第四節(jié) 上肢瘢痕手術小創(chuàng)口治療技術
作者:徐榮祥 出版社:中國科學技術出版社 發(fā)行日期:2009年7月【臨床特點】
1腋部瘢痕攣縮畸形
腋部或腋窩鄰近組織如胸、肩、背部的深度燒傷,均能致成腋窩部瘢痕攣縮畸形。以蹼狀瘢痕最常見,可單獨發(fā)生于前皺襞或后皺裂,亦可在前后皺裂同時發(fā)生。嚴重者可致側(cè)胸壁與上臂粘連,或前后皺襞互相粘連,這些畸形可使肩關節(jié)的前后活動、外展、上舉等功能受到部分或全部的限制。多數(shù)患者腋頂部可能存在有少部分正常皮膚,另外在腋窩部整復中可起橋梁作用,因此手術時應予保留。
2肘關節(jié)瘢痕攣縮
肘關節(jié)屈曲面皮膚較薄,皮下組織較少,而伸面皮膚較厚,皮下疏松結締組織相對稍多。因此,肘關節(jié)燒傷后,瘢痕攣縮畸形常發(fā)生在肘窩,并以蹼狀瘢痕多見。
3手部攣縮畸形
手是人的勞動器官,小關節(jié)多,活動強度大,是最易暴露、最靈活的肢體部位。手部燒傷后,若局部關節(jié)制動3周以上,易造成關節(jié)僵硬與強直,影響手的活動功能。如創(chuàng)面自然愈合或早期處理不當,??僧a(chǎn)生攣縮瘢痕,引起各種畸形與功能障礙,對這類病人,晚期整復外科治療有著迫切的需要,手部燒傷畸形,依據(jù)其燒傷部位與程度可分為手背、手掌瘢痕攣縮和殘缺畸形等。
(1)手背瘢痕攣縮特點這是較常見一種典型的手部嚴重燒傷畸形,主要由于手背部受深度燒傷后,早期處理不當而致。創(chuàng)面感染嚴重或損傷深部組織,如肌腱及關節(jié)等致創(chuàng)面長期不愈,再加組織水腫,長期干性痂皮制動,逐漸使正常手的橫弓縱弓變形,最終發(fā)生瘢痕攣縮,形成典型的爪形畸形。體征是掌指關節(jié)的嚴重背屈及拇指內(nèi)收畸形,病變有掌指關節(jié)半脫位或全脫位及掌骨頭壓迫性缺損、關節(jié)囊攣縮、關節(jié)內(nèi)粘連、關節(jié)僵直等。
(2)手掌瘢痕攣縮特點手掌燒傷后發(fā)生瘢痕攣縮,多見于兒童,輕度的瘢痕攣縮或攣縮瘢痕僅僅限于手指掌側(cè)面,一般不致影響持捏與握拳功能,嚴重時大小魚際及各指均被瘢痕牽向掌心,甚至產(chǎn)生握拳畸形,嚴重影響手的正常功能,甚至接近完全喪失。手掌皮膚與皮下組織較厚,還有掌腱膜與大小魚際肌肉覆蓋,因此,深部組織包括肌腱、神經(jīng)、血管以及骨與關節(jié)很少受累。若手指長度處于屈曲位畸形,可導致腱膜攣縮,指神經(jīng)、指動脈和屈肌腱的繼發(fā)短縮,特別容易發(fā)生在處于發(fā)育過程中的兒童,如治療過晚,常難以達到滿意的手術整復。
【治療技術】
1修復時機選擇
瘢痕攣縮是一個漸進性的發(fā)展過程,隨時間推移不斷加重繼發(fā)性損害程度。小兒關節(jié)部位燒傷瘢痕畸形如久不治療還會影響骨骼的正常發(fā)育,進一步加重畸形。因此,上肢各部位瘢痕畸形修復時間也有所不同。
(1)腋部、肘部瘢痕畸形一般待燒傷治愈后半年至一年施行整復手術,嚴重瘢痕攣縮因明顯影響關節(jié)活動,應提早手術松解。
(2)手部瘢痕畸形尤其是手背瘢痕攣縮,繼發(fā)骨關節(jié)畸形遠較手掌部瘢痕攣縮為重,整復手術應在燒傷愈后半年內(nèi)施行,小兒可考慮創(chuàng)面愈合后3個月進行整復手術。時間過長,手術整復效果較差。
2腋部及肘部修復方式選擇
(1)Z成形和五瓣法創(chuàng)口治療腋部及肘部蹼狀瘢痕或索狀瘢痕,范圍不廣泛,周圍有較多正常皮膚或松軟瘢痕,攣縮不十分嚴重者,選用單Z、多Z或五瓣法行瘢痕松解。輕中度指蹼粘連應用上述方法開大、加深指蹼,效果較好。設計時應使上肢充分外展,以最緊張部為Z字形的中軸。中軸兩側(cè)的兩個三角形皮瓣,應沿深筋膜表面游離。通過Z字成形術,一般可達到上肢外展功能位。腋窩部瘢痕較多或蹼狀瘢痕較長時,可采用多Z字成形術,亦可選用V-Y成形術,或五瓣法成形術。值得注意的是剝離皮瓣時應有一定厚度,尤其是瘢痕瓣,否則易造成皮瓣血運障礙,甚至尖部壞死。術后即涂MEBO,行MEBT治療。10天拆除縫線,繼續(xù)涂MEBO,行MEBT護膚治療15天,涂抹美寶疤痕平軟膏治療3個月以防瘢痕復發(fā)。
