停用，如不消失應(yīng)查找感染灶，并給予相應(yīng)治療措施（詳見抗生素藥物應(yīng)用章節(jié)）。
六、營養(yǎng)支持療法
也稱細(xì)胞代謝支持療法，因為營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的唯一目的是維持細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和代謝功能，潛能再生細(xì)胞的分裂速度越快,需要能量也越大。事實上，正常體內(nèi)本來就具有適合于潛能再生細(xì)胞生長的物質(zhì)，但在創(chuàng)面以胚胎發(fā)育形式再生時,這些營養(yǎng)成分顯得十分不足,故需要內(nèi)源和外源性提供。燒傷皮膚原位再生醫(yī)學(xué)與療法營養(yǎng)供給形式與傳統(tǒng)療法不完全相同,相同之處是可通過胃腸道和靜脈供給,以保證機體有充足的能量、蛋白質(zhì)、微量元素。大面積燒傷病人的能量消耗巨大,假如滿足不了細(xì)胞代謝的需求,勢必要動用自身的肌蛋白。然而肌蛋白分解容易，合成困難,有人把自身肌蛋白的分解比作是“猶如燃料不夠燃燒家具一樣的浪費”,故營養(yǎng)支持療法的主要目的應(yīng)是阻止自身肌蛋白的分解,不要讓它以熱能形式白白丟掉。不同之處是再生醫(yī)學(xué)的外用藥物MEBO 是仿生營養(yǎng)制劑，它的pH值和滲透壓等指標(biāo)與人體內(nèi)環(huán)境條件極其相似，同時還具備較完善的創(chuàng)面再生所必需的營養(yǎng)物質(zhì),可直接被潛能再生細(xì)胞攝取。
營養(yǎng)支持療法的基本原則與創(chuàng)傷外科相一致，但總能量和蛋白質(zhì)供給量明顯要大于一般的創(chuàng)傷病人，支持治療時間也長?；驹瓌t為：①傷后第4天至第8天，著重供給能量；②第8天后至液化期結(jié)束，能量和蛋白質(zhì)均衡供給；③創(chuàng)面修復(fù)期，以蛋白質(zhì)供給為主。供給途徑盡量以胃腸道為主。每天供應(yīng)熱能需要量可根據(jù)已知的公式計算：每天需熱量(kJ)＝［24×千克體重＋40×燒傷面積（%）］×68。假如病人不能口服或腸道功能較差，應(yīng)但靜脈補充（詳見營養(yǎng)支持療法章節(jié)）。