原位干細(xì)胞培植皮膚再生技術(shù)及大面積深度燒傷

皮膚再生的微觀變化

皮膚再生后的微觀變化也與傳統(tǒng)療法的結(jié)果有本質(zhì)的不同。以深I(lǐng)I度為例，幾乎所有教科書上都講，深I(lǐng)I度燒傷一定是瘢痕愈合。我們的燒傷科技分中心的研究結(jié)果證明了MEBT/MEBO治療的深I(lǐng)I度創(chuàng)面的微觀變化特點。為了科學(xué)的表達(dá)這一結(jié)果，我們用組織切片方法，跟蹤深I(lǐng)I度創(chuàng)面愈合的全過程。從組織病理切片的光鏡和電鏡觀察中發(fā)現(xiàn)了許多奇觀。組織細(xì)胞的損傷特點是皮膚結(jié)構(gòu)破壞，真皮層出現(xiàn)空泡壞死，發(fā)生瘀血改變。電鏡下的表現(xiàn)也說明了這一點，如真皮層細(xì)胞發(fā)生壞死、血流瘀滯、真皮血管發(fā)生栓塞等，是典型的深I(lǐng)I度燒傷特點。然而，經(jīng)過MEBT/MEBO治療3天后，壞死的固體組織變成了液體組織，即標(biāo)志液化排除過程開始。治療5天，大范圍液化開始了，由表入里層層液化。但此時這些組織仍處在壞死階段。治療10天，液化基本結(jié)束，同時修復(fù)開始，界限相當(dāng)清楚。一切組織都在膜下生長，這就是再生過程開始。由于再生細(xì)胞的形成并不是同時完成的，所以細(xì)胞及細(xì)胞內(nèi)部變化并不均勻，只是一個細(xì)胞群。而細(xì)胞群并不是一天形成的；干細(xì)胞群出現(xiàn)，直至最后形成皮膚。這個現(xiàn)象我們早在1988和1989年發(fā)現(xiàn)了。當(dāng)時將這種增生活躍細(xì)胞稱之為再生細(xì)胞，其實就是干細(xì)胞。因此說干細(xì)胞是本來就存在的，它就是一堆增殖分裂、分化能力比較活躍的細(xì)胞。干細(xì)胞的演變過程是從少到多，即形成一個胚胎樣結(jié)構(gòu)，再轉(zhuǎn)為從多到少，皮膚創(chuàng)面愈合后則消失。

成纖維細(xì)胞合成活躍，它能為干細(xì)胞提供良好的物質(zhì)。成纖維細(xì)胞能生成膠原纖維，只要維持它的持續(xù)功能，就能不斷地為干細(xì)胞提供細(xì)胞外間質(zhì)重要成分之一膠原蛋白。因為深I(lǐng)I度燒傷脂肪組織健存，用MEBO處理的創(chuàng)面成纖維細(xì)胞內(nèi)的纖維束相當(dāng)整齊，電鏡下觀察如同頭發(fā)絲一樣。但是用磺胺嘧啶銀治療的創(chuàng)面，則不會出現(xiàn)上述結(jié)果，一定是瘢痕愈合。我們正在研究纖維干細(xì)胞修復(fù)。纖維干細(xì)胞能產(chǎn)生許多生長因子，調(diào)控組織修復(fù)。如纖維細(xì)胞數(shù)量增加，生長因子也增多，便抑制上皮生長因子，使生長因子比例失調(diào)。反之亦然。因此，它們之間必須保持一定的平衡，這就是再生修復(fù)的規(guī)律。成熟組織細(xì)胞一旦形成，就失去干細(xì)胞特性。這個深I(lǐng)I度創(chuàng)面最終在22天愈合，完成了皮膚真皮和表皮完美的生理性再生，這才是真正的深I(lǐng)I度創(chuàng)面愈合的組織表現(xiàn)特點。

干細(xì)胞的追蹤表達(dá)研究

干細(xì)胞的追蹤表達(dá)研究的目的是確認(rèn)干細(xì)胞的存在。根據(jù)細(xì)胞周期的變化規(guī)律，有些細(xì)胞可長期處在G0期或G1期，只有在一定條件下才出現(xiàn)增殖活動；但有些細(xì)胞可持續(xù)進(jìn)行分裂活動。分裂后的部分子細(xì)胞可分化為執(zhí)行一定功能的成熟細(xì)胞；另外一些子細(xì)胞則保持連續(xù)分裂、增殖的能力，此即為干細(xì)胞。正常皮膚表皮基底層干細(xì)胞可不斷地進(jìn)行分裂，新生的細(xì)胞向上方移動，在到達(dá)棘層深部時，可再分裂2~3次，而后失去分裂能力。由此可見，皮膚淺II度燒傷干細(xì)胞是顯而易見、容易確認(rèn)的。但是在III度燒傷創(chuàng)面上，表皮干細(xì)胞已破壞殆盡。但是，由于III度創(chuàng)面深層存在有脂肪及纖維隔組織，它可以提供干細(xì)胞來源，或者說干細(xì)胞是在創(chuàng)面局部附近存在的。我們采用免疫細(xì)胞化學(xué)方法在燒傷創(chuàng)面上尋找和印證干細(xì)胞。因為再生的表皮干細(xì)胞能合成特有的19型角蛋白，用抗人角蛋白19型單克隆抗體，用生物素-抗生物素蛋白DCS體系間接免疫熒光技術(shù)，能夠準(zhǔn)確、特異地測定出深I(lǐng)I度和淺III度燒傷皮膚殘存皮下組織再生的表皮干細(xì)胞。但應(yīng)指出，當(dāng)標(biāo)本取下后不能使細(xì)胞發(fā)生傳代改變，如果細(xì)胞發(fā)生傳代改變，那就不是干細(xì)胞了，而變成了其它細(xì)胞。所以，我曾在1997年的學(xué)術(shù)報告中強調(diào)，一定要設(shè)計原位，如果一旦發(fā)生傳代，就不能再表達(dá)創(chuàng)面的真實病理變化。角蛋白19型單克隆抗體免疫熒光試驗呈陽性反應(yīng)細(xì)胞在燒傷創(chuàