第四節(jié) 系 統(tǒng) 治 療

燒傷的全身發(fā)病與局部發(fā)病關(guān)系密切，無(wú)論成人或兒童，當(dāng)燒傷面積或燒傷深度達(dá)到某種程度時(shí)，必然引起全身性病理生理性變化，這些變化中的任何一個(gè)都可對(duì)燒傷全身性發(fā)病產(chǎn)生程度不同的影響。因此在治療上必須采取系統(tǒng)綜合療法。燒傷皮膚原位再生技術(shù)的系統(tǒng)療法與燒傷外科的系統(tǒng)支持療法所涉及的內(nèi)容基本相同。但是由于創(chuàng)面處理方法上存在差異，燒傷皮膚原位再生技術(shù)的系統(tǒng)療法有著自己獨(dú)特的特點(diǎn)和要求：
一、液體復(fù)蘇的目的
燒傷后毛細(xì)血管壁通透性增加是其主要病理生理變化，其變化規(guī)律已被人們掌握，并認(rèn)識(shí)到設(shè)法阻止液體滲出不符合燒傷早期病理生理發(fā)展規(guī)律，故多年來(lái)一直采用“因勢(shì)利導(dǎo)”的方法，即滲多少補(bǔ)多少，多滲多補(bǔ)，少滲少補(bǔ)。然而，所補(bǔ)充的液體并非都長(zhǎng)期保留在循環(huán)內(nèi)，大量輸入液體會(huì)隨著體液的滲出而滲出。綜合分析，液體復(fù)蘇有兩大目的：一是循環(huán)復(fù)蘇，二是細(xì)胞復(fù)蘇。
（一）循環(huán)復(fù)蘇
大面積燒傷早期，無(wú)論是燒傷區(qū)域還是未燒傷部位的體液滲出都是明顯的。其本質(zhì)是熱損傷的局部和遠(yuǎn)離燒傷部位的微血管通透性增強(qiáng)，致使體液從血管床內(nèi)滲出，并通過(guò)燒傷創(chuàng)面滲出體外，或以組織內(nèi)“隔出”形式形成明顯的組織水腫。由于體液的大量外滲，體內(nèi)的水與電解質(zhì)平衡會(huì)首先發(fā)生失調(diào)。根據(jù)滲透毛細(xì)血管膜交流原理，正常毛細(xì)血管膜把細(xì)胞外液分為血管內(nèi)液（血漿）和組織間液兩大部分，血管內(nèi)外兩大間隙之間并不是閉鎖的，而是靠血管內(nèi)蛋白質(zhì)所形成的膠體滲透壓與血液靜水壓的對(duì)抗力量，使像水、電解質(zhì)、葡萄糖、氨基酸、尿素等小分子物質(zhì)每分鐘約有3/4的容量在血漿與組織間液之間進(jìn)行交換，每24小時(shí)滲出毛細(xì)血管膜以及返回毛細(xì)血管膜內(nèi)的體液總量高達(dá)100 000L。如此大量的交流，多數(shù)是依靠單純的彌散作用完成的。這種作用主要取決于靜水壓與膠體滲透壓的梯度，淋巴循環(huán)功能的體液流量只占其中的一小部分。因此在嚴(yán)重?zé)齻闆r下，由于毛細(xì)血管膜的功能受到廣泛性破壞，水、鹽等小分子物質(zhì)首先滲出于循環(huán)系統(tǒng)之外。此時(shí)，電解質(zhì)的分布將發(fā)生異常，其中鈉離子的異常是最主要的，臨床最易發(fā)生低鈉血癥。這除了鈉離子從創(chuàng)面丟失之外，還有兩個(gè)不易被人注意的因素：一個(gè)是由于抗利尿激素和醛固酮分泌增加，促使鈉同水等滲的潴留在組織間隙，并形成組織水腫；另一個(gè)是由于細(xì)胞能量代謝障礙，使較多的鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出，形成細(xì)胞水腫。燒傷組織間質(zhì)水腫與細(xì)胞水腫的病理?yè)p害不僅限于病變局部，而最終的危害是它們共同導(dǎo)致的功能性細(xì)胞外液減少，造成低血容量休克。所以燒傷休克應(yīng)采用含鈉液體復(fù)蘇成了當(dāng)今人們最關(guān)注的問(wèn)題之一。
毛細(xì)血管壁的通透性增加不僅能加速大量水與電解質(zhì)成分的外漏，某些大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)也可透過(guò)加大了的毛細(xì)血管裂隙滲出于組織間液中。蛋白質(zhì)與水分的滲出程度都與燒傷程度有關(guān)，根據(jù)病理性滲出的發(fā)生時(shí)間與燒傷程度分析，燒傷深度愈深、面積愈廣泛，其滲出也愈明顯。但是蛋白質(zhì)的滲出量卻遠(yuǎn)不及水分，這是因?yàn)橄袼@樣的小分子物質(zhì)本來(lái)就能自由透過(guò)毛細(xì)血管膜，而蛋白質(zhì)在廣泛的細(xì)胞外間隙含量很低，只有在毛細(xì)血管受到破壞時(shí)才開始大量逸出。由此可見，燒傷之后水與電解質(zhì)的丟失速度大于血漿蛋白質(zhì)的丟失。此外，燒傷直接損害了皮膚的正常保水功能，而傳統(tǒng)的暴露與烤燈治療又都有助于水分的大量喪失。這些因素又共同導(dǎo)致了病人的血液向著濃縮方向發(fā)展，并加速低血容量對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響。所以燒傷休克復(fù)蘇的目的之一是循環(huán)復(fù)蘇，盡快補(bǔ)充有效循環(huán)血容量，以保持正常的循環(huán)功能。
