第三節(jié) 硫酸燒傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

硫酸為最常見的酸性化學(xué)品，其化合物有數(shù)種，如硫酸二乙酯、硫酸二甲酯、硫酸氫鈉等。硫酸有強(qiáng)烈的腐蝕性，作用于皮膚立即可致角緣細(xì)胞蛋白凝固壞死，創(chuàng)面早期呈灰白色，而后轉(zhuǎn)為黑色或棕褐色焦痂，輕度凹陷，如“皮革樣變”。

燒傷深度與接觸的硫酸濃度、時(shí)間直接相關(guān)。①低濃度硫酸所致的皮膚燒傷較淺，局部呈淺褐色或有水皰；②中等濃度時(shí)可在短時(shí)間內(nèi)使組織蛋白轉(zhuǎn)為凝固的酸性蛋白，血紅蛋白轉(zhuǎn)變成酸性血紅蛋白，對(duì)血管神經(jīng)末梢有強(qiáng)烈刺激，局部發(fā)生劇烈疼痛；③濃硫酸具有吸水特性，使組織細(xì)胞迅速脫水、碳化。

硫酸經(jīng)皮膚黏膜吸收后，從尿和糞便排泄。皮膚被硫酸燒傷后局部很快形成薄痂，干燥的小面積焦痂很少感染，焦痂持續(xù)3周以上可自行脫痂，脫痂后創(chuàng)面愈合較慢，愈后易產(chǎn)生瘢痕增生、瘢痕攣縮，尤其是在面部、眼瞼、鼻部、四肢關(guān)節(jié)處會(huì)引起嚴(yán)重毀形和功能障礙。

濃硫酸在空氣中冒煙，給予加熱時(shí)常引起眼、鼻、口腔及呼吸道燒傷。①眼眶、眼瞼在深度燒傷后可致局部嚴(yán)重腫脹眼瞼外翻，創(chuàng)面愈合后形成瘢痕增生、攣縮，眼睛不能閉合，角膜外露并發(fā)暴露性角膜炎；②眼球燒傷表現(xiàn)為疼痛、流淚、怕光、視力減退等癥狀；③角膜燒傷可以引起潰瘍、失明，并且繼發(fā)感染，發(fā)生角膜混濁，前房積膿，結(jié)膜重度充血水腫，甚至全眼球感染；④耳廓燒傷后，因耳廓皮膚及皮下組織較薄容易并發(fā)耳軟骨炎，愈后引起耳廓畸形；⑤鼻部深度燒傷可致鼻翼、鼻軟骨破壞缺損，嚴(yán)重的表現(xiàn)為鼻腔外露、鼻孔粘連、閉鎖等；⑥吸入硫酸氣體可發(fā)生呼吸道吸入性損傷，輕者為咽喉、氣管、支氣管損傷，表現(xiàn)出咽痛、咳嗽、聲音嘶啞。重者可致支氣管、毛細(xì)氣管、肺泡損傷，表現(xiàn)胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、咯大量泡沫或粉紅色泡沫樣痰、廣泛性肺水腫，X胸片透亮度增高，嚴(yán)重者5～7天可隨痰液咯出脫落的片狀、條狀或管套狀的氣管、支氣管、細(xì)支氣管的內(nèi)膜組織，甚至發(fā)生氣管貫通；⑦硫酸進(jìn)入消化道，口腔、咽、食道及胃黏膜組織立即出現(xiàn)燒灼性疼痛，黏膜呈凝固性片狀剝脫。患者表現(xiàn)惡心、嘔吐，吐出帶有黑色血性物質(zhì)，嚴(yán)重者出現(xiàn)胃腸道穿孔，愈合后常因瘢痕增生、攣縮、造成食道、賁門等狹窄甚至閉塞。濃硫酸經(jīng)消化道吸收可發(fā)生中毒性休克死亡。

【治療技術(shù)】

被硫酸燒傷后應(yīng)迅速去除污染的衣物，立即用大量清水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，時(shí)間不得少于20～30分鐘，目的是將硫酸反應(yīng)的熱量隨沖洗液消散，降低殘留在創(chuàng)面的硫酸濃度。對(duì)于小面積散點(diǎn)狀的淺度燒傷，創(chuàng)面沖洗后涂抹MEBO即可，不必住院觀察，創(chuàng)面自愈。硫酸引起的大面積深度燒傷臨床應(yīng)高度重視，注重創(chuàng)面愈合后的生活質(zhì)量，減少傷員的傷殘率，保護(hù)患者的勞動(dòng)能力，選擇適宜的治療方式。

MEBT/MEBO創(chuàng)面處理，經(jīng)過大量流動(dòng)清水沖洗后，若創(chuàng)面無特殊污染可以用生理鹽水與其浸泡的濕紗布清潔創(chuàng)面，淺Ⅱ度、深Ⅱ度淺型、深Ⅱ度深型、Ⅲ度淺型、Ⅲ度深型創(chuàng)面使用MEBO及操作技術(shù)，參見相關(guān)章節(jié)。早期的Ⅲ度深型焦痂金屬壓舌板搔刮、可用手術(shù)刀作“#”型切劃減張，切劃線間隔距離約05～1cm，深度達(dá)到脂肪層見到點(diǎn)狀滲血為度。用滾軸刀薄化削痂，深度應(yīng)達(dá)到焦痂基底部。面部、耳廓、頸部盡量采取暴露，創(chuàng)面要勤給MEBO、勤清理液化物與分泌物，使創(chuàng)面濕潤(rùn)而不浸漬。清潔創(chuàng)面要做到輕柔、盡可能做到不疼痛、不出血、不損傷正常組織。殘余創(chuàng)面超過5周，估計(jì)不能生理修復(fù)的應(yīng)采取自體皮移植。痊愈的新生皮膚要做好保護(hù)，早用美寶瘢痕平、美寶止癢霜防瘢、止癢。瘢痕增生期局部可用美寶瘢痕平配合彈力繃布、彈力套壓迫。整形手術(shù)原則應(yīng)在瘢痕軟化或成熟期施行，但對(duì)眼外翻、小嘴畸形者可以提前作整形術(shù)。

