第五節(jié) 足部Ⅲ度深型燒傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

    1足部Ⅲ度深型燒傷傷后創(chuàng)面焦黑色、黃褐色，質(zhì)韌。痛覺消失。焦痂樣改變，足趾干枯炭化，合并筋膜下肌肉組織的燒傷，肌腱、骨外露創(chuàng)面，診斷容易。毀形嚴(yán)重，治療難度大。

2人類的雙足除負(fù)載體重外，即當(dāng)人體站立時(shí)，足底是三點(diǎn)負(fù)重。其中足跟負(fù)重約占50％，而拇趾球和小趾球聯(lián)合負(fù)重約50％，由于第1跖骨頭粗大，通常還有2個(gè)籽骨墊在頭下，故拇趾球的負(fù)重比小趾球的負(fù)重大得多。人類的雙足還要用于行走（后蹬）、跑、跳等動(dòng)作，并須承擔(dān)搬運(yùn)物體的重量。由于熱水泥、鋼水、火藥、汽油爆燃的現(xiàn)場逃生時(shí)均要以跑、跳、跺等動(dòng)作來實(shí)現(xiàn)，即以犧牲雙足而保命。因此，足部接觸熱源機(jī)會(huì)多，并易致足部Ⅲ度深型燒傷。

3西醫(yī)燒傷外科一旦面對此類燒傷病人，除截肢外缺乏有效治療方法，尤其是當(dāng)骨骼、重要肌腱大片外露時(shí)只能應(yīng)用各種組織瓣修復(fù)封閉創(chuàng)面，但這不是治療足部Ⅲ度深型燒傷的方法。隨著MEBT/MEBO治療足部Ⅲ度深型燒傷的發(fā)展，作者采用保留焦痂行取創(chuàng)緣自體皮簇內(nèi)植術(shù)，治療此類燒傷取得了良好效果。

【治療技術(shù)】

1足部Ⅲ度深型燒傷創(chuàng)面立即涂抹MEBO保護(hù)創(chuàng)面，擇期清創(chuàng)，將壞死組織切劃開溝，MEBT/MEBO治療，涂藥厚度2～3mm，4～6小時(shí)換藥1次。

2足趾局部損傷，進(jìn)入液化期后，換藥時(shí)也應(yīng)用MEBO小片油紗條隔開各趾，避免粘連。足部燒傷者液化期過后，新生組織長出，可選擇MEBO油紗覆蓋，松散包扎換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況每日換藥2～3次，包扎時(shí)MEBO厚度以2～3mm為宜，目的是避免創(chuàng)面干燥、結(jié)痂。

3全足燒傷少見，一旦燒傷，極易形成環(huán)行焦痂損傷，再加上局部血循差，為避免發(fā)生進(jìn)行性壞死，早期耕耘和方格狀切劃或條狀切開，并無規(guī)則性開窗減張，促進(jìn)創(chuàng)面提前進(jìn)入液化期，尤為重要。切開應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行，勿切開過深，損傷正常肌腱、血管，組織結(jié)構(gòu)。

4踝部的環(huán)形Ⅲ度深型燒傷創(chuàng)面，主張?jiān)缙诮桂枨虚_減壓MEBT/MEBO治療，以免遠(yuǎn)端循環(huán)障礙。對于踝部的環(huán)形燒傷在切開減壓MEBO治療同時(shí)，準(zhǔn)備在傷后5～7天行焦痂下植皮術(shù)，皮簇增殖為皮島，皮島生長的同時(shí)，促進(jìn)壞死組織排除，盡快愈合創(chuàng)面。焦痂切開減壓術(shù)中注意要盡量保護(hù)肌腱腱膜。不可損傷足背動(dòng)脈，肌腱外露而未壞死者，盡量保留肌腱及腱膜，或切除淺層肌腱。

5足背前踝部Ⅲ度深型燒傷創(chuàng)面壞死組織清除后，可MEBO培養(yǎng)肉芽生長2～3mm時(shí)，或3周內(nèi)無皮島生長者，行取創(chuàng)緣自體皮簇內(nèi)植術(shù)及早愈合創(chuàng)面，減少瘢痕增生或攣縮。