（二）細(xì)胞復(fù)蘇
無(wú)論哪一種休克，都是因?yàn)樘幵谖⒀h(huán)的低灌流狀態(tài)下，單位重量的組織血流與代謝率的比值降低，因而產(chǎn)生了血氧供不應(yīng)求的矛盾，并在分子水平上發(fā)生障礙：即人體的主要能源葡萄糖不能充分燃燒，有氧代謝變?yōu)闊o(wú)氧酵解，乳酸產(chǎn)量增加，細(xì)胞內(nèi)的氫離子濃度增高，使細(xì)胞內(nèi)液pH值降低，并消耗大量緩沖物質(zhì)。因?yàn)闅潆x子很容易透過(guò)細(xì)胞膜，會(huì)使占體重40%并已發(fā)生異常的細(xì)胞內(nèi)液很快反映到僅占體重20%的細(xì)胞外液環(huán)境中來(lái)，所以臨床補(bǔ)充堿性藥物就是細(xì)胞復(fù)蘇的一種方式。
休克時(shí)細(xì)胞缺氧的主要原因是氧耗量不足和氧轉(zhuǎn)送異常。Shoemaker認(rèn)為，耗氧量不足可由低血流量所致，或因代謝需要量增加所致，或是由于各類休克存在的血流分布不均所致。因?yàn)樯鲜銮闆r都存在有組織水腫和微血栓形成，加大了毛細(xì)血管與線粒體的距離，減少了單位組織內(nèi)毛細(xì)血管數(shù)量，從而影響了氧的彌散功能。
燒傷休克導(dǎo)致細(xì)胞損傷的另一種方式是組織再灌注傷。因?yàn)榻M織缺血時(shí)ATP產(chǎn)生減少，ADP降解為次黃嘌呤增多。次黃嘌呤和黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶的作用下發(fā)生氧化反應(yīng)生成尿酸，同時(shí)也產(chǎn)生超氧陰離子自由基，自由基會(huì)對(duì)組織迅速產(chǎn)生損傷作用。鑒于上述情況，應(yīng)把避免或減輕這種組織損傷列為細(xì)胞復(fù)蘇的指標(biāo)。有人曾用不同的壓力對(duì)缺血細(xì)胞進(jìn)行了比較觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，160kPa（120mmHg）高壓灌注時(shí)細(xì)胞損傷最嚴(yán)重，低壓80kPa (60mmHg)并逐漸升至中壓120kPa（90mmHg）比直接用中壓灌注損傷為輕。因此，處理休克時(shí)，尤其對(duì)晚期復(fù)蘇患者，在積極補(bǔ)充血容量的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)細(xì)胞保護(hù)措施。再灌注傷的根源不在于延遲補(bǔ)液的速度，其主要原因是組織缺血缺氧時(shí)已為氧自由基的產(chǎn)生奠定了基礎(chǔ)，否則容易導(dǎo)致人們犯不敢大膽補(bǔ)液的錯(cuò)誤。
二、液體復(fù)蘇方法
（一）經(jīng)口補(bǔ)液
成人燒傷面積在20%TBSA以下，小兒燒傷面積在10%TBSA以下可口服富含電解質(zhì)的液體?？诜@種液體可以補(bǔ)充丟失的液體，常用的口服富含電解質(zhì)液體建議配方為：氯化鈉03g，碳酸氫鈉015～02g，糖精004g，加水至100mL。
口服時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①宜小量頻服，成人每次飲入量不宜超過(guò)200mL，過(guò)多過(guò)急可誘發(fā)腹脹、嘔吐，甚至發(fā)生急性胃擴(kuò)張；②嘔吐頻繁或已并發(fā)胃潴留時(shí)，應(yīng)行胃腸負(fù)壓吸引，停止口服液體，立即行靜脈補(bǔ)液治療；③雖然燒傷面積較小，但有特殊情況，如已發(fā)生休克或患兒不合作時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)液；④切勿飲用非電解液體，注意液體的溫度，不宜過(guò)涼或過(guò)熱；⑤成人24小時(shí)口服量最多應(yīng)控制在4 000mL，并予記錄，以供臨床治療參考。
（二）靜脈補(bǔ)液
自從20世紀(jì)50年代燒傷補(bǔ)液公式問(wèn)世以來(lái)，多數(shù)單位采用公式計(jì)算方法進(jìn)行靜脈補(bǔ)液治療。最早采用的補(bǔ)液公式是伊文思公式，此后又產(chǎn)生了布魯克公式及修正的布魯克公式。我國(guó)也有較多補(bǔ)液公式，但幾乎都屬于膠晶型公式。計(jì)算原理是以每千克體重每1%燒傷面積應(yīng)輸膠體和晶體的毫升數(shù)，另外再加每日需水量。燒傷皮膚原位再生技術(shù)休克期補(bǔ)液公式與上述諸公式既有相同之處，也有不同之點(diǎn)。其公式為：
休克期每天需要量（mL）=生理需要量（mL）燒傷面積（%）×1（mL）×體重(kg)每小時(shí)/千克體重尿量（mL/h•kg）
