第二節(jié) 電弧燒傷治療技術(shù)

【臨床特點】

1臨床表現(xiàn)

電流入口處可顯示炭化中心，形成一個口小底大、外淺內(nèi)深的錐體型凹陷創(chuàng)面，似葫蘆口形，周邊皮膚呈灰白色或焦黃色堅韌壞死，其外層為黑色或鮮紅色縮窄環(huán)，伴有略高的邊緣，在深陷的進口里，?？梢娸^廣泛的壞死肌肉、血管和神經(jīng)，嚴重者可有深部骨骼炭化壞死。因此，不能僅從皮膚表面燒傷面積來反應(yīng)燒傷的嚴重程度?！叭肟凇眲?chuàng)面可有一個或數(shù)個，且比出口創(chuàng)面大，“入口”創(chuàng)面與“出口”創(chuàng)面大小之間沒有比例關(guān)系?！俺隹凇眲?chuàng)面為圓形干燥創(chuàng)口，似電流向皮膚外“爆破”形成，表現(xiàn)為組織干枯、炭化、感覺消失，創(chuàng)面中心凹陷或呈點狀傷口。因觸電后電流刺激致屈肌痙攣，強烈收縮，使關(guān)節(jié)近遠端皮膚接觸，電流選擇鄰近的短路通過，形成跳躍性損傷。顯現(xiàn)多處電流出口創(chuàng)面，上肢?？梢娨浮⒅?、腕多處跳躍性創(chuàng)面，下肢多在腘窩和腹股溝等處，而這些創(chuàng)面之間的皮膚則完好無損。出現(xiàn)跳躍性壞死、高電壓電燒傷所致肌肉組織“夾心性壞死”也是一種跳躍性損傷，即跳躍性壞死，肌肉壞死范圍和平面很不均勻，如淺部肌束血運良好而深部肌束已壞死，或同一肌束僅近端發(fā)生壞死，呈現(xiàn)“多發(fā)性”、“階段性”、“套袖樣”復雜多樣的壞死形式。臨床上常不易一次徹底去除壞死組織。

2各種組織的燒傷范圍和嚴重程度

身體各種組織的導電性或電阻不同，各種組織對電流的電阻，從小到大，大致可按血管<神經(jīng)<肌肉<皮膚<脂肪<肌腱<骨組織順序排列。電流“入口”和“出口”處皮膚燒傷程度最嚴重，但范圍較局限。多表現(xiàn)為腫脹明顯，呈進行性加重，嚴重者水腫壓迫可繼發(fā)筋膜間隙綜合征，可進一步擴大壞死區(qū)，導致缺血型痙攣、動脈搏動消失。應(yīng)緊急處理，以防肢體缺血壞死。由于血管進行性栓塞，發(fā)生繼發(fā)性壞死，常稱為漸進性壞死。深部神經(jīng)和肌腱組織由于暴露和感染造成的壞死也屬于繼發(fā)性壞死范圍。原發(fā)性壞死為不可逆性損害，而多數(shù)繼發(fā)性壞死如果早期創(chuàng)面處理得當，?？煞乐够驕p少壞死的發(fā)生。故認為大多數(shù)繼發(fā)性損害可視為可逆性損害。因此，在高壓電燒傷的治療中應(yīng)防止和避免繼發(fā)性壞死的發(fā)生，力爭讓這些間生態(tài)組織恢復活力，是電燒傷的治療中值得重視的重要問題。故有學者提出電燒傷早期急診手術(shù)的概念，最大限度地減輕創(chuàng)面進行性壞死，保留一些受損不嚴重的神經(jīng)、肌腱和組織，為創(chuàng)面愈合后的功能恢復創(chuàng)造條件。

【治療技術(shù)】

1清創(chuàng)手術(shù)時機和創(chuàng)面早期處理

電燒傷病人常有心、腦、腎等臟器的嚴重合并癥。病人入院后，應(yīng)首先采用抗休克及保護心、腎等治療措施，待其全身情況基本穩(wěn)定后再進行手術(shù)。國內(nèi)外對電燒傷清創(chuàng)手術(shù)時機有不同意見。目前國內(nèi)大都主張在病情基本穩(wěn)定后早期施行手術(shù)，過晚血管栓塞、繼發(fā)性缺血、組織壞死和感染的機會增加，手術(shù)效果差。國內(nèi)朱志祥、張慶富等通過動物模型觀察到，電損傷在損傷壞死的范圍和絕對組織量上均呈進行性加大，傷后24小時壞死范圍擴大兩倍以上，72小時才有所減慢，要持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。電燒傷后存在全身反應(yīng)，其在肢端深筋膜微循環(huán)的表現(xiàn)是階段性加重過程：第一階段電燒傷30分鐘內(nèi)為缺血微循環(huán)障礙；第二階段微循環(huán)障礙包含兩個方面：其一是微循環(huán)的出血滲出，其二是血管內(nèi)白微血栓數(shù)的增加。根據(jù)作者及國內(nèi)同道的經(jīng)驗，一般應(yīng)在1周內(nèi)進行手術(shù)較為穩(wěn)妥，對一些腕部電接觸傷，為了保住雙手，也有人主張在傷后2～48小時內(nèi)病情基本穩(wěn)定的情況下行急診手術(shù)，在進行性壞死高峰前完成手術(shù)及皮瓣覆蓋。其優(yōu)點是利用皮瓣的血供營養(yǎng)受損的神經(jīng)、肌腱組織，使其逐漸恢復其生理功能，減輕和杜絕組織進行性壞死造成的不可逆性損傷的后果。盡量保存其深部組織，恢復生理功能。對未傷及重要血管、神經(jīng)、肌腱的淺型電接觸傷，也可在清創(chuàng)后涂MEBO，讓其自行液化排除壞死組織，利用MEBO的再生原理及活血化淤的特點，促進細胞組織再生修復創(chuàng)面。

