第二節(jié) 面部瘢痕手術(shù)小創(chuàng)口治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

因面部裸露，容易被燒傷，深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷創(chuàng)面常形成增生性瘢痕，瘢痕生長超過一定的限度就會發(fā)生攣縮性瘢痕致各種并發(fā)癥，如外形的破壞及功能活動障礙等。目前，對于攣縮性瘢痕的治療，主要還是以手術(shù)治療為主。遺留創(chuàng)口如何治療一直是臨床難題之一，如處理不當(dāng)則影響患者的生理功能和容貌。為此，面部小瘢痕手術(shù)創(chuàng)口治療技術(shù)除改善局部功能外，還要注意外貌。

面部燒傷瘢痕手術(shù)創(chuàng)口治療技術(shù)是對燒傷后期發(fā)生瘢痕攣縮畸形進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，經(jīng)MEBO治療以得到改善，達(dá)到恢復(fù)生理功能和糾正外形的目的。在深Ⅱ度和Ⅲ度面部燒傷治療中，不少患者雖然挽救了生命，治愈了創(chuàng)面，但到后期可出現(xiàn)不同程度的功能障礙和殘廢，需要予以瘢痕松解或切除手術(shù)，術(shù)中遺留創(chuàng)口MEBO治療。這類患者往往由于要修復(fù)的部位多，常常不能在一次手術(shù)中完成，需要多次手術(shù)，分期逐步完成整個治療，治療時間長。面部小瘢痕手術(shù)創(chuàng)口MEBO治療可一次完成，但術(shù)前必須十分重視治療的計劃性和選擇適宜的治療時期。

面部燒傷瘢痕以傷后2～3個月時反應(yīng)最重，多數(shù)瘢痕在形成后6～12個月趨向穩(wěn)定、軟化，有的可長達(dá)5～6年。故手術(shù)時間以傷后半年以上合適，要充分考慮瘢痕的性質(zhì)、大小、形成時間、部位、與皮紋線的角度等。對器官周圍的瘢痕進(jìn)行手術(shù)時，要防止產(chǎn)生對其外觀和功能的影響。

【治療技術(shù)】

1適應(yīng)證

①顏面深度燒傷液化溶痂后創(chuàng)口治療；②顏面增殖性攣縮性瘢痕松解小創(chuàng)口治療。

2術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前改善機(jī)體營養(yǎng)狀況；②術(shù)前3天用025%氯霉素溶液及抗生素眼膏點(diǎn)雙眼；③術(shù)前半小時成人肌肉注射阿托品05mg。

3麻醉

選用利多卡因+基礎(chǔ)麻醉。

4面部切口原則

①面部切口應(yīng)與面部肌肉垂直；②顏面部手術(shù)切口應(yīng)盡量與皮膚皺紋一致或在隱蔽部的切口。即手術(shù)切口的方向應(yīng)按皮膚皺紋平行切開，使傷口的瘢痕盡可能地細(xì)小。由于皮膚層含有彈力纖維，其纖維的方向與皮膚皺折平行，如垂直于皮紋切開，彈力纖維也隨之切斷，使其向兩邊回縮，傷口向兩側(cè)裂開，出現(xiàn)張力，縫合后易出現(xiàn)瘢痕增寬、增生；③面部切口要避開神經(jīng)、大血管；④皮膚病變組織切除，一般取梭形切口。

5手術(shù)方法

（1)面部較小面積的瘢痕在不影響外形及功能的情況下切除瘢痕，皮膚直接拉攏縫合。

（2)接近面部器官或已引起器官輕度畸形的瘢痕選擇Z成形術(shù)或V-Y推進(jìn)皮瓣法。

（3)引起器官畸形的瘢痕，先切除瘢痕，然后松解瘢痕周圍組織，使器官組織恢復(fù)正常狀態(tài)，最后取自體全厚皮片移植。

（4)凹陷性瘢痕，切除瘢痕后，選擇鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移。若瘢痕較淺且平整，取自體真皮組織填充于凹陷性瘢痕下。