公式分子中的生理需要量及液體種類與國(guó)內(nèi)通用公式相同，其成分為5%葡萄糖溶液，成人需要量按2 000mL計(jì)算，小兒以年齡或千克體重為計(jì)算依據(jù)。公式分子后半部分的計(jì)算量為電解質(zhì)與膠體液的總和，計(jì)算依據(jù)仍是燒傷面積與千克體重，補(bǔ)液系數(shù)為1，即每1%燒傷面積、每千克體重1mL。分母部分是調(diào)整計(jì)算量的變量值，初始計(jì)算宜用1，因?yàn)檎Ｈ四蛄棵啃r(shí)、每千克體重為1mL。所以病人入院時(shí)的初始計(jì)算量實(shí)際上為分子部分的計(jì)算量。如一體重60千克重的成人，燒傷面積為80%，休克期第一個(gè)24小時(shí)應(yīng)補(bǔ)液體（mL）為2000+80×1×60=6800mL（可不必再除以1）。
尿量可作為治療過(guò)程中的調(diào)整參數(shù)，當(dāng)計(jì)算第二個(gè)24小時(shí)液體入量時(shí)，第一個(gè)24小時(shí)每千克體重每小時(shí)的平均尿量應(yīng)作為干預(yù)第二個(gè)24小時(shí)入量的數(shù)。如果該病人第一個(gè)24小時(shí)的平均尿量為每小時(shí)每千克體重09mL，說(shuō)明少于要求尿量（每小時(shí)每千克體重1mL），而液體入量可能相對(duì)不足，第二個(gè)24小時(shí)應(yīng)相應(yīng)增加補(bǔ)液量。計(jì)算方法：680009=7556（mL），以此類推。
在休克治療過(guò)程中，要始終注意用每小時(shí)每千克體重尿量去平衡補(bǔ)液量，不必等到第一個(gè)24小時(shí)結(jié)束后再作調(diào)整。關(guān)于電解質(zhì)成分要據(jù)病情選擇，一般以氯化鈉溶液為主。為了及時(shí)糾正酸中毒，保持酸堿平衡，同時(shí)要注意補(bǔ)充堿性液體，如等滲碳酸氫鈉或等滲乳酸鈉或輸平衡鹽溶液。膠體部分包括血漿、白蛋白、全血或血漿代用品，究竟選用何種成分及其用量應(yīng)視傷情或個(gè)體情況而定，在一般情況下應(yīng)遵循1/2為血漿，1/2為其代用品的原則。電解質(zhì)液體與膠體比例宜為1∶1。但不做硬性規(guī)定，如果燒傷深度主要為II度燒傷，可減少膠體液用量，多輸電解質(zhì)液體;如果燒傷深度以Ⅲ度為主，應(yīng)增加膠體量。
綜合以上分析，該公式與現(xiàn)有的諸多公式相比，雖然沒(méi)有脫離以患者燒傷面積和千克體重為依據(jù)，但是燒傷皮膚原位再生技術(shù)補(bǔ)液公式的補(bǔ)液系數(shù)不是國(guó)內(nèi)通用公式中的15和伊文氏公式中的2，更不是單純晶體公式中的4，而是1。照此公式計(jì)算，第一個(gè)24小時(shí)的計(jì)算量確實(shí)減少了許多，但是在第二個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量不執(zhí)行其他公式所規(guī)定的要輸?shù)谝粋€(gè)24小時(shí)實(shí)際入量的一半，而仍按公式計(jì)算，并且始終用尿量進(jìn)行調(diào)整，這也是該公式的關(guān)鍵部分。假如第一個(gè)24小時(shí)的計(jì)算補(bǔ)液量能使病人獲得滿意的尿量，第二個(gè)24小時(shí)應(yīng)繼續(xù)按公式計(jì)算量補(bǔ)充。假如輸入水量偏多，平均每小時(shí)每千克體重已達(dá)15mL。仍以上例說(shuō)明，第二個(gè)24小時(shí)應(yīng)補(bǔ)充4533mL（6800/15），而不再是6800mL。在輸液速度方面該公式強(qiáng)調(diào)，原則上等速輸入，或在傷后第一個(gè)12小時(shí)內(nèi)輸計(jì)算量的2/3。
根據(jù)這個(gè)公式，第一個(gè)24小時(shí)的計(jì)算量確實(shí)減少了許多，對(duì)于這個(gè)問(wèn)題的理解是MEBO具有其特殊的藥理作用（即良好地“保水”作用）及在抗休克治療的同時(shí)，積極扶持心、腎功能，可有效地增加心輸出量，減少液體輸入量。再一個(gè)值得注意的問(wèn)題是傷后第一個(gè)24小時(shí)的前12小時(shí)輸計(jì)算量的1/2或3/5，但在實(shí)際執(zhí)行中，傷后第一個(gè)12小時(shí)內(nèi)每小時(shí)的實(shí)際輸入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于后12小時(shí)的每小時(shí)平均值，因?yàn)榇蠖鄶?shù)傷員入院時(shí)間不是在傷后即刻，而是在傷后2～4小時(shí)。假如病人是在傷后2小時(shí)入院，則計(jì)算量的一半應(yīng)在入院后10小時(shí)內(nèi)輸完。仍以上例說(shuō)明，入院后的10小時(shí)內(nèi)每小時(shí)的實(shí)際入量應(yīng)是340mL，而不是283mL。然而，這個(gè)問(wèn)題常被那些非燒傷專科醫(yī)師或初次接觸燒傷病人的醫(yī)務(wù)人員所忽視。
公式中另一個(gè)值得注意的問(wèn)題是病人體重實(shí)際值。由于多數(shù)醫(yī)院缺乏對(duì)傷員當(dāng)時(shí)體重的實(shí)際稱量，常以傷前某次測(cè)定值或估計(jì)值作為公式計(jì)算依據(jù)，其計(jì)算結(jié)果往往會(huì)偏離病人的真實(shí)情況。故建議病人的體重宜用實(shí)測(cè)值。此外，該公式也存在其他公式所存在的某些缺陷，即公式計(jì)算量未必適用于所有燒傷病人，因此在實(shí)施過(guò)程中還應(yīng)掌握因人而異的原則，不可拘泥于公式。
三、復(fù)蘇液體的選擇
復(fù)蘇液體大致可分為兩大類，即晶體與膠體。前者包括葡萄糖和電解質(zhì)液，后者包括全血、血漿及血漿代用品。因?yàn)樵跓齻委熤腥藗兛偸橇?xí)慣地把葡萄糖作為每日需水量，為了與輸液公式相適應(yīng)，本文仍將葡萄糖單列敘述。
1葡萄糖液
臨床常用其5%溶液。它可以進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，所維持的滲透作用隨著氧化反應(yīng)而消失，所形成的水分將分布于全身體液中。以成年男性為例，全身總水量約占體重的60%，細(xì)胞內(nèi)液占體重40%，而血漿僅占5%，故隨著葡萄糖輸入的水分僅1/12留在血漿中，大部分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。假如一次輸入5%葡萄糖2000mL，留在血漿中的不足170mL，因?yàn)?/3的量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，其余部分充實(shí)在組織間液中。由此可見，過(guò)多輸入葡萄糖溶液有導(dǎo)致細(xì)胞水腫的危險(xiǎn)，所以多數(shù)輸液公式規(guī)定成人每日的糖水量為2000mL。但對(duì)傷前有明顯脫水的患者（如高溫作業(yè)者）可增至3000mL，但不宜再增。此外，過(guò)多的糖水輸入會(huì)給電解質(zhì)液與膠體液的選擇造成困難，況且電解質(zhì)液體中本來(lái)就含有相當(dāng)容量的水分。

2電解質(zhì)液
此類液體種類較多。盡管人們?cè)谝后w所含電解質(zhì)的成分方面作了許多調(diào)整，但至今尚沒(méi)有一種理想的復(fù)合液體完全適合于各種病人治療需要。常用的電解質(zhì)液體，包括生理鹽水、林格氏液、復(fù)方乳酸鈉林格氏液（平衡鹽液）、高滲氯化鈉液以及各類酸性和堿性溶液。生理鹽水是臨床應(yīng)用最廣的電解質(zhì)液體，但并不符合生理要求。它所含鈉和氯各154mmol/L，而血漿的鈉和氯離子分別為142mmol/L和103mmol/L，鈉離子雖然接近于血漿含量，但氯離子卻高出血漿含量近1/3，過(guò)多輸入會(huì)造成高氯血癥，這也是近年來(lái)不提倡大量應(yīng)用生理鹽水的主要理由。氯化鈉在體液中由于不能完全離解，154mmol濃度的氯化鈉只能提供286mmol/（kg•H2O）滲透濃度，而不是308 mmol/（kg•H2O）。按照理論推算，血漿滲透應(yīng)為329 mmol/（kg• H2O），但實(shí)際測(cè)定結(jié)果約為291 mmol/（kg•H2O）。所以生理鹽水的滲透濃度只能說(shuō)與血漿相近，而不是相等。林格氏液與生理鹽水相比鈉、氯比例基本相同，只是增加了鈣和鉀，故發(fā)生高氯傾向仍未克服。
平衡鹽溶液是針對(duì)各類休克，在低灌流狀態(tài)未解除或解除初期，伴有急性代謝性酸中毒而倡導(dǎo)的一種既有擴(kuò)容又能糾酸的復(fù)合鹽溶液。它的電解質(zhì)成分與血漿接近，并且含有一定量的乳酸鹽。燒傷休克期酸中毒的根源是酸性代謝產(chǎn)物增多，而本質(zhì)又是乳酸中毒。為了調(diào)整機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)，促進(jìn)細(xì)胞和內(nèi)臟功能盡快恢復(fù)正常，在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用堿性藥物是必要的。但采用什么堿性液體最為理想，卻有不同看法。乳酸之所以稱為酸，是因?yàn)槟茚尫艢潆x子（H+），在生化測(cè)定上是測(cè)定其乳酸根濃度。用乳酸鈉抗酸尚需肝臟將乳酸根氧化為碳酸氫根（HCO3），故補(bǔ)充碳酸氫根的作用緩慢。休克時(shí)肝臟功能低下，也可能造成藥源性高乳酸根血癥，所以 不少人認(rèn)為用碳酸氫鈉較好。但從抗酸角度分析，用乳酸鈉有益無(wú)害，只不過(guò)是與碳酸氫鹽相比其抗酸作用較為緩慢而已。