(2)瘢痕粘連松解與游離植皮創(chuàng)口治療在上述兩種方法均不適用的廣泛瘢痕粘連、鄰近無可利用的正常皮膚時,則需松解瘢痕后,創(chuàng)面用游離植皮修復。適用于腋窩部瘢痕組織較厚、范圍較廣、攣縮較重的病例,手術應注意如下幾點:①不要把切口切成直線,要切成鋸齒狀。瘢痕切除要徹底,松解要充分;②盡可能地使肩關節(jié)達到最大外展位。腋窩頂部殘留的正常皮膚要保留;③術中避免損傷腋窩深層血管、神經(jīng),避免暴力外展。要盡量保護腋窩深筋膜的完整;④以04~06mm的中厚自體皮移植于創(chuàng)面上,涂MEBO 2~3mm厚,然后紗布團打包固定,無菌紗布包扎;⑤術后應將上肢外展固定于外展90°位;⑥5~7天后首次啟視敷料,觀察皮片成活情況,常規(guī)涂MEBO,行MEBT治療3周。3周后開始涂美寶疤痕平治療3個月,這是保證患者功能恢復、防止瘢痕復發(fā)不可缺少的措施。尤其是溫水清洗,均勻涂藥,輕輕按摩,一定要堅持。
3手部深度燒傷后遺留的瘢痕組織限制了手的活動,造成畸形,病情嚴重者,尚可伴有骨骼、關節(jié)、韌帶、肌腱等的繼發(fā)病變。因此,治療時應徹底切除瘢痕,尚須考慮二期肌腱修復、骨關節(jié)矯正手術。
(1)手背部瘢痕松解小創(chuàng)口治療常導致掌指關節(jié)背屈,近側(cè)指關節(jié)屈曲畸形,嚴重者伴有肌腱、關節(jié)韌帶的攣縮,極度背屈時可發(fā)生關節(jié)脫位或半脫位。后者除松解手背瘢痕、游離皮片移植修復創(chuàng)面外,應克氏針固定掌指關節(jié)于伸直位或屈曲位2~3周。如仍不能矯正掌指關節(jié)背屈畸形,則應考慮二期行側(cè)副韌帶切除、背側(cè)關節(jié)囊切開或關節(jié)內(nèi)粘連松解及關節(jié)成形術,或配合自體皮簇植皮術完成手術。術區(qū)及供區(qū)創(chuàng)面需使用MEBO紗布(將藥膏與紗布用量比約1g∶30cm2)覆蓋創(chuàng)面,外加無菌紗布包扎。24~48小時打開外敷料,保留內(nèi)層藥紗外涂MEBO,每6~8小時半暴露一次或白天半暴露,夜間可包扎。 7~10天可揭開內(nèi)層藥紗觀察創(chuàng)面情況,繼續(xù)按要求用MEBO藥至創(chuàng)面愈合后15天,隨后用美寶疤痕平軟膏維持治療3個月。
(2)手掌部瘢痕松解小創(chuàng)口治療掌側(cè)瘢痕攣縮時間較長者可伴有掌腱膜攣縮以及屈肌腱和指動脈、神經(jīng)等組織短縮,必要時切開掌腱膜。如血管神經(jīng)已經(jīng)短縮,勉強伸直手指可造成血運障礙或神經(jīng)損害,甚至指端壞死等不良后果。此時應在半伸直位上作游離植皮手術,完全矯正需待以后再次進行整復手術,逐步糾正。術畢即涂MEBO,行MEBT治療。10天拆除縫線,繼續(xù)涂MEBO以護膚治療15天,涂抹美寶疤痕平軟膏治療3個月以防瘢痕復發(fā)。
(3)指蹼松解小創(chuàng)口治療在晚期手部燒傷整復治療時,常遇到指蹼間瘢痕攣縮(包括虎口)的情況,處理時須視不同情況而選擇不同方法,如僅為條索狀瘢痕,可采用Z形手術解除;如瘢痕成片狀,不宜設計Z形切口時,則可設計5個三角形組織瓣,將三角形瓣相互交替或交接縫合,以形成指蹼,最后在指蹼兩側(cè)的手指側(cè)壁創(chuàng)面上進行游離皮片移植。切口及小創(chuàng)面涂MEBO治療同前。
4功能鍛煉
上肢各關節(jié)部位整復手術后,部分病人需繼續(xù)進行理療與體療,促進患肢功能恢復,鞏固手術效果。手部瘢痕松解后,手指的屈、伸功能鍛煉更是手部功能恢復不可缺少的有效措施。
【注意事項】
1上肢瘢痕畸形患者的手術治療
畸形部位有腋部、肘部、手部及腕部,手術方式有皮瓣法(Z字成形,五瓣法,筋膜皮瓣,局部旋轉(zhuǎn)皮瓣),游離植皮法,并根據(jù)畸形的嚴重程度行骨關節(jié)、肌腱的矯正手術。遺留的縫合切口及小創(chuàng)口,10~12天拆除縫線后,繼續(xù)涂MEBO,行MEBT以護膚治療15天,涂抹美寶疤痕平軟膏治療3個月以防瘢痕復發(fā)。經(jīng)過術前認真檢查,選擇適當?shù)氖中g時機和手術方式,配合術后功能鍛煉,大部分患者取得了良好的手術效果。
2瘢痕體質(zhì)人群的注意事項
應該強調(diào),目前的MEBT/MEBO醫(yī)療手段,可使面部瘢痕及畸形的外觀大為改觀,但要求過高如與正常人膚色外形完全一樣則是不現(xiàn)實的。瘢痕體質(zhì)的人慎作面部、肢體、軀干文身祛除整容術,因其瘢痕切除后仍可在新的整修切口處再形成瘢痕,術后涂抹美寶疤痕平3~6個月治療,亦不能完全解決所有問題。