第四節(jié) 應(yīng)激性潰瘍防治技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

手是人類(lèi)主要用于勞動(dòng)和精細(xì)操作的器官，無(wú)衣物遮蓋，很容易被燒傷。為了保護(hù)患者手功能，采用MEBT／MEBO治療手部燒傷和功能保護(hù)的護(hù)理措施，如預(yù)防凍結(jié)手（凍結(jié)指），加強(qiáng)功能鍛煉、做好防瘢護(hù)理措施等，取得了滿(mǎn)意的效果。以往西醫(yī)燒傷外科采用干燥-切（削）痂-植皮方法治療，使手燒傷留有不同程度的殘疾，尤其手深Ⅱ度至Ⅲ度燒傷后引起的功能障礙或手指殘缺直接影響到患者的工作、學(xué)習(xí)、勞動(dòng)與生活質(zhì)量。

 【護(hù)理方法】

 1按照燒傷病床設(shè)置，并在清潔床單上鋪設(shè)消毒無(wú)紡布?jí)|。另備專(zhuān)用擱手枕頭、弧形金屬支架、保暖架等器材。

2手燒傷傷員進(jìn)入病區(qū)后，護(hù)士立即配合醫(yī)師按MEBT/MEBO創(chuàng)面清創(chuàng)，實(shí)施補(bǔ)液、擴(kuò)容、改善微循環(huán)、抗炎等系列護(hù)理措施。清創(chuàng)順序如下。

（1）早期清創(chuàng)時(shí)，先涂MEBO同時(shí)修剪指甲，再用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，尤其要把手燒傷皮膚皺紋中的污物清除干凈，并同時(shí)洗凈創(chuàng)面周?chē)Ｆつw。

（2）早期無(wú)論手燒傷采用MEBO暴露還是包扎療法，均應(yīng)把手的姿勢(shì)放好。以不痛、不累，舒適、自然，患者滿(mǎn)意為準(zhǔn)，如腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)，指間關(guān)節(jié)應(yīng)放于自然功能位置。

（3）手燒傷時(shí)要抬高患肢，一般手要高過(guò)肘，肘要高過(guò)肩。

（4）手燒傷伴前臂特別是腕部有環(huán)形縮窄性深度燒傷時(shí)，嚴(yán)密觀察肢端血液循環(huán)，血運(yùn)受影響時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師行焦痂切劃、耕耘或切開(kāi)減壓。

（5）行手部手術(shù)時(shí)按燒傷手術(shù)做好術(shù)前常規(guī)護(hù)理。

（6）術(shù)后手部MEBO包扎時(shí)，以松散包扎為妥。并觀察術(shù)區(qū)包扎敷料的滲血情況，觀察指端循環(huán)的充盈情況，有無(wú)因包扎過(guò)緊而缺血。包扎期間如有疼痛、干、緊等不適時(shí)要及時(shí)通知醫(yī)師，做進(jìn)一步處理。

（7）向患者講明早期活動(dòng)的重要性及可能性，鼓勵(lì)早期活動(dòng)。

3不限制病人活動(dòng)，患者取仰臥位時(shí)，肘關(guān)節(jié)盡量伸直，上肢與手?jǐn)R放在專(zhuān)用枕頭上，使上肢末端高于肩部保持循環(huán)通暢。指導(dǎo)并督促患者主動(dòng)做抬舉上肢和腕關(guān)節(jié)，手指伸、屈、外展、內(nèi)收，對(duì)掌，對(duì)指運(yùn)動(dòng)。每日檢查手部創(chuàng)面的愈合情況及癥狀表現(xiàn)。

4室內(nèi)溫度低于28℃時(shí)，啟用病床保暖架，并且用塑料布幔圍住病床，使病床小環(huán)境溫度恒定在28～32℃。

5當(dāng)創(chuàng)面進(jìn)入液化高峰期，專(zhuān)門(mén)指定護(hù)士協(xié)助醫(yī)師為患者清除液化物再涂MEBO，使創(chuàng)面處于生理復(fù)原環(huán)境。Ⅲ度較大創(chuàng)面待新生皮膚組織再生達(dá)到新鮮后行取創(chuàng)緣自體皮內(nèi)植術(shù)，術(shù)后MEBT/MEBO治療。

6創(chuàng)面愈合后指導(dǎo)或給患者繼續(xù)做好手指、腕關(guān)節(jié)的伸屈功能鍛煉。以美寶疤痕平軟膏保護(hù)新生皮膚，特別是預(yù)防和控制瘢痕增生。當(dāng)新生皮膚出現(xiàn)奇癢、潮紅、起水皰等癥狀及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師采取相應(yīng)的處理。針對(duì)瘢痕增生局部使用彈力手套或用彈力繃帶壓迫，結(jié)合口服活血化瘀類(lèi)藥物。

7患者出院后采取門(mén)診隨診或電話聯(lián)系等方式保持隨訪，隨訪時(shí)間：深Ⅱ度淺型為6個(gè)月，深Ⅱ度深型12個(gè)月，Ⅲ度淺、深型為18～24個(gè)月。隨訪內(nèi)容記錄瘢痕情況和手部的功能。