因?yàn)殡娊赓|(zhì)液體中的鈉離子可自由透過(guò)毛細(xì)血管壁，而不易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，所以靜脈輸入后會(huì)很快分布于整個(gè)細(xì)胞外間隙中。作為臨床估計(jì)，可認(rèn)為細(xì)胞外液占體重的20%，而細(xì)胞間液約為細(xì)胞外液的3/4，所以含鈉電解質(zhì)液輸入后有3/4滲出血管外，僅有1/4量留在血管內(nèi)。故實(shí)際輸入量常需達(dá)到丟失血容量的3～4倍方能補(bǔ)足。然而，隨著體液在燒傷創(chuàng)面的大量丟失和組織間隙潴留，對(duì)這種液體的擴(kuò)容能力可能高估。因?yàn)閱渭兪褂玫葷B電解質(zhì)液體擴(kuò)容，其實(shí)際輸入量往往偏多。無(wú)疑，輸入越多，滲出也越多，組織水腫也越明顯。因?yàn)闊齻麧B出的基本特點(diǎn)是多輸多滲，少輸少滲，不輸也滲。若病人接受體液復(fù)蘇時(shí)間偏晚，傷情又重，休克期的輸液總量并不減少。在此要特別注意細(xì)胞復(fù)蘇問(wèn)題，在快速補(bǔ)液的同時(shí)加用自由基清除劑，對(duì)預(yù)防再灌注對(duì)細(xì)胞的損傷有重要意義。
高滲鹽液（HLS）有多種劑型，如HLS300、HLS250、HLS200、HLS150等，滲透濃度分別為600、500、400、300mmol/（kg•H2O）。由于國(guó)內(nèi)使用尚不普遍，建議對(duì)特大面積燒傷病人或無(wú)連續(xù)監(jiān)測(cè)血鈉和血漿晶體滲透壓條件的單位，慎重選用。
3膠體溶液
該類溶液具有良好地?cái)U(kuò)容作用，尤以白蛋白作用更為明顯。血漿蛋白質(zhì)屬于高分子化合物，在血漿中的濃度雖然僅為60～70g/L，與電解質(zhì)相比所起的滲透作用也相當(dāng)?shù)男?，但生理意義重大。血漿中不同蛋白質(zhì)所起的滲透作用也不相同，起主要作用的是白蛋白。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，1g白蛋白能結(jié)合水14mL或174mL，平均相對(duì)分子質(zhì)量為70kU(kd)的右旋糖酐1克能結(jié)合水20mL或27mL，平均相對(duì)分子質(zhì)量40kU萬(wàn)的右旋糖酐結(jié)合水29mL或40mL。由此看出，膠體溶液的相對(duì)分子質(zhì)量小，結(jié)合水的能力強(qiáng)，血漿擴(kuò)容作用也強(qiáng)；但經(jīng)腎排出時(shí)間快，在血管內(nèi)滯留時(shí)間短，維持血容量的有效時(shí)間也短。與此相反，大分子物質(zhì)不可能快速產(chǎn)生血漿擴(kuò)容作用，但在血管內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)，維持有效循環(huán)血容量的效果較好。因此，在使用膠體抗休克時(shí)，它們的吸水作用及擴(kuò)容效果應(yīng)列為臨床選擇的一項(xiàng)重要依據(jù)。
然而，嚴(yán)重?zé)齻?，由于毛?xì)血管壁通透性的增加，膠體物質(zhì)同樣也可透過(guò)通透性已增加的毛細(xì)血管壁到達(dá)組織間液中，形成一定的組織膠體滲透壓，并與血管內(nèi)的膠體滲透壓相拮抗。血管內(nèi)的膠體滲透壓正常約為3333kPa（25mmHg），其中80%由白蛋白提供。若血漿白蛋白由正常的50g/L降為25g/L，血漿膠體滲透壓可降低2/3，從而加重組織水腫。從維持有效膠體滲透壓的意義上講，及時(shí)輸入血漿或白蛋白是有重要意義的。盡管輸入的蛋白質(zhì)成分仍然可以通過(guò)通透性增加的毛細(xì)血管壁進(jìn)入組織間隙中，但與電解質(zhì)液和水分相比，它的滲出速率都比較低，而留在血管內(nèi)的仍占較大比例，對(duì)減輕組織水腫和改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等都有好處。所以，近年來(lái)主張大面積燒傷早期即給血漿或白蛋白，而不是在傷后24小時(shí)之后才開始輸入。但是，任何膠體物質(zhì)之所以能擴(kuò)容都是犧牲了一部分組織間液產(chǎn)生代償作用而實(shí)現(xiàn)的，所以在輸入這類物質(zhì)的同時(shí)要注意補(bǔ)充足量的電解質(zhì)、水分，以保障組織間液乃至細(xì)胞內(nèi)液近于正常的充盈程度。
