【臨床特點】
燒傷意外發(fā)生后大多數(shù)患者都會被送到?？漆t(yī)院救治，并在生命保全、創(chuàng)面愈合后出院。但是，是不是創(chuàng)面愈合就意味著治療的結束呢？患者所殘留的瘢痕增生、關節(jié)攣縮、皮膚瘙癢、肌力下降等都是最常見的燒傷后遺癥，患者往往還會因此出現(xiàn)生活自理能力低下、心理障礙、就業(yè)困難等問題。其中，瘢痕增生和關節(jié)攣縮對患者困擾最大，也是其他問題的根本。
燒傷創(chuàng)面愈合后，瘢痕組織開始增生。 那么，燒傷患者應該如何進行康復治療？瘢痕的特性是增厚、變硬，而且會有向心攣縮的拉力，所以患者會有緊繃感，在關節(jié)處就會導致關節(jié)攣縮而影響肢體功能活動。此外，因為瘢痕的本質(zhì)就是增生，在增生的過程中幾乎所有患者都會出現(xiàn)不同程度的瘢痕瘙癢。瘢痕增生是燒傷后關節(jié)攣縮的主要原因。同時，傳統(tǒng)干燥療法所致干硬的燒傷痂皮使關節(jié)制動，導致關節(jié)內(nèi)粘連，關節(jié)囊及關節(jié)韌帶攣縮，肌肉短縮以及關節(jié)周圍組織本身的損傷都會導致關節(jié)攣縮、活動受限?？祻妥o理又能發(fā)揮哪些作用？
燒傷康復是指燒傷再生復原，即燒傷功能復原，簡稱燒傷康復醫(yī)療。是研究利用美寶疤痕平軟膏藥物、物理治療和功能鍛煉達到預防、緩解、治療殘疾和創(chuàng)傷的一門科學。尤其是燒傷后期的康復治療，存在著形態(tài)與功能的完整問題。隨著再生醫(yī)療的發(fā)展，已完全肯定了綜合治療的必要性，有效的物理治療+美寶疤痕平軟膏藥物+壓力療法三合一綜合治療措施及康復醫(yī)療均具有特殊顯著的療效，特別是康復醫(yī)療不僅有助于消除病人憂郁的心理狀態(tài)，而且通過功能鍛煉能夠加速體力的恢復，實施再生醫(yī)療需強調(diào)早期進行，在避免引起劇烈疼痛的情況下，對病人實施早期的再生醫(yī)療能取得滿意的療效，已被臨床實踐所證實。
1創(chuàng)面康復護理
在燒傷早期，進行正確的體位擺放、適量的床邊功能訓練和合理地應用矯形器能有效地預防關節(jié)攣縮的發(fā)生。這一時期，康復治療的實施情況會對患者日后的功能恢復起到關鍵性的影響。
（1）深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面初步愈合期是瘢痕防治的第一階段，其護理措施為：①MEBT/MEBO維持其生理環(huán)境，促進表皮干細胞分化增殖、再生；②燒傷后期MEBO用量應減少，只要在濕潤的環(huán)境下順應皮膚解剖自然狀態(tài)的愈合即可；③創(chuàng)面初愈后再經(jīng)2個療程(40～50天)康復護理。
（2）深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面初愈后皮膚功能恢復期為第二階段，其護理措施包括：①保持床鋪清潔、平整；②保護皮膚清潔，應用柔軟的毛巾輕輕擦洗，防止摩擦出小水皰或擦破新生皮膚；③新愈合的皮膚角化脫屑時，局部涂MEBO可達到潤滑及減少摩擦作用；④瘢痕疼痛瘙癢癥狀明顯時可應用美寶瘢痕平、美寶皮康霜，必要時服用苯海拉明、息斯敏等組織胺類藥物亦能部分解除癥狀。
（3）深Ⅱ度燒傷皮膚彈性恢復期為第三階段，此期仍需用MEBO外涂進行生理調(diào)控，反之增生性瘢痕仍有發(fā)生的可能。
2壓力治療
壓力治療是預防和治療瘢痕增生最有效的方法之一，具體措施是讓患者穿戴用彈力材料制作的壓力衣或壓力套。一旦創(chuàng)面愈合就應該馬上實施，一般要求患者堅持24小時穿戴，持續(xù)6個月甚至兩年時間。
3功能訓練在燒傷治療中的基本原則