（1）傷后首次沖洗時(shí)間對(duì)創(chuàng)面影響濃硫酸（98%左右）燒傷6秒鐘以上，可造成Ⅲ度創(chuàng)面?？梢姖饬蛩釋?duì)皮膚損害是短短數(shù)分鐘形成的。因此認(rèn)為創(chuàng)面形成主要取決于硫酸濃度及作用時(shí)間。首次沖洗必須于3～5秒鐘內(nèi)實(shí)施，創(chuàng)面一旦形成，持續(xù)沖洗時(shí)間與創(chuàng)面深度無明確因果關(guān)系。

（2）創(chuàng)面pH值測(cè)定創(chuàng)面經(jīng)清水沖洗30分鐘以上，用pH試紙法測(cè)定痂皮pH值為1～2。經(jīng)MEBT/MEBO治療1～6天后創(chuàng)面滲出物、液化物清除后，連續(xù)5天用pH試紙法測(cè)定痂皮或創(chuàng)面pH值為5～7，同時(shí)做創(chuàng)面壞死組織勻漿pH值測(cè)定亦為5～7，說明創(chuàng)面沖洗并不能完全改變痂皮的酸性狀態(tài)，早期MEBT/MEBO治療可起到中和創(chuàng)面壞死組織酸、引流創(chuàng)面壞死組織酸作用；痂皮搔刮、手術(shù)切劃、耕耘MEBT/MEBO治療易于滲透，使創(chuàng)面壞死組織內(nèi)pH值與創(chuàng)面表層pH值相同，說明創(chuàng)面治療方法有效，同時(shí)對(duì)于硫酸燒傷創(chuàng)面修復(fù)，促進(jìn)再生也十分重要。

消化道被硫酸灼傷，應(yīng)立即用MEBO內(nèi)服，可起到排泄酸、中和酸的作用，同時(shí)對(duì)胃黏膜有修復(fù)和保護(hù)作用，無條件者也可服氧化鎂懸浮液、蛋清、牛奶、豆奶、豆?jié){、淀粉糊、花生油或氫氧化鋁凝膠等。壞死黏膜脫落后配合緩慢吞服止血?jiǎng)┘翱股仡A(yù)防出血和感染。如果合并胃腸道穿孔，可緊急施行胃腸造瘺術(shù)或胃腸穿孔修補(bǔ)或胃切除術(shù)。呼吸道吸入性損傷者應(yīng)早期吸氧、霧化吸入地塞米松、慶大霉素及排痰劑，監(jiān)測(cè)血氧飽和度及血?dú)夥治?，有喉頭水腫、低動(dòng)脈血氧飽和度及血?dú)夥治霎惓Ｕ邞?yīng)早作氣管切開。

【注意事項(xiàng)】

硫酸作為一種強(qiáng)酸其腐蝕性是極高的，生活中常接觸到的為濃度極高的98%硫酸，故一旦皮膚接觸其損傷程度是嚴(yán)重的。硫酸燒傷創(chuàng)面形成是在極短時(shí)間內(nèi)形成的，可見掌握正確的現(xiàn)場(chǎng)急救和MEBT/MEBO救治方法是非常重要的。在傷后極短時(shí)間內(nèi)用大量自來水、清水沖洗，對(duì)于清除創(chuàng)面硫酸或降低其濃度減少進(jìn)一步損傷是急救的基礎(chǔ)。對(duì)于深度燒傷，及時(shí)耕耘、切劃痂皮MEBT/MEBO治療，促進(jìn)再生，加快創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成，提高病人生活質(zhì)量是治療關(guān)鍵。

硫酸液態(tài)時(shí)作用最強(qiáng)，與水混合可產(chǎn)生大量的熱能，大量流動(dòng)清水沖洗達(dá)到20～30min使熱能基本消失，然后涂MEBO治療。MEBO作用于創(chuàng)面，阻止了空氣對(duì)神經(jīng)末梢的刺激，能較好地解除立毛肌痙攣，故有顯著的止痛作用。溫化后的MEBO滲入創(chuàng)面組織，使壞死組織發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化等酯化反應(yīng)，使壞死組織以液化方式由表入里地排到創(chuàng)面外層，同時(shí)也排出了殘余的硫酸化合物，阻止深部組織的損傷。

硫酸燒傷診治注意要點(diǎn)如下：①硫酸燒傷創(chuàng)面水皰不明顯，不能以有無水皰判斷燒傷深度；②硫酸多處燒傷者，沖洗應(yīng)先顧及頭面部、眼睛、腋窩、會(huì)陰等部位；③硫酸大面積燒傷者，要注意吸收中毒；④消化道灼傷，原則上不作插管洗胃，不可服碳酸氫鈉等產(chǎn)氣性中和藥物；⑤規(guī)范用MEBT/MEBO治療；⑥面、耳廓燒傷者，外耳道應(yīng)塞消毒干棉球防止流入滲液。

［病例］患者，男，34歲，硫酸燒傷，面積60%，(深Ⅱ度30%，淺Ⅲ度30%）創(chuàng)面焦痂呈黑色和棕褐色，外涂MEBO保護(hù)創(chuàng)面組織（圖2291）。

創(chuàng)面無疤痕愈合，新生的皮膚外觀和彈性良好（傷后71天,圖2294）。