近年來(lái)，對(duì)右旋糖酐和羥乙基淀粉的應(yīng)用日益受到重視。一般認(rèn)為，除非血漿白蛋白不低于其臨界水平時(shí)可用血漿代用品。右旋糖酐作為擴(kuò)容液體常用其70kU（kd）萬(wàn)相對(duì)分子質(zhì)量者。因?yàn)樗谘軆?nèi)保存時(shí)間長(zhǎng)，排泄慢，雖然擴(kuò)容作用不太大，但不至于過(guò)多消耗組織間液。與40kU分子的右旋糖酐比較，在相同用量時(shí)，由于后者所含的顆粒數(shù)較中分子右旋糖酐多，故所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)也大，排泄快，利尿作用強(qiáng)，也促使組織間液減少。低分子膠體溶液能夠防止腎功能不全，同時(shí)還有防治燒傷后的微血栓形成作用，適量選用是必要的。上述血漿代用品雖具有良好地?cái)U(kuò)容、降低全血黏度和無(wú)明顯毒性等優(yōu)點(diǎn)，但因經(jīng)腎排泄，會(huì)增加尿液黏性，故在病人無(wú)尿時(shí)不宜選用，以免誘發(fā)腎功衰竭。
右旋糖酐的半存期通常是針對(duì)腎功能正常而言，而在無(wú)尿情況下右旋糖酐的半存期不止幾小時(shí)或十幾小時(shí)。這是因?yàn)樾菘似诤?，由于毛?xì)血管壁通透性的恢復(fù)，使已滲到組織間液中的右旋糖酐顆粒不易再返回血流，并有長(zhǎng)期被組織間隙“扣留”的危險(xiǎn)。若令其自行完全分解為葡萄糖分子大概需要3周以上。因此，休克期過(guò)多輸入右旋糖酐有加重組織水腫和延長(zhǎng)回收期之憂。
對(duì)于是否輸全血或何時(shí)輸入恰到好處的爭(zhēng)論比其他膠體更為激烈。休克期不主張輸全血的主要理由大概有幾點(diǎn)：①紅細(xì)胞壓積已大于輸全血的最高界值（30%～35%）；②血液濃縮和黏度增加，再輸全血有加重之慮；③燒傷休克是以血漿樣液體丟失為主的“白色失血”，所以，輸入這種不含紅細(xì)胞的“血液”無(wú)可非議。眾所周知，燒傷早期的紅細(xì)胞破壞相當(dāng)嚴(yán)重，并與燒傷深度明顯相關(guān)。大面積燒傷病人循環(huán)紅細(xì)胞的容量可減少30%～60%。然而，由于血漿樣液體的丟失速度大于紅細(xì)胞的破壞速率，所以紅細(xì)胞壓積不是減低，而是明顯上升?？上攵M管細(xì)胞壓積大于正常，但不能說(shuō)其帶氧能力不發(fā)生變化。就總體而言，受損傷的紅細(xì)胞數(shù)目越多，帶氧能力下降越明顯。因此，把燒傷休克時(shí)紅細(xì)胞壓積的變化值作為是否輸全血的理由并不充分。研究證實(shí)，在輸入晶體液的同時(shí)適量輸入全血并不增加全血黏度。相反，輸新鮮全血對(duì)于保持膠體滲透壓，改善動(dòng)脈氧分壓，保護(hù)心臟功能以及糾正貧血和提高免疫功能等方面都有好處。休克復(fù)蘇不能僅顧休克一癥，而應(yīng)環(huán)顧全局。用休克復(fù)蘇現(xiàn)代概念理解，休克復(fù)蘇不僅只是要求病人度過(guò)休克，而是立足于受傷機(jī)體最快恢復(fù)生理狀態(tài)，減少各種并發(fā)癥。
四、內(nèi)臟功能保護(hù)
燒傷皮膚原位再生技術(shù)的學(xué)術(shù)要點(diǎn)之一是在嚴(yán)重?zé)齻缙冢M(jìn)行液體復(fù)蘇之外，還應(yīng)同時(shí)進(jìn)行心、腎等臟器功能的保護(hù)，不應(yīng)等到這些臟器的某些癥狀或體征出現(xiàn)之時(shí)再做被動(dòng)處理。
保護(hù)心臟功能的具體做法是：凡燒傷面積超過(guò)50%（Ⅲ度超過(guò)10%）的病人，入院后或在傷后常規(guī)給予02mg去乙酰毛花甙+25%～50%葡萄糖液50mL，靜脈注射，每日1次。經(jīng)常規(guī)治療后，根據(jù)心率增快次數(shù)與四肢末梢循環(huán)變化情況確定去乙酰毛花甙的用量與次數(shù)。48小時(shí)后，若心臟功能無(wú)異常發(fā)現(xiàn)可停用去乙酰毛花甙；如有異常情況仍應(yīng)常規(guī)使用，直至心臟功能恢復(fù)。如燒傷治療全過(guò)程中出現(xiàn)心衰癥狀，可臨時(shí)一次性靜脈給予去乙酰毛花甙02～04mg。去乙酰毛花甙是由毛花洋地黃中提出的一種具有快速?gòu)?qiáng)心作用的結(jié)晶性甙，主要作用方式是加強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率、抑制心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，使心搏出量、心排出量增加，改善肺循環(huán)及體循環(huán)。大量研究已經(jīng)證實(shí)，嚴(yán)重?zé)齻菘似谛呐懦隽俊⑿闹笖?shù)、平均股動(dòng)脈壓以及血漿總量均呈進(jìn)行性下降改變，而周圍血管總阻力卻明顯上升。在傷后1小時(shí)，心排出量可降為傷前的一半；其他指標(biāo)也多在傷后早期出現(xiàn)明顯下降，常低為正常值的一半以上；而周圍血管總阻力始終呈上升趨勢(shì)。由此說(shuō)明，導(dǎo)致嚴(yán)重?zé)齻菘说母驹蛭幢貎H是循環(huán)容量下降、心排出量減少和周圍血管總阻力增加等方面。