第四節(jié) 真皮深層損傷治療技術(shù)

【臨床特點】

1損傷深度

達全層皮膚，即燒傷創(chuàng)面的表皮真皮組織全層凝固壞死。

2眼觀表現(xiàn)

局部干燥、發(fā)涼、無水皰、無知覺，灰暗無光澤、無滲液，皮膚溫度低，麻木僵硬彈性差，去除壞死表皮后見創(chuàng)面濕性蠟白或形成半透明褐色焦痂，硬如皮革。不治療或干性治療1～2天后栓塞凝固的樹枝狀血管清晰可見。如因熱水燙傷的創(chuàng)面早期呈蠟白色皮革樣改變，暴露24～48小時后也形成黃褐色焦痂。創(chuàng)面觸診質(zhì)硬、彈性消失、冰冷，痛覺遲鈍或不存在。

3鏡下特點

皮膚全層凝固壞死，皮下組織深層充血、水腫，周圍組織急性炎癥。

4愈合過程

35～65天，殘存附件上皮細胞再生，新皮色素沉著與色素缺如相間，繼續(xù)護膚治療2年好轉(zhuǎn)；若不治療逐漸形成花斑樣瘢痕，一旦瘢痕形成，關(guān)節(jié)部位仍會發(fā)生瘢痕攣縮，尤其小兒常見。

【治療方法】

1Ⅲ度淺型創(chuàng)面

（1）Ⅲ度創(chuàng)面的處理與深Ⅱ度創(chuàng)面不同，較大面積的Ⅲ度創(chuàng)面需住院治療。

（2）Ⅲ度淺型燒傷創(chuàng)面如單純應(yīng)用MEBO治療時因創(chuàng)面壞死組織層厚，每次涂藥厚度宜相應(yīng)加厚。且涂藥間隔時間不宜過長，防止創(chuàng)面干燥影響藥劑自動循環(huán)引流。

（3）Ⅲ度淺型創(chuàng)面壞死皮膚層液化脫落后繼續(xù)涂藥，以促使皮下脂肪組織中的汗腺上皮修復愈合。

（4）Ⅲ度淺型創(chuàng)面涂藥后壞死組織液化的一般規(guī)律是：3～5天已去除腐皮的Ⅲ度淺型創(chuàng)面發(fā)白或白色。6～10天創(chuàng)面出現(xiàn)顆粒狀液化物，量多層厚，持續(xù)時間較長。25～35天液化物基本消失，創(chuàng)面新鮮。此時如Ⅲ度偏淺創(chuàng)面，可以繼續(xù)涂藥，觀察創(chuàng)面自行愈合情況。也可以同Ⅲ度偏深創(chuàng)面一起，行肉芽創(chuàng)面游離植皮，盡早消滅創(chuàng)面，以縮短病程和力爭減少瘢痕形成。

2微創(chuàng)外科手術(shù)介入

早期用手術(shù)的方法將壞死層的大部分切割、劃痕削除后再用藥物治療(大約留1/3～1/5厚的壞死組織層)。操作時不宜麻醉，不宜疼痛，不宜出血，不宜損傷正常和間生態(tài)組織。其具體做法如下:

(1)首先準確判斷Ⅲ度淺型創(chuàng)面的范圍及深淺度、混合度，應(yīng)盡早實行微創(chuàng)外科手術(shù)介入法。

(2)每次創(chuàng)面涂藥前，用滾軸取皮刀反復薄化壞死組織后立即涂藥，這樣破壞了Ⅲ度淺型創(chuàng)面的完整性，加速藥物的滲入，直至壞死組織基本清除為止。創(chuàng)面液化期壞死組織軟化、溶解，薄化有困難時，也可用剪刀和手術(shù)刀有計劃分片剪、切除，補充前者的不足。

(3)大面積燒傷有休克者，在休克期過后，應(yīng)盡早微創(chuàng)外科手術(shù)介入法，清除創(chuàng)面壞死組織。中小面積Ⅲ度創(chuàng)面，傷員無休克者，可先涂藥后薄化，也可先薄化后涂藥，均可獲得盡早清除壞死組織的目的。

(4)應(yīng)在傷后20天內(nèi)徹底清除壞死組織使創(chuàng)面新鮮再植皮，消除創(chuàng)面。

【注意事項】

Ⅲ度淺型燒傷皮膚全層壞死，故治療后創(chuàng)面暫無滲出，第3天始見創(chuàng)面壞死組織層表面有白色液化物，第5天液化物開始增多，創(chuàng)面壞死層一般在傷后第25～35天能完全液化。創(chuàng)面基底自第35～40天后漸向皮面凸起，創(chuàng)面肉芽化，部分肉芽創(chuàng)面由創(chuàng)緣上皮向中心蔓延，創(chuàng)面縮小。創(chuàng)面邊緣上皮蔓延的同時，肉芽組織表面出現(xiàn)散在上皮點，并逐漸擴散，互相融合，封閉創(chuàng)面。

附：Ⅲ度淺型燒傷圖片

【病例1】