當嚴重燒傷病人平穩(wěn)渡過休克、感染液化期，創(chuàng)面進入修復，此時傷區(qū)壞死組織已基本液化去除，創(chuàng)基呈現(xiàn)紅潤的肉芽顆粒，皮釘、皮島生長良好，即可開始健肢鍛煉，進行患肢靜力性肌肉收縮運動及鄰近關節(jié)的主要運動。功能訓練的重點是關節(jié)活動度和日常生活活動能力的訓練。根據(jù)患者的具體情況，可能還需要進行肌力、耐力、手功能、平衡、協(xié)調(diào)以及步態(tài)和步行能力的訓練。其中，關節(jié)活動度的訓練可選擇被動運動、持續(xù)牽伸、關節(jié)牽引、關節(jié)松動、水中運動等多種治療技術。
（1）連續(xù)治療醫(yī)療康復功能鍛煉一般要每日2～3次堅持配合至創(chuàng)面修復，鍛煉中應注意全身與局部相結合，以患者不感疼痛，患處不出血，舒適為宜。
（2）循序漸進醫(yī)療康復功能鍛煉運動強度由弱到強、由小到大、由易到難，運動的順序是從小關節(jié)輕微的被動運動開始，逐步過渡到大關節(jié)的被動運動或主動運動，使受傷肢體逐步適應，并在不斷地適應過程中擴大運動鍛煉的幅度和范圍，運動時，避免出現(xiàn)劇烈的疼痛，突然加大運動強度或動作粗暴易造成損傷。
（3）個別對待按燒傷的嚴重程度及本人的具體情況，針對不同傷情、不同部位、不同功能及體質(zhì)處理病情。運動的方式和運動量也應根據(jù)性別差異予以改變和調(diào)整，在整體、局部運動鍛煉過程中，必須加強觀察、護理，嚴格掌握適應證，發(fā)現(xiàn)不良反應及時修改治療方式及改變運動量，并做到定期評定治療效果。
（4）禁忌證醫(yī)療康復功能鍛煉禁止在病人感染、體溫升高超過375℃以上時進行，創(chuàng)面活動性疼痛，有全身感染癥狀或嚴重合并癥時，對某些活動應加以限制。
4常用的康復功能鍛煉方法
姿勢體位護理。常用于深度燒傷創(chuàng)面修復期中或植皮手術后，其目的是通過保持傷區(qū)關節(jié)于功能位置來維持關節(jié)功能，防止瘢痕生長、攣縮。通常采用的功能位置：①腕關節(jié)保持輕度背曲位約30°～40°；②掌指關節(jié)保持微屈的對指位；③指間關節(jié)保持微屈（手應處于功能位）。④膝關節(jié)保持屈曲15°～30°；⑤髖關節(jié)外展150°，屈曲30°～40°；⑥踝關節(jié)保持90°。
5按摩
適用于燒傷后期治療中及各種創(chuàng)傷愈合后，以軟化局部瘢痕為主，用美寶疤痕平軟膏為介質(zhì)外涂創(chuàng)面后，以按揉彈攏的輕手法，逐漸增加手法強度，以不用重力摩擦瘢痕為宜，按摩時需沿著肌肉、肌腱的走行方向進行，每天按摩3～4次，各部位每次5分鐘以上。
6被動活動
適用于燒傷早期，主要利用器械或在醫(yī)務人員幫助下實施的主動或被動活動，此法多用于解除關節(jié)攣縮，但用力必須緩慢，以免造成牽拉傷。如果運動后疼痛不加重或活動范圍增大，說明運動量合適，每天1～2次，每次使受傷關節(jié)向各軸位方向被動運動3～5次，手部肌腱手術后更應盡早開始被動運動。適時進行體療和按摩，盡早協(xié)助病人恢復臥、坐、站立、行走、跑跳以及手的捏、挾、抓、握等功能。按摩前外涂美寶疤痕平軟膏，注意手法輕柔，以按壓法和揉法結合應用，并不斷移動位置，勿總停留在一處，以免產(chǎn)生水皰。在按摩的基礎上被動活動各關節(jié)，逐漸加大力度。
7主動運（活）動
（1）燒傷早期活動傷后48小時即向病人講清功能鍛煉的意義，并教給病人主動活動的方法，使其主動配合。注意主動活動時間每次15～30min，每日至少3～4次，可在床上進行；應鼓勵病人早期下床活動，上肢燒傷者手臂抬高過頭，下肢燒傷者主動活動可增進下肢耐力，減少痙攣。