2電燒傷手術(shù)探查方法及注意事項

電燒傷造成深部組織血管、神經(jīng)和肌肉的損害，主要是由于電流通過身體引起的。電流在人體沿直線最短距離通過，在肢體多沿屈側(cè)向心方向走行，燒損的深部組織多限于屈側(cè)，電阻小的血管、神經(jīng)和肌肉燒損的范圍雖較皮膚廣泛，但損傷程度較輕。燒損的深部組織與解剖層次并不相符，而是與電流走行的直線方向一致。在清創(chuàng)時觀察到，有時肌肉淺層壞死而深層卻仍正常，有時淺層、深層都正常而中心則呈凝固壞死。深部組織、血管、神經(jīng)和肌肉等壞死范圍參差不齊，極為復雜。由于微血管進行性栓塞引起一些間生態(tài)組織，尤其是肌肉的繼發(fā)性壞死，給電燒傷清創(chuàng)時識別燒損組織與健康組織之間的界限，以及確定切除范圍帶來很大困難。

手術(shù)探查清創(chuàng)時，首先切除壞死的及其周圍深Ⅱ度燒傷皮膚，然后向上下兩端尤其向腫脹的近心端延長切口，充分暴露燒損的深部組織。對于肌肉電燒傷者，盡可能保持神經(jīng)、肌腱的解剖連續(xù)性，術(shù)中見到的水腫、色澤稍蒼白但切割有收縮反應(yīng)或出血活躍的肌肉組織應(yīng)予保留。對色澤暗紅、切割無收縮的肌肉、明顯液化、感染、壞死的神經(jīng)、肌腱組織應(yīng)予切除。對大面積高壓電燒傷，不可能一次擴創(chuàng)徹底，可采用多次清創(chuàng)的方法，逐漸清除壞死組織。

對清創(chuàng)后的新鮮創(chuàng)面，可采用外涂MEBO厚度<1mm，4小時換藥一次，促進壞死組織繼續(xù)液化排除，待肉芽形成后應(yīng)用自體皮簇內(nèi)植皮方法促使創(chuàng)面早期愈合。對裸露重要功能部位的神經(jīng)肌腱組織，盡量采用MEBT/MEBO治療，或無條件醫(yī)院亦可采用任意筋膜皮瓣或游離皮瓣一次性覆蓋。

3電燒傷深部燒損組織識別

可借助臨床肉眼觀察與活體組織染色法，辨認健康組織和燒損組織。燒損的肌肉呈熟肉樣蒼白或暗紅色，伴有水腫，鉗夾、切割或直流電刺激時無收縮反應(yīng)，上止血帶時，由于血管栓塞，血液不能排空，與正常肌肉對比，損傷的肌肉呈現(xiàn)紅色，而健康肌肉由于驅(qū)血后血管排空而顯示蒼白缺血。另外，活組織冰凍切片進行病理檢查判斷較為準確，由于時間長、范圍廣，不可能各部位都進行冰凍切片病理檢查報告后再行切除，故臨床不多采用。

對血管燒損的判斷，有人通過動物實驗和臨床研究，提出血管損傷的ABC 3段判別法：A段為血管壁全層壞死區(qū)，即肉眼可見管腔塌陷，血流停止或血栓形成；B段為血管壁部分壞死區(qū)，表現(xiàn)為管壁水腫、管腔淤脹、剝離時失去痙攣收縮能力，切斷后噴血不暢，手術(shù)顯微鏡下可見內(nèi)膜分離或有附壁小血栓；C段為內(nèi)膜損傷區(qū)，肉眼觀察外觀正常，切斷后噴血良好，易使術(shù)者判斷錯誤，在此處作血管吻合，易形成血栓而導致手術(shù)失敗。主張在肉眼觀察完全正常處再向近心端延伸5cm以上作血管吻合。

肌腱和神經(jīng)等少血組織，燒損后顏色改變不太顯著，但與近心端和遠心端健康肌腱和神經(jīng)仔細對比，可發(fā)現(xiàn)燒損肌腱和神經(jīng)失去原有光澤，呈灰白色。

4電燒傷早期焦痂筋膜切開減壓術(shù)

