第三節(jié) 熱擠壓綜合征臨床特征及救治技術(shù)

【臨床特點】

1病史

有高溫鋼條接觸史，刺傷后創(chuàng)口呈盲管狀，創(chuàng)口燒焦，創(chuàng)口內(nèi)無活動性出血。

2從受傷部位看

全身均可出現(xiàn)，但以四肢為多，這可能與工作時接觸距離有關(guān)。

3從年齡與性別看

這類傷多發(fā)生在青壯年男性，絕大多數(shù)是軋鋼工人。

4合并癥

這種傷型的合并癥較多，多見的是血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱的損傷，特別是重要血管的損傷，病情兇險。

5特點

這種傷的體表面積小，創(chuàng)口細(xì)而深在，沿傷道均有燒傷，類似于火器傷，這種傷若經(jīng)久不愈，則成慢性竇道，因而這種傷處理起來比較棘手。

【治療技術(shù)】

1 根據(jù)創(chuàng)口血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱的損傷情況確定治療方案

常規(guī)清創(chuàng)，行急診手術(shù)探查了解損傷情況。

（1）若有血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱的損傷可做適當(dāng)修復(fù)縫合處理，術(shù)后應(yīng)用MEBO藥紗填塞引流，換藥治療。

（2）若血管、神經(jīng)、肌肉、肌腱等雖有損傷，但無活動出血，創(chuàng)口不新鮮，可單獨使用MEBT/MEBO治療。

2根據(jù)創(chuàng)口的具體情況選擇傷道灌注法和傷道藥紗填塞法

（1）對直徑細(xì)小的傷道，選用傷道灌注法，取20mL注射器吸取MEBO注入傷道。

（2）對于直徑較大的傷道，選用藥紗填塞法，傷口行紗布填塞，每12小時換藥1次，每次換藥注意清除引流物、壞死液化組織及分泌物。

（3）急診清洗創(chuàng)口，行浸有MEBO的藥紗填塞換藥，每日2次，傷道壞死組織10天左右脫落干凈。病人傷后21天創(chuàng)口愈合，無感染發(fā)生。

【注意事項】

1熱盲管傷的特點

它是帶一定速度的高溫的金屬器具刺傷人體所造成的損傷，既有機械損傷，又有熱損傷，是一種熱機械損傷。

2關(guān)于熱貫通傷（熱盲管傷）的治療

（1）熱貫通傷（熱盲管傷）是一種較重的熱機械損傷，雖近年來時有報道，但對此類病人選擇一個合適的治療方案，多數(shù)學(xué)者沒有一個統(tǒng)一意見。有的學(xué)者一味地強調(diào)手術(shù)探查，盲目地封閉創(chuàng)口，造成慢性竇道，而此類創(chuàng)傷本身手術(shù)探查的難度較大，況且肉眼難以分清一些壞死組織。又有學(xué)者一味地強調(diào)保守治療，對于一些并發(fā)血管神經(jīng)等損傷的病人失去救治的機會，在這方面作者單位也曾有過深刻的教訓(xùn)。作者認(rèn)為MEBO是治療熱貫通傷（熱盲管傷）的理想藥物。我們的原則是：對于熱貫通傷病人首先判斷有無血管神經(jīng)等合并傷，然后選擇處理方法，特別是重要血管神經(jīng)走行區(qū)，若有則手術(shù)探查，徹底清創(chuàng)，行MEBO紗布引流。若無合并傷則可以單獨使用MEBO，根據(jù)具體情況選用灌注法或填塞法，切不可盲目關(guān)閉創(chuàng)口。

（2）早期清創(chuàng)是治療的重要措施。早期清創(chuàng)可減少傷道深處的污染和菌量，使傷道成為清潔或相對無菌的傷口，破壞細(xì)菌，尤其是厭氧菌生存繁殖的環(huán)境，清創(chuàng)越晚，感染機會越多。

（3）促進再生是治療的關(guān)鍵。MEBO使細(xì)菌與致炎物質(zhì)溶于創(chuàng)面的液化物，隨著引流離開創(chuàng)面，細(xì)菌與致炎物質(zhì)逐漸被稀釋，使創(chuàng)面變得清潔。MEBO引流條使藥物與創(chuàng)道受損組織充分接觸，能將組織，液化物排除，保持引流通暢，有效地破壞了細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境，阻止了細(xì)菌侵襲性感染。同時MEBO以“主動引流”方式排出創(chuàng)道內(nèi)部的壞死組織，液化物，滲出物等，有效地降低了創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量，破壞細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境。近來研究證實，MEBO有使細(xì)菌變異，降低細(xì)菌的毒力和侵襲力的作用。

3關(guān)于MEBO能加速創(chuàng)傷愈合的機制

（1）無大氣氧環(huán)境能促進血管增生，從而加速傷口愈合，這是有關(guān)傷口愈合的最重要的發(fā)現(xiàn)之一。由于MEBO這種藥物劑型的特性，可以在創(chuàng)面形成一個無大氣氧環(huán)境，加速微血管增生，從而加快傷口的愈合。在創(chuàng)傷初期，由于MEBO與創(chuàng)面的密切接觸，使燒傷壞死組織由表入里液化、溶解、排除，在藥物自動通暢引流的基礎(chǔ)上，將創(chuàng)面滲出物、液化物、代謝產(chǎn)物、細(xì)胞解體釋放的化學(xué)物質(zhì)及微生物等不斷排出創(chuàng)口外，從而減輕了創(chuàng)面再損傷感染機會，最大限度保護了有生機的組織，促進了創(chuàng)面快速再生修復(fù)。當(dāng)壞死組織清除干凈，上述的無大氣氧環(huán)境下的組織修復(fù)更快。

（2）MEBO 通過活血化瘀，有改善局部代謝紊亂和消腫止痛的作用，從而改善肌細(xì)胞的缺氧狀態(tài)，抑制氧自由基的生成，調(diào)控超氧化物歧化酶及脂質(zhì)過氧化作用，清除氧自由基，防止炎性介質(zhì)的再損傷作用，提高機體的抵抗力。同時，通過MEBO提供的生理濕潤環(huán)境和營養(yǎng)再生物的作用，能使間生態(tài)組織在濕潤環(huán)境下逐漸復(fù)蘇，使迅速再生生長，與壞死組織相互排斥，使壞死組織液化、脫落，并激活潛能再生細(xì)胞，促進組織生理再生修復(fù)。實際上壞死組織的清除和組織的修復(fù)在傷后即同時存在，只是一種動態(tài)平衡而已。

4關(guān)于熱貫通傷、熱盲管傷和火器傷的鑒別

雖然熱貫通傷和熱盲管傷都是具有一定速度的物體刺傷人體所致，但熱盲管傷其投擲物的速度較慢，遠(yuǎn)比不上火器傷的高速運動的彈頭或彈片對人體造成的損害?；鹌鱾喟l(fā)生在戰(zhàn)爭時期，和平時期偶有發(fā)生?；鹌鱾麑θ梭w不但有直接損傷作用，而且還有更強烈的間接損傷，即瞬時空間效應(yīng)和遠(yuǎn)達效應(yīng)，這種間接損傷更隱蔽、更嚴(yán)重。所有的創(chuàng)傷若經(jīng)久不愈，均可以形成慢性竇道或體表潰瘍，甚至癌變。熱盲管傷和熱貫通傷處理不好，特別是盲目關(guān)閉創(chuàng)口，則可形成慢性竇道，經(jīng)久不愈。