【注意事項(xiàng)】

1注意預(yù)防凍結(jié)手

目前認(rèn)為早期抬高患肢，主動(dòng)活動(dòng)手指維持肌泵推動(dòng)功能，對(duì)焦痂做耕耘或切劃，耕耘減張術(shù)是對(duì)抗水腫的最有效方法。應(yīng)用MEBT優(yōu)點(diǎn)是傷員的手可以自由活動(dòng)，有效地促進(jìn)了水腫的吸收。手背皮膚菲薄，松弛富有彈性，皮下組織疏松而且有細(xì)隙，手背燒傷后早期水腫往往明顯。組織液長(zhǎng)時(shí)間沉積在肌肉、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周?chē)梢詫?dǎo)致手關(guān)節(jié)強(qiáng)直僵硬而發(fā)生“凍結(jié)手”。

2配合MEBT做好整體護(hù)理

創(chuàng)面早期4～6小時(shí)重復(fù)給MEBO，能夠保持創(chuàng)面一定的濕潤(rùn)度。嬰幼兒、危重病人治療時(shí)創(chuàng)面的MEBO容易被蹭去，我們則采取在創(chuàng)面上厚涂MEBO 03～05cm后再用紗布松散包扎，12小時(shí)復(fù)涂藥膏保持有效藥物治療效應(yīng)。

3預(yù)防院內(nèi)感染

為了預(yù)防院內(nèi)感染，我們制定了對(duì)室內(nèi)新鮮空氣交換制度，每日進(jìn)行通風(fēng)2～3次，每次15～20min。定期更換病區(qū)拖把，對(duì)創(chuàng)面使用的內(nèi)敷料，一律采取焚燒，同時(shí)做好器械的消毒處理。

4注意手部創(chuàng)緣自體皮簇內(nèi)植術(shù)后護(hù)理，確保皮簇成活

為防止受皮區(qū)皮簇脫落，術(shù)后讓患者抬高患肢，平臥時(shí)用枕頭抬至高于身體部位。不強(qiáng)調(diào)手部制動(dòng)，每日責(zé)任班護(hù)士觀察敷料有無(wú)滲液滲血。為了防止內(nèi)植皮簇創(chuàng)面出血，原則規(guī)定避免在手術(shù)肢體測(cè)量血壓。如發(fā)現(xiàn)滲血范圍逐漸擴(kuò)大顏色淡紅轉(zhuǎn)深紅，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取對(duì)創(chuàng)面檢查和止血。

5強(qiáng)化創(chuàng)面修復(fù)后的護(hù)理，積極恢復(fù)手功能

手部深度創(chuàng)面修復(fù)后，患者常見(jiàn)手指活動(dòng)不靈活、皮膚彈性差，遲發(fā)增生瘢痕等癥狀。對(duì)此，應(yīng)指導(dǎo)患者在新生皮膚上繼續(xù)涂擦MEBO或者美寶疤痕平軟膏護(hù)膚，奇癢者配合用美寶皮康霜。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有瘢痕增生趨勢(shì)則及早加用壓迫療法，彈力手套或彈力繃帶壓力掌握在20~24kPa (15～18mmHg），壓迫時(shí)間每日盡量達(dá)到14小時(shí)以上。壓迫治療維持6個(gè)月以上。

6手功能鍛煉

盡量以每個(gè)指關(guān)節(jié)按次序做伸屈活動(dòng)，做五指外展及拇指對(duì)掌運(yùn)動(dòng)。成人的五指外展活動(dòng)每天累計(jì)30分鐘以上。少數(shù)深Ⅱ度深型者發(fā)生的輕度瘢痕增生，經(jīng)過(guò)綜合的平瘢治療6～8個(gè)月后，多數(shù)瘢痕軟化平復(fù)。Ⅲ度手燒傷主要在指縫、手背有散發(fā)的薄性瘢痕，沒(méi)有明顯的手畸形，手功能表現(xiàn)良好，可以避免再做手術(shù)整形。

7做好傷員心理護(hù)理，增強(qiáng)治療信心

手部深度燒傷后給患者帶來(lái)了巨大的心理負(fù)擔(dān)，有的影響到臨床治療。我們根據(jù)患者不同的個(gè)性、不同的文化層次制定了不同形式的心理護(hù)理措施，增進(jìn)醫(yī)患交流，讓病人知曉燒傷的深度和面積，了解MEBT/MEBO治療燒傷的簡(jiǎn)明原理，了解增生性瘢痕發(fā)生與轉(zhuǎn)歸過(guò)程，使傷員積極配合臨床治療與康復(fù)醫(yī)療，促進(jìn)手功能恢復(fù)。

附：手燒傷MEBT/MEBO治療圖片

（a）、（b）入院當(dāng)時(shí)部分腐皮已脫，基底蒼白色，無(wú)明顯滲出及液化物，行耕耘、清創(chuàng)；（c）4天后，創(chuàng)面進(jìn)入液化期，液化佳；（d）、（e）創(chuàng)面完成生理性愈合，無(wú)瘢痕增生，可完成握拳動(dòng)作，皮膚可見(jiàn)皺折。（f）、（g）燒傷后109天，出院后回訪，手背色素沉著，手指膚色基本正常，皮膚彈性好，未見(jiàn)增生性瘢痕，功能不受限繼續(xù)美寶疤痕平治療。