因?yàn)闊齻蠹纯坛霈F(xiàn)的心排出量下降發(fā)生在血容量下降之前，顯然還有其他因素參與。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，心肌抑制因子可直接降低心肌收縮能力，加之低灌流使心肌本身發(fā)生損氧性損傷，從而導(dǎo)致心排出量下降。綜合以上分析，在積極補(bǔ)液糾正血容量減少的同時(shí)，采用去乙酰毛花甙等措施加強(qiáng)和保護(hù)心臟功能是十分重要的。如周圍血管收縮強(qiáng)烈，可用山莨菪堿20～40mg靜脈慢推，每6～8小時(shí)一次。如果有心衰或肺水腫表現(xiàn)，在補(bǔ)足血容量情況下，應(yīng)加用苯胺唑林，以阻斷α受體興奮性，減輕心臟負(fù)荷。一般采用01%苯胺唑林稀釋液，靜脈慢點(diǎn)。
腎臟是嚴(yán)重?zé)齻笞钜资苡绊懙钠鞴?。早期的主要病理生理變化是腎臟血流量減少、腎小球有效濾過(guò)率下降，從而導(dǎo)致少尿或無(wú)尿。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)燒傷使心排出量降低50%，即由正常人的54L/min降為27L/min時(shí)，腎血流量可因腎血管的強(qiáng)烈收縮而下降90%，即從正常的每分鐘1500mL降為150mL。根據(jù)組織灌流公式C=P×r4(C=組織灌流量，P=血壓，r=血管口徑)，腎臟組織灌流量與血壓和血管口徑的四次方成正比關(guān)系。若從治療意義上分析，解除血管痙攣,恢復(fù)腎血管的正?？趶綉?yīng)列為主要治療手段，因?yàn)檠芸趶捷p度增加的四次方足以彌補(bǔ)血壓輕度下降時(shí)對(duì)組織灌流所產(chǎn)生的影響。特重度燒傷系統(tǒng)性治療的技術(shù)要點(diǎn)中強(qiáng)調(diào)，傷后或入院后，即以1%普魯卡因100mL加25%葡萄糖注射液100～200mL，苯甲酸鈉咖啡因05g，維生素C 1g，每日一次，靜脈滴入。上述藥物綜合在一起統(tǒng)稱為利尿合劑。配方中的普魯卡因能解除血管平滑肌痙攣，恢復(fù)小動(dòng)脈口徑，從而增加腎血流量。苯甲酸鈉咖啡因?qū)儆谥袠信d奮劑，可以消除血管內(nèi)溶血時(shí)紅細(xì)胞所產(chǎn)生的血管收縮物質(zhì)對(duì)腎臟的損傷。燒傷皮膚的血管內(nèi)溶血是相當(dāng)普遍的，而且是明顯的，相形之下，采用該藥治療恰到好處。25%葡萄糖溶液既是利尿合劑溶劑部分，也可因其高滲狀態(tài)而產(chǎn)生利尿作用。
就利尿合劑的主要成分而言，它的利尿機(jī)制與其他利尿劑不同。譬如呋塞米，主要抑制腎小管髓袢升支的髓質(zhì)部及皮質(zhì)部Na+和CI-的再吸收，促進(jìn)Na+、Cl-、K+的排出和影響腎髓質(zhì)高滲狀態(tài)的形成，從而干擾尿的濃縮過(guò)程。呋塞米的利尿作用既迅速又強(qiáng)大，多用于其他利尿劑治療無(wú)效的病例，但不宜常規(guī)使用。甘露醇也是燒傷臨床常用的利尿藥物，因其高滲作用能迅速將細(xì)胞內(nèi)水分移至細(xì)胞外液中，然后進(jìn)入血漿，使血容量增加。甘露醇很容易被腎小球?yàn)V過(guò)，幾乎完全不被腎小管吸收，使用后會(huì)從體內(nèi)排出大量水分。由此可見，甘露醇屬于脫水劑，常被用來(lái)消除大面積燒傷所產(chǎn)生的組織水腫。
總之，呋塞米為強(qiáng)利尿劑，依靠抑制腎小管對(duì)鈉的再吸收而產(chǎn)生利尿作用；甘露醇為溶質(zhì)性利尿劑，但在血容量過(guò)低時(shí)難以發(fā)揮利尿作用。它們?cè)跓齻缙诘闹委熯m應(yīng)證有：大面積燒傷伴血紅蛋白尿者或嚴(yán)重電燒傷伴肌紅蛋白分解較多者；某些損害肝、腎功能的化學(xué)物質(zhì)燒傷；經(jīng)適當(dāng)補(bǔ)液治療后尿量仍偏少，且有發(fā)生急性腎功能不全趨勢(shì)者。因?yàn)樗鼈儧](méi)有解除血管痙攣的作用，所以因腎血管痙攣導(dǎo)致的少尿或無(wú)尿用其治療常難以奏效，宜用利尿合劑治療。使用利尿合劑的時(shí)間宜早，每日可用1～2次，不必等血容量補(bǔ)足后應(yīng)用。因?yàn)樗粫?huì)產(chǎn)生明顯降壓作用，該類藥物的作用是解除小血管痙攣，使攣縮的血管口徑恢復(fù)正?；蚪咏?。因此，不應(yīng)把利尿合劑視為擴(kuò)血管劑。利尿合劑在解除腎血管痙攣、產(chǎn)生利尿作用的同時(shí)，也解除了包括皮膚在內(nèi)的其他部位的血管痙攣，降低了周圍血管總阻力，有利于休克病程的恢復(fù)。
保護(hù)消化系統(tǒng)功能，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的具體做法是：早期進(jìn)食，經(jīng)胃腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，可使用胃黏膜保護(hù)劑、抑酸劑等。