（2）燒傷后期運動，需強調(diào)主動運動。主動運動分徒手運動、器械運動和持器械運動，以此來調(diào)動病人的主觀能動作用，促進身心的全部康復，每次練習時間為20～30分鐘。方法如下：①徒手運動：要求運動時各關節(jié)在正?；顒臃秶M行鍛煉。②器械治療：采用特定器械進行康復功能鍛煉如：手指助力練習器、前臂旋轉(zhuǎn)功能練習器、分指練習器。③持器械運動：如手持體操棒、木棒、保健球、啞鈴等。④矯形器應用：對于部分嚴重燒傷的患者，在攣縮和畸形不可避免的情況下，裝配和使用合適的矯形器或輔助用具是其重新獲得功能的最有效途徑。
8心理護理
受傷后患者承受著巨大的心理壓力，針對不同時期的心理狀況，適時地接受正確的心理疏導，保持一種平穩(wěn)積極樂觀的心態(tài)，是保證其他康復治療順利實施從而取得最佳康復效果的基礎。心理康復護理應使患者及親屬認識到配合完成康復護理過程的重要性，并懂得如何與患者和醫(yī)生配合，過分的家庭溫情可強化患者的逃避行為，但過于冷淡也不利于患者重新建立自信心。護士可經(jīng)常與患者及親屬接觸，讓他們了解MEBT/MEBO的特點、療效、作用原理和康復護理過程，以爭取積極合作與協(xié)助?；颊邔⒁鲈簳r，要充分做好出院指導，提高和鞏固其回到社會中的信心，消除再度出現(xiàn)的恐懼心理。后期康復護理需與患者的日?；顒咏Y合起來，提高心理康復護理順應性，減少精神創(chuàng)傷，具有目標導向的個人或集體心理護理常常有效。
9其他康復治療
水療、超聲波、蠟療、中藥熏蒸等療法對燒傷后的關節(jié)僵硬、瘢痕瘙癢等癥狀均有不同程度的療效。如：①蠟餅法方法是將加熱溶化的石蠟倒入淺盤中，厚度約2cm，待冷卻至45～55℃而成餅狀后，從盤中取出放在患部，再用油布和棉墊包好，適合于較大面積的治療；②刷蠟法適用于臉部理療。方法是將石蠟加熱溶化至60～65℃，用毛刷將蠟涂于治療部位，反復涂刷達1～2cm，再用油布和棉墊保溫；③蠟浴法適用于手足治療。方法是先在治療部位涂刷一層蠟，然后迅速浸入50～60℃蠟液中。
10徹底性康復
我院對于燒傷后遺癥的康復治療如增生性瘢痕的預防與治療，治療燒燙傷與防疤治療同時進行，即MEBT/MEBO使燒燙傷創(chuàng)面愈合后，開始在新生的表皮上給予美寶疤痕平軟膏涂抹，忌用力按摩。對于質(zhì)地稍硬的增生性瘢痕，可配合理療機物理治療，同時美寶疤痕平軟膏按摩后在疤痕上平涂上2mm厚的瘢痕，凡士林藥紗覆蓋，紙板彈力繃帶加壓包扎，能起到顯著的治療效果。
11職業(yè)康復
功能改善后，重返工作崗位是每一位患者的愿望，但是對大部分嚴重燒傷的患者來說，進行職業(yè)康復是重新就業(yè)前必不可少的一件事情。職業(yè)康復訓練能夠達到就業(yè)要求的基本體力，如端坐、站立、移動等；養(yǎng)成對工作的適應能力，如注意力、耐力、操作熟練程度及水平；適應工作單位的規(guī)則，如遵守上下班時間、安全操作、使用電話、語言交流等，最終使患者與健全人平等地參加勞動。就業(yè)訓練內(nèi)容：①一般能力，如手指手腕的靈活性、協(xié)調(diào)性等；②工作態(tài)度和成績，如工作效率、自立性、自覺性、變換工作的適應性等；③工作耐受力；④社會性，如自信心、對別人的理解度、交流能力等。
 
【病例1】彭某某，女，20歲，因熱壓傷后半年左手指瘢痕攣縮，入院時，左手指掌側瘢痕增生明顯，攣縮屈曲，不能伸直，指蹼間隙變窄，小指呈彎曲外展位，關節(jié)活動正常，整體瘢痕硬，彈性差。中頻、音頻治療儀理療，美寶疤痕平軟膏涂抹，中藥紗布覆蓋，設計與瘢痕大小相同的硬紙板，棉紗繃帶纏繞成一定厚度后加壓包扎。每天1次，治療30天后，瘢痕較入院時平、軟許多，手指基本能伸直。
