第四節(jié) 燒傷創(chuàng)面皮膚原位再生復(fù)原機(jī)制

燒傷創(chuàng)面皮膚的原位再生復(fù)原需要具備三個(gè)條件：一是燒傷創(chuàng)面生理濕潤環(huán)境的形成；二是原位培養(yǎng)皮膚角蛋白19型干細(xì)胞的再生物質(zhì)和組織學(xué)基礎(chǔ)；三是規(guī)范的皮膚原位再生復(fù)原技術(shù)。

一、燒傷創(chuàng)面生理濕潤環(huán)境的形成

在應(yīng)用燒傷皮膚原位再生療法使燒傷創(chuàng)面壞死組織液化排除的過程中，創(chuàng)面已經(jīng)形成了生理濕潤環(huán)境。壞死組織液化排除基本完成之后，在創(chuàng)面的表面形成一層透明膜。這層膜的存在是證明燒傷創(chuàng)面生理濕潤環(huán)境形成的標(biāo)志，也是原位干細(xì)胞再生皮膚組織器官的生命保護(hù)膜，保護(hù)好纖維隔離膜是燒傷創(chuàng)面皮膚生理再生修復(fù)的保證。

實(shí)驗(yàn)證明，具有MEBO和纖維隔離膜保護(hù)的燒傷創(chuàng)面，組織水分蒸發(fā)量與正常皮膚相近似，說明它已替代了正常皮膚組織的保護(hù)和呼吸功能，既不出現(xiàn)因創(chuàng)面干燥暴露而發(fā)生的大量水分丟失，也不發(fā)生類似于凡士林完全封閉創(chuàng)面所造成的組織窒息和浸漬。

1纖維隔離膜的成分與形成

MEBO與燒傷創(chuàng)面滲出物的相容性較強(qiáng)，在創(chuàng)面壞死組織液化過程中所形成的纖維隔離膜，其成分是MEBO在促使壞死組織液化過程中，經(jīng)過系列生化反應(yīng)所產(chǎn)生的酯類物質(zhì)和創(chuàng)面滲出血漿蛋白形成的酯－蛋白結(jié)合物。該膜緊密貼覆于創(chuàng)面表層，保持創(chuàng)面的生理濕潤環(huán)境，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)面的再生復(fù)原。但是，只有規(guī)范地應(yīng)用MEBT/MEBO方能在創(chuàng)面上形成纖維隔離膜。

2纖維隔離膜的特性與功能

由于纖維隔離膜由特殊成分組成，使其具有半透膜的特性與功能。該膜形成于創(chuàng)面與MEBO之間，能使隔離膜兩側(cè)的水相（創(chuàng)面組織）和油相（MEBO）之間形成滲透梯度，使各種物質(zhì)成分以離子對流方式發(fā)生交換，創(chuàng)面的代謝產(chǎn)物可通過滲透作用排泄到隔離膜的外表層。同理，MEBO中的營養(yǎng)成分和具有生物活性的藥物成分也會通過隔離膜滲透到創(chuàng)面深層，充分發(fā)揮其促進(jìn)皮膚組織再生復(fù)原的生理和藥理作用(圖1-4-20)。

3 纖維隔離膜的臨床意義

燒傷創(chuàng)面皮膚原位再生復(fù)原的全過程是在纖維隔離膜的保護(hù)下和規(guī)范應(yīng)用MEBT/MEBO過程中完成的，只有在纖維隔離膜存在的狀態(tài)下，創(chuàng)面深層的微循環(huán)結(jié)構(gòu)才能以生理的毛細(xì)血管樹的架構(gòu)形態(tài)再生，以保障為原位干細(xì)胞再生形成的原始皮膚胚胎基和“皮島”輸送營養(yǎng)，使其發(fā)育擴(kuò)展愈合創(chuàng)面。所以，在進(jìn)行創(chuàng)面的換藥、清理等操作過程中，要特別注意保護(hù)好纖維隔離膜的完整性，以持續(xù)供藥方式始終保持創(chuàng)面的生理濕潤狀態(tài)，切忌干燥或浸漬。這也是堅(jiān)持“三不損傷”和“三不積留”原則治療與護(hù)理創(chuàng)面的緣由所在。

二、皮膚干細(xì)胞的原位培養(yǎng)

燒傷創(chuàng)面皮膚原位再生的組織學(xué)基礎(chǔ)是潛能再生細(xì)胞和原位干細(xì)胞培植再生復(fù)原技術(shù)的應(yīng)用。原位再生皮膚器官的潛能再生細(xì)胞主要是皮下組織細(xì)胞分化的角蛋白19型干細(xì)胞（K19表達(dá)陽性的干細(xì)胞）。深達(dá)骨骼的燒傷也可將骨髓細(xì)胞通過原位骨鉆孔引出，分化為角蛋白19型干細(xì)胞，實(shí)現(xiàn)原位再生復(fù)原創(chuàng)面。

在正常人體組織器官新陳代謝的生命過程中，組織細(xì)胞會不斷的凋亡、退化、損傷、壞死，同時(shí)又有新生的細(xì)胞增殖補(bǔ)充，以維持其組織器官的架構(gòu)和生理功能。機(jī)體恢復(fù)所喪失的局部組織細(xì)胞的過程稱為再生，生理性再生是指正常細(xì)胞的新老更換。應(yīng)用原位干細(xì)胞培植再生復(fù)原技術(shù)，使燒傷創(chuàng)面皮膚原位再生的源頭是潛能再生細(xì)胞。這一生命規(guī)律的揭示，為燒傷皮膚再生療法中創(chuàng)面的生理性再生修復(fù)作出了科學(xué)的詮釋。