保持體液平衡的原則是：燒傷總面積超過(guò)50％TBSA的病人應(yīng)按照2倍的生理需要量作為每天的基本輸液量，并根據(jù)尿量和體征的變化來(lái)調(diào)整入量，增減幅度一般不超過(guò)總量的10%。
影響燒傷病人體溫的因素很多，因此要判斷體溫變化的原因并給予相應(yīng)的治療措施，以保證機(jī)體的代謝正常。
多器官保護(hù)性治療的原則：在進(jìn)入創(chuàng)面液化期后，機(jī)體的各個(gè)器官均處在功能恢復(fù)階段，在此期間要避免對(duì)機(jī)體各器官再次進(jìn)行傷害性打擊，建立正常的修復(fù)機(jī)能和環(huán)境：①停用所有對(duì)心、腎、肝、消化系統(tǒng)損害或不利的藥物；②停用或禁止使用不利于蛋白合成的藥物；③保證熱量的供給，減少分解代謝；④增加保護(hù)各器官的藥物和營(yíng)養(yǎng)劑。
五、抗感染治療
（一）治療原則
1常規(guī)治療原則
燒傷總面積<30%TBSA，一般不進(jìn)行系統(tǒng)的抗感染治療；總面積超過(guò)30%TBSA者(兒童>10%)，均需進(jìn)行常規(guī)抗感染治療。
2對(duì)癥治療原則
指繼發(fā)性感染和常規(guī)治療后的預(yù)防和抗感染治療，首先要明確感染灶的部位，并具備一定指征：即體溫高于395℃或低于36℃，心率>140次/分，血液中性粒細(xì)胞發(fā)現(xiàn)中毒顆粒。三個(gè)條件必須同時(shí)具備者予以對(duì)癥治療。
（二） 治療方案
1常規(guī)方案
傷后立即給予一種或多種廣譜高效低毒抗生素藥物治療，大面積深 Ⅱ度燒傷應(yīng)用至第5天，大面積Ⅲ度燒傷應(yīng)用至第7天或第10天，之后立即停用抗生素藥物。聯(lián)合用藥程式為β內(nèi)酰胺類加氨基糖甙類，原則上根據(jù)病情選擇。
2對(duì)癥抗感染方案
一次性應(yīng)用抗生素作用強(qiáng)且廣譜、對(duì)腎臟無(wú)副作用的抗生素藥物，如中性粒細(xì)胞中毒性顆粒消失則停用，明顯減少則追加一次后停用，如不消失應(yīng)查找感染灶，并給予相應(yīng)治療措施（詳見抗生素藥物應(yīng)用章節(jié)）。
六、營(yíng)養(yǎng)支持療法
也稱細(xì)胞代謝支持療法，因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)的唯一目的是維持細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和代謝功能，潛能再生細(xì)胞的分裂速度越快,需要能量也越大。事實(shí)上，正常體內(nèi)本來(lái)就具有適合于潛能再生細(xì)胞生長(zhǎng)的物質(zhì)，但在創(chuàng)面以胚胎發(fā)育形式再生時(shí),這些營(yíng)養(yǎng)成分顯得十分不足,故需要內(nèi)源和外源性提供。燒傷皮膚原位再生醫(yī)學(xué)與療法營(yíng)養(yǎng)供給形式與傳統(tǒng)療法不完全相同,相同之處是可通過(guò)胃腸道和靜脈供給,以保證機(jī)體有充足的能量、蛋白質(zhì)、微量元素。大面積燒傷病人的能量消耗巨大,假如滿足不了細(xì)胞代謝的需求,勢(shì)必要?jiǎng)佑米陨淼募〉鞍?。然而肌蛋白分解容易，合成困難,有人把自身肌蛋白的分解比作是“猶如燃料不夠燃燒家具一樣的浪費(fèi)”,故營(yíng)養(yǎng)支持療法的主要目的應(yīng)是阻止自身肌蛋白的分解,不要讓它以熱能形式白白丟掉。不同之處是再生醫(yī)學(xué)的外用藥物MEBO 是仿生營(yíng)養(yǎng)制劑，它的pH值和滲透壓等指標(biāo)與人體內(nèi)環(huán)境條件極其相似，同時(shí)還具備較完善的創(chuàng)面再生所必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),可直接被潛能再生細(xì)胞攝取。
營(yíng)養(yǎng)支持療法的基本原則與創(chuàng)傷外科相一致，但總能量和蛋白質(zhì)供給量明顯要大于一般的創(chuàng)傷病人，支持治療時(shí)間也長(zhǎng)?；驹瓌t為：①傷后第4天至第8天，著重供給能量；②第8天后至液化期結(jié)束，能量和蛋白質(zhì)均衡供給；③創(chuàng)面修復(fù)期，以蛋白質(zhì)供給為主。供給途徑盡量以胃腸道為主。每天供應(yīng)熱能需要量可根據(jù)已知的公式計(jì)算：每天需熱量(kJ)＝［24×千克體重＋40×燒傷面積（%）］×68。假如病人不能口服或腸道功能較差，應(yīng)但靜脈補(bǔ)充（詳見營(yíng)養(yǎng)支持療法章節(jié)）。