6足底后踝部Ⅲ度深型燒傷肌腱、跟腱外露，而肉芽卻不見蔓延、覆蓋，可以用6～9號無菌針頭在肌腱上無規(guī)則針刺刺激，見小出血點(diǎn)為宜，反復(fù)實(shí)施，繼續(xù)MEBO治療，壞死肌腱脫落容易，肉芽組織生長快，覆蓋創(chuàng)面，為植皮打下了良好的基礎(chǔ)。跟腱為身體最長、最堅(jiān)強(qiáng)的肌腱，長約15cm，起于小腿中部，由腓腸肌和比目魚肌合成。肌腱由上向下逐漸增厚、變粗。止于跟骨結(jié)節(jié)的下半部。在做跟腱延長術(shù)時(shí)，在近側(cè)宜切斷內(nèi)2／3，在遠(yuǎn)側(cè)宜切斷外2／3。在跟腱之前尚有一厚的脂肪墊，脛后血管埋于其中，故在做跟腱手術(shù)時(shí)，不易引起跟腱損傷。

7若趾甲脫落，但甲床未受損傷，或損傷一部分，可不予處理，或酌情將壞死甲床清除，至少量滲血為止。如果甲床全部壞死，必須及早清除，防止壞死蔓延，進(jìn)行性加重，牽連趾骨壞死。

8足部Ⅲ度深型燒傷壞死物質(zhì)清除后，發(fā)現(xiàn)趾骨外露，如果已發(fā)生壞死，要盡快將壞死趾骨清除；如果尚無發(fā)生壞死，可常規(guī)換藥，讓肉芽組織覆蓋，通常趾骨不需要鉆孔培養(yǎng)肉芽。但若脛腓骨外露，可在骨組織上鉆孔培養(yǎng)肉芽。

【注意事項(xiàng)】

1足部Ⅲ度深型燒傷注意事項(xiàng)同Ⅲ度淺型燒傷。

2如果僅有足部Ⅲ度深型燒傷，全身性抗感染治療只是預(yù)防性的，通常3～5天即可考慮停藥，但對于已經(jīng)感染，要根據(jù)臨床表現(xiàn)及血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇適合的抗生素并及時(shí)停用。

3MEBT/MEBO治療過程中抬高患肢，防止足部創(chuàng)面受壓，褥瘡形成。創(chuàng)面愈合后，繼續(xù)創(chuàng)面換藥，藥膏厚度盡可能薄，只要看見創(chuàng)面有油光即可。穩(wěn)定10～15天后，用美寶疤痕平持續(xù)行防疤處理，局部按摩、加壓包扎、微波導(dǎo)入綜合治療，持續(xù)時(shí)間至少2年。

3 MEBT/MEBO治療過程中注意足底解剖結(jié)構(gòu)，足底外觀呈三角形，內(nèi)側(cè)凹陷。足底皮下組織甚為致密，特別在中央部分有足底腱膜加強(qiáng)，更為堅(jiān)硬。跟骨結(jié)節(jié)下部、第1跖骨頭的足底側(cè)及足的外側(cè)系著力點(diǎn)，故皮膚極厚，甚至角化。而其他不著力部分，皮膚則甚薄，同時(shí)較為敏感。

4足底肌肉，足底的肌肉與手部肌肉一樣，分為足底固有的小肌肉和來自小腿的肌腱。足底的小肌肉如趾短屈肌、足底方肌、小趾短屈肌和小趾展肌以及小腿拇長屈肌和趾長屈肌的收縮，可使足前、后部合攏靠緊，增加足弓的弧度，即足弓主要依靠足底的韌帶、筋膜和肌肉來支持。小腿肌肉如脛骨后肌、腓骨長肌和脛骨前肌的收縮，可提高跗骨，故有維持足弓的作用。足底腱膜在足底部起弓弦作用，對足弓有一定影響。MEBT/MEBO治療過程中，避免誤傷這些組織，若有燒傷時(shí)，注意保護(hù)，促進(jìn)再生。

附：足部燒傷圖片