第六節(jié) 肌肉燒傷筋膜切開減壓術

【臨床特點】

1肢體深筋膜切開減壓術是指對肌肉燒傷伴筋膜腔高壓者實施的治療措施，其病理生理變化與擠壓傷相類似。

2 肢體肌肉燒傷患者，筋膜腔內腫脹滲出壓力增高，局部缺血、缺氧、肌肉進行性壞死。常見于電燒傷、化學燒傷、熱水泥燒傷患者。

3 肢體深筋膜切開減壓術及處理創(chuàng)面時，應根據患者的全身情況，待生命體征穩(wěn)定后才能進行處理。由于傷后6～8小時組織間隙內大量積液，可造成肢體室筋膜間隙內壓力增加，導致組織壞死或缺血性肌攣縮。

4 傳統(tǒng)做法，輕者截肢，重者橫紋肌細胞溶解易發(fā)生腎衰，甚至死亡。

5適應證

肌肉燒傷伴筋膜腔高壓初期治療。目的是減輕深部組織壓力，保存肢體或盡量保存肢體殘端長度。適時植皮，避免截肢或盡量保留肢體長度的截肢。

【手術方法】

1術前準備

同前。

2 指征

肢體繼續(xù)腫脹、發(fā)涼、遠側脈搏摸不清，感覺與運動障礙明顯者。及時做深筋膜切開減壓術。有下列情況之一者早期需做筋膜切開減壓。

（1）遠端的肢體已燒焦炭化。

（2）脈搏微弱或不能捫及。

（3）遠端肢體失去感覺和運動功能。

（4）有芯導管測壓法，測得深筋膜間隙內的壓力大于30mmHg。

3方法

（1）切開焦痂和皮下組織后，深筋膜腔切開。

（2）清除無血運的壞死組織，順肌束方向做“十”字形切口，探查肌肉壞死情況。

（3）切開深筋膜、肌膜。

（4）肌肉可沿肌纖維方向用刀柄、手指、拉鉤等做鈍性分離，必要時也可將肌纖維切斷。 以避免損傷深筋膜下的神經和血管。

（5）術后切口多層MEBO紗布填塞，再覆蓋MEBO紗布并用無菌紗布或紗墊包扎。

（6）筋膜腔切開減壓術，筋膜切口要夠深、夠長，要充分。

（7）壞死肌肉盡量切除干凈。

4辨認肌肉是否壞死

凡肌肉呈暗紅色，用鉗鑷夾之無收縮，或用刀切割而不出血，都是壞死的肌肉，應予切除，一直切至出血時為止。壞死肌肉切除不徹底，極易造成厭氧桿菌(氣性壞疽、破傷風)繁殖和發(fā)病的條件。

5第1次清創(chuàng)無法確定清除已壞死的組織，創(chuàng)面應用MEBO紗布覆蓋，等待48小時再行第2次清創(chuàng)。

6及時擴創(chuàng)清除殘余壞死組織，避免因肌肉溶解物、液化物及滲液沿肌束和肌腱流向深部組織被吸收，引起并發(fā)癥。

7選適當時機植皮，避免肌肉及肉芽組織外露過多。

【注意事項】

1肢體肌肉燒傷后，力爭早期清創(chuàng)及筋膜腔切開減壓術、MEBO、輸液恢復血流。若超過10小時者，應根據情況進行治療。

2如肢體肌肉燒傷后溫度較低，創(chuàng)面污染較輕，肢體無壞死征象者，宜積極清創(chuàng)、預防性筋膜切開減壓術，MEBO、輸液恢復血流搶救肢體，以免截肢。

3由于肢體肌肉燒傷后缺血時間較長，血液循環(huán)恢復后，可引起肢體缺血再灌注損傷，由再灌注產生的大量氧自由基對缺血組織的損傷，往往要比單純缺血造成的后果更為嚴重，導致肌肉廣泛壞死和筋膜間隔綜合征。

4肢體肌肉燒傷恢復血流后，除防止腎功能衰竭外，應及時應用抗自由基藥物，并行預防性筋膜減張術。

5忽視深筋膜切開減張，是導致肢體肌肉燒傷血流恢復后遲發(fā)截肢的常見原因，切開深筋膜可使血管、神經和肌肉減壓及引流，減少肢體和肌肉壞死的機會。

6無MEBT/MEBO條件者，必要時亦可早期根據以下情況判斷已壞死的組織。

（1）組織的外觀，切割肌肉有無收縮和出血。

（2）用直流電刺激肌肉和神經，以正確判斷組織的活力。

（3）亞甲藍染色，術前24~48小時于焦痂下亞甲藍2~4mL，術中發(fā)現(xiàn)壞死組織呈藍色，生理鹽水沖洗不退色。有活力組織一般不著色，有血流存在，亞甲藍吸收后從尿中排出。因此有活力組織不易著色。

（4）術中做快速病理切片組織學檢查，有利于充分切除壞死組織和最大限度保留尚有活力的組織。但時間長，需等待。

（5）同位素掃描能顯示肌肉損害的范圍。掃描顯示“冷”或無灌流區(qū)，提示組織已屬不可逆壞死，無法保留；如顯示正常灌流區(qū)，提示組織未受損害；如顯示“熱”或灌流量增加，提示肌肉組織有20%~80%肌纖維壞死。

附：筋膜切開減壓術圖示