電燒傷后由于深部組織的廣泛性壞死，大量液體滲出，造成筋膜水腫，靜脈回流障礙，筋膜下壓力增加到一定限度時，加重和促進了組織進行性壞死，易引起筋膜間隙綜合征。同時可導致遠端血液循環(huán)障礙、缺氧，甚至發(fā)生指（趾）端壞死。及早進行焦痂和筋膜切開減壓術(shù)，不僅是治療措施，也是一個重要的可靠診斷手段，有助于判斷是否截肢、截肢平面及手術(shù)時機。切開減壓范圍要足夠、徹底，才能達到減壓效果。

國內(nèi)學者杜福勤等報道：電接觸傷合并電弧燒傷48例，多為深Ⅱ度～Ⅲ度混合性損傷。全部應(yīng)用燒傷MEBT/MEBO治療，效果顯著。入院后在全身綜合治療，創(chuàng)面涂MEBT/MEBO治療3～5天后，全身情況平穩(wěn)時，分別給予手術(shù)削除焦痂和壞死組織，以創(chuàng)面不出血為原則，最遲手術(shù)時間傷后12天，部分創(chuàng)面已有痂下感染，簡單清削焦痂和壞死組織后，涂MEBO保護創(chuàng)面。一般涂用MEBO 24～48小時開始液化(液化時間與病人的體質(zhì)、氣候、室溫等有關(guān))，20～25天壞死組織基本自動液化脫落排除盡完全，少部分不易脫落者需及時用剪刀或手術(shù)刀去除，保持創(chuàng)面循環(huán)性持續(xù)供藥（MEBO）的同時，肉芽組織逐漸平皮，創(chuàng)周緣上皮向創(chuàng)面中心爬行，臨床所見創(chuàng)面逐漸縮小。骨外露及Ⅲ度較大創(chuàng)面要每隔5～7天清除一次創(chuàng)周纖維組織環(huán)(即環(huán)繞創(chuàng)面增生的纖維組織)，以利于創(chuàng)周緣上皮的再生，否則出現(xiàn)創(chuàng)面肉芽組織與創(chuàng)緣上皮不協(xié)調(diào)而分離，使創(chuàng)面修復愈合期延長。Ⅲ度創(chuàng)面在治療過程中要采用加壓包扎與暴露交替進行的方法，促進創(chuàng)緣上皮的生長，控制肉芽組織的增生，為創(chuàng)面修復愈合創(chuàng)造良好的生理條件，使創(chuàng)面達到生理性自然愈合。

【注意事項】

1創(chuàng)面早期處理

電燒傷表面創(chuàng)口范圍小，所謂口小底大呈瓶頸形，滲出多在組織間隙，與創(chuàng)面不成比例，輸液易低估，不能拘于公式。同時由于傷后血壓偏低，肌紅蛋白尿、壞死組織毒素及電流的直接影響，早期應(yīng)注意利尿、堿化尿液保護腎功。對創(chuàng)面深、壞死組織多的病人除常規(guī)注射破傷風抗毒素1 500～3 000個單位和有效抗生素外，創(chuàng)面以MEBO紗條填塞法和MEBO灌注法，采用半暴露或松散包扎治療為宜。受損嚴重的大血管，隨著MEBO對管壁壞死組織的引流清除，易破裂大出血。故需常規(guī)床頭備縫合包，血管結(jié)扎以正常平面2cm以上較為安全。

2清創(chuàng)時機

掌握手術(shù)清創(chuàng)時機，積極進行電接觸傷創(chuàng)面的早期處理，對四肢重度電燒傷，特別注意早期行切開減壓，防止引起筋膜間隙綜合征。對重要功能部位，如腕部，應(yīng)充分探查，徹底清創(chuàng)；對重要血管栓塞部位，如尺橈動靜脈，應(yīng)及時進行切除，行MEBT/MEBO治療。無條件者亦可行血管移植搭橋，及時應(yīng)用皮瓣覆蓋，保證手部血供，防止組織進行性壞死加重，造成不可逆的組織壞死而截肢。

3大面積重度電燒傷處理

對大面積重度電燒傷創(chuàng)面，應(yīng)用MEBT/MEBO治療時，應(yīng)及時清除無活力的壞死組織，按時涂MEBO，強調(diào)正確按MEBT/MEBO操作規(guī)程操作，防止深部壞死組織在創(chuàng)面停留時間過長，引起全身感染。

4雷電燒傷

因為雨水是導電體，下雨時人在大樹或突出物下避雨，或在野地里或山路上行走時易受雷電擊中而燒傷。雷擊時閃電的電壓可高達百萬伏，電流強度可達5 000～20 000安培。雷電燒傷的機制同高壓電擊傷。雷電燒傷的特點為：①雷擊電流可致鼓膜破裂、感覺性耳聾、前庭功能紊亂、視神經(jīng)損傷和視網(wǎng)膜分離等并發(fā)癥；②雷擊閃電的高電壓和強電流打擊可引起心室顫動或呼吸暫停，或昏迷和心跳驟停，可持續(xù)存在遺忘癥和精神癥狀，并伴有弛緩性癱瘓、感覺異常等；③雷擊閃電如直接接觸損傷，燒傷創(chuàng)面多比較深，但一般較火焰燒傷創(chuàng)面為淺，多是Ⅱ度創(chuàng)面。