（一）潛能再生細(xì)胞（Potential Regenerative Cells, PRCs）的定義

潛能再生細(xì)胞是與組織細(xì)胞在一起的、有潛能的、靜態(tài)的、原位性的和有干細(xì)胞再生功能的成體細(xì)胞（圖1-4-21）。

體細(xì)胞在分裂過程中出現(xiàn)由許多紡錘絲構(gòu)成的紡錘體稱有絲分裂。分裂期間染色體進(jìn)行自我復(fù)制。復(fù)制后的染色體又均等地分配至兩個(gè)子細(xì)胞中，其中一部分細(xì)胞繼續(xù)分裂、增殖，另一部分細(xì)胞則不再繼續(xù)分裂、增殖，潛伏在組織中成為潛能再生細(xì)胞。潛能再生細(xì)胞也稱組織中的“生命拷貝細(xì)胞”，是第二次生命接力細(xì)胞。

人類組織器官中的潛能再生細(xì)胞是在組織器官發(fā)育形成的各個(gè)時(shí)期，由干細(xì)胞增殖后產(chǎn)生的。這些細(xì)胞以普通細(xì)胞形式存在。當(dāng)組織器官的細(xì)胞發(fā)生凋亡、退化、損傷、壞死，會原位啟動自身的增殖功能，再生復(fù)制新的細(xì)胞，及時(shí)補(bǔ)充器官中的細(xì)胞和組織功能的空缺，恢復(fù)器官的結(jié)構(gòu)和功能，保障器官組織功能的持續(xù)。只要人體組織器官的這種再生功能發(fā)揮正常，就能維持整體生命的平衡。

（二）燒傷創(chuàng)面皮膚原位再生復(fù)原的概念

燒傷創(chuàng)面皮膚原位再生復(fù)原涵蓋了皮膚原位再生復(fù)原技術(shù)促進(jìn)燒傷創(chuàng)面再生復(fù)原的全過程，是將創(chuàng)面置于一個(gè)特殊的生理濕潤環(huán)境中，并持續(xù)供給細(xì)胞生長所需的生命物質(zhì)（MEBO），在創(chuàng)面原位激活啟動潛能再生細(xì)胞的皮膚胚胎發(fā)育過程，在原位持續(xù)分裂再生，通過誘導(dǎo)、調(diào)控、分化為三個(gè)胚層的各種組織干細(xì)胞；再經(jīng)過干細(xì)胞之間的培植，連接，胚胎組合為成體組織，從而完成燒傷創(chuàng)面原位再生復(fù)原皮膚器官的過程。

（三）燒傷創(chuàng)面皮膚原位再生復(fù)原的過程（圖1422）

從原位干細(xì)胞再生復(fù)原皮膚器官程序圖譜中看出，皮膚原位再生復(fù)原技術(shù)包括三個(gè)方面：一是原位激活啟動潛能再生細(xì)胞，促進(jìn)其形成干細(xì)胞；二是原位干細(xì)胞的組織組合；三是皮膚組織器官的再生組合。

1原位激活啟動潛能再生細(xì)胞形成干細(xì)胞

燒傷皮膚組織被損傷后，產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)及有毒物質(zhì)，同時(shí)有大量細(xì)胞參與和多種因子釋放，開始啟動機(jī)體的生理性再生修復(fù)過程，激活存在于創(chuàng)面深層的潛能再生細(xì)胞形成干細(xì)胞。但是這種激活時(shí)間很短，僅在傷后24小時(shí)之內(nèi)存在，若不能維持下去，便會轉(zhuǎn)化為病理性修復(fù)過程，故需要外源性物質(zhì)進(jìn)行持續(xù)激活和維持。MEBO具有促使干細(xì)胞持續(xù)性增殖，分裂再生的功能。

2原位干細(xì)胞的組織組合

經(jīng)誘導(dǎo)調(diào)控分化后形成的多能干細(xì)胞啟動皮膚的胚胎發(fā)育過程，定向培植分化為三個(gè)胚層的多種專能干細(xì)胞（包括表皮、膠原、纖維、血管、神經(jīng)和間質(zhì)干細(xì)胞等）。激活后的干細(xì)胞需要一種生命再生物質(zhì)經(jīng)常不斷地保持其分裂、分化，成為表皮細(xì)胞、纖維細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞、血管細(xì)胞等，各種組織干細(xì)胞在MEBO所形成的生理性濕潤環(huán)境中經(jīng)過培植，細(xì)胞之間發(fā)生生理連接（橋粒連接）,組合成正常的皮膚組織器官。

3皮膚組織器官的再生組合

皮膚組織器官的生理性再生復(fù)制需要生理的調(diào)控機(jī)制，如成纖維細(xì)胞之間靠的是一種蛋白物質(zhì)使之發(fā)生連接。根據(jù)皮膚細(xì)胞生態(tài)學(xué)特性，纖維細(xì)胞不能過度生長，否則將導(dǎo)致瘢痕增生，必須使上皮細(xì)胞和纖維細(xì)胞按1∶4的比例組合。表皮組織包括上皮細(xì)胞、基底細(xì)胞及基底膜等，真皮組織包括膠原、各種纖維組織、血管及神經(jīng)等。成體皮膚組織器官形成后，將與全身器官保持緊密的生理性連接和神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)，從而完成生理意義上的原位皮膚組織器官的復(fù)制。皮膚原位再生復(fù)原技術(shù)是完成燒傷創(chuàng)面生理性再生修復(fù)調(diào)控機(jī)制的有效療法。