（5)橋狀瘢痕，先將“橋”剪斷，然后修剪“橋”兩端，使皮膚平整后縫合。

（6)面積較大或較小的表淺性瘢痕及其他以上方法不適合者，可選擇皮膚磨削法。

（7）手術(shù)操作①面部小瘢痕的位置，按其器官劃分為額部、眼瞼、鼻根、上下唇、頰部與頦部；②術(shù)中保持呼吸道通暢；③術(shù)時切開瘢痕組織松解達(dá)正常組織，瘢痕組織與皮下脂肪之間無明顯之纖維結(jié)締組織存在，黏附較緊，故切開瘢痕組織分離皮瓣時應(yīng)緊靠瘢痕組織面，盡量將脂肪組織多保留些，使面部豐滿、平整；④面部手術(shù)出血較多，術(shù)中以采用壓迫、熱敷止血為主，活動性出血可用3／0絲線結(jié)扎；⑤移植自體皮片，涂MEBO 2～3mm厚，再以現(xiàn)制備的MEBO紗布覆蓋，紗布團(tuán)打包固定；⑥包扎前以無菌紗布填平打包固定周圍，使敷料貼敷嚴(yán)密，繃帶包扎。

(8)術(shù)后處理①術(shù)后頭頸兩側(cè)放沙袋制動，給予止痛劑充分鎮(zhèn)靜及抗菌藥物；②鼻飼流食2～3天，如皮片生長良好，3天后可改用漏斗給流食，5天后可口進(jìn)半流食，始終保持口周圍敷料干燥，并注意口腔衛(wèi)生護(hù)理；③術(shù)后5～7天可首次更換MEBO紗布，檢查皮片成活情況，若皮片下有血腫或積液，及時將皮片剪一小口清除，皮片成活良好取MEBO半暴露治療，俯臥時顏面予以包扎，仰臥時再予半暴露；④拆線時間一般為5天。

（9）一般護(hù)理①眼睛的護(hù)理：眼瞼外翻術(shù)后，可涂MEBO及MEBO紗條加以保護(hù)，每4小時涂一次，保持濕潤環(huán)境，防止結(jié)角膜干燥和繼發(fā)潰瘍；②鼻部的護(hù)理：鼻部術(shù)后剪去鼻毛并及時清除鼻腔內(nèi)分泌物及痂皮，使呼吸通暢。經(jīng)常用MEBO濕潤鼻腔預(yù)防干燥出血，每3～4小時涂一次；③耳部的護(hù)理：耳部術(shù)后，耳廓表面凸凹不平，易藏污垢，必須及時清除外耳道的分泌物，并充分暴露，防止受壓，用消毒紗布在周圍保護(hù)，但應(yīng)注意位置，謹(jǐn)防發(fā)生耳軟骨骨膜炎發(fā)生；④口腔的護(hù)理：口腔部術(shù)后，涂MEBO保護(hù)口腔黏膜，以防止細(xì)菌生長繁殖。如口唇干燥結(jié)痂時繼續(xù)用MEBO使痂皮軟化，以防止感染。

【注意事項(xiàng)】

1小瘢痕的處理

面積較小的瘢痕，可以在一次手術(shù)中切除直接縫合者，在不影響面部器官功能及形態(tài)的條件下，首選切除瘢痕組織直接拉攏縫合，縫合處直接MEBO暴露治療；面積稍大者可以分期切除直接縫合，次間隔時間應(yīng)在6個月以上。

2切口設(shè)計

①V-Y成形術(shù)適用于牽拉的瘢痕或小型缺損兩側(cè)做V形切口，將三角形皮瓣退回到預(yù)期位置，使器官畸形復(fù)位，以推進(jìn)皮瓣Y形縫合皮膚；②Z成形術(shù)多適用于線形攣縮或蹼狀瘢痕攣縮修復(fù)，通過2個或多個三角形皮瓣的互換位置縫合，縮短與瘢痕攣縮相垂直方向上的皮膚來增加與瘢痕攣縮相一致方向上的長度，從而改變攣縮狀態(tài)。

無論V-Y成形術(shù)、Z成形術(shù)在面部小瘢痕修復(fù)中都很常用，刀口縫合處均可直接MEBO暴露治療。均應(yīng)注意切口應(yīng)是順皮紋的方向，如遇與皮紋成直角相錯的瘢痕，可以設(shè)計Z形切口，使切口線與皮紋方向一致。這樣既可以減少切除正常皮膚，又能使切口與皮紋方向一致。

3游離皮片移植

若應(yīng)用游離皮片移植，最好取耳后或創(chuàng)周的中厚皮片，此部位皮膚的顏色及厚度與臉部皮膚相近。作者在修復(fù)上瞼或下瞼外翻時，常選用同側(cè)或?qū)?cè)正常上瞼或下瞼皮膚剪切致碎，成簇狀進(jìn)行游離移植，MEBO紗布覆蓋，并同時進(jìn)行重瞼成形術(shù)或眼袋整形術(shù)。