【病例2】沈某某，男，37歲，因熱塑料燙傷頭面部6小時入院。入院時前額至右耳上發(fā)際創(chuàng)基蠟白，雙眼周、顴部、鼻部及口周呈蠟黃色，質(zhì)硬如皮革，以皮膚再生醫(yī)療技術規(guī)范治療。治療期間，對已先行愈合的創(chuàng)面予以美寶疤痕平軟膏進行防疤治療，方法同上，治療60天后，前額及雙眼周、顴部、鼻部淺表性瘢痕增生，彈性稍差，部分有色素沉著，口角縮小，瘢痕增生，目前防疤治療當中。
【注意事項】
1治療原則
正常皮膚汗腺結構特征是分泌部盤曲成團狀，由單層矮柱狀腺細胞組成，基膜明顯，核圓形；導管部由雙層染色較深的立方形細胞組成，從其皮膚深部上行，穿過表皮，開口于皮膚表面。在深Ⅱ度淺型燒傷，汗腺導管細胞以其深在而未受傷部分為模板，通過干細胞的分化、增殖形成它特有的三維結構而完全生理性修復，是衡量康復護理措施成功與否的標準。原則：①深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面初步愈合期是瘢痕防治的第一階段。由于燒傷損害與殘存組織再生并存，促進再生，減輕和阻止進一步損害是此期的護理重點，并將促進殘存有活力組織再生貫徹創(chuàng)面康復的始終；②深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面初愈后皮膚功能恢復期為第二階段。由于新皮汗腺、皮脂腺數(shù)量較少，表皮仍為鱗狀上皮，細胞層次少，上皮平直，缺少乳突結構與真皮結合不牢。皮膚常干燥、皸裂、瘙癢，病人在床上摩擦或搔抓、碰撞出現(xiàn)水皰，水皰破潰后形成小創(chuàng)面不易愈合；③深Ⅱ度燒傷皮膚彈性恢復期為第三階段，由于干細胞自我更新的內(nèi)外環(huán)境均發(fā)生了改變，其中細胞的種類與數(shù)量均與正常的真皮有所不同，除了成纖維細胞改變外，其他細胞如黑色素細胞、郎罕氏細胞等均較正常皮膚明顯減少，另一個重要特征就是細胞基質(zhì)的異常沉積，表現(xiàn)為I型膠原蛋白的合成明顯增加，而Ⅲ型膠原的合成減少，纖維結合蛋白的合成也明顯增多。其他與汗腺發(fā)生有關的細胞外基質(zhì)，如基質(zhì)溶素、膠原酶等的代謝均發(fā)生紊亂。使新愈合皮膚組織失去其正常結構和功能。以上因素均會對新生皮膚表皮干細胞的分化增殖行為產(chǎn)生影響。
2姿勢體位護理
由于燒傷患者通常希望處于舒適的位置，也就是像胎兒樣的屈曲體位，兩腿屈曲，雙上肢屈曲交叉于胸前，軀體屈曲，頸屈向胸前，在此體位下可進一步加重廢用性強直。姿勢體位護理事實上是對胎兒位的拮抗體位，但對每一個患者具體部位的位置，還應視病情而異。姿勢體位護理通常并不妨礙MEBT/MEBO治療，只要每天注意，便可最大限度地防止或減輕燒傷后潛在綜合征。
3燒傷患者的心理狀態(tài)
燒傷患者早期心理應激反應通常要經(jīng)歷三個不同而又有重疊的階段：第一階段為沖擊階段，其特征是認識有危險而產(chǎn)生的焦慮。承認自己受傷，需要把自己交付給別人，這樣就有發(fā)生行為退化的可能，并可以退化到兒童狀態(tài)。其特點：①以自我為中心；②興趣變得有限；③在情緒上依賴于照顧他的家人；④全神貫注于自己的機體功能?；颊叱８械綉嵟?，有些患者將憤怒轉(zhuǎn)向內(nèi)部而變成抑郁。第二階段為安定階段，此時患者努力恢復心理上的平衡，控制焦慮和情緒紊亂，恢復到傷前的認識功能，使自己從應激的沖擊中安定下來。第三個階段為解決階段，患者將自己的注意力轉(zhuǎn)向應激源(燒傷)，并努力配合治療等。燒傷患者中、后期的心理反應是遺留瘢痕對個人容貌、肢體功能及社會活動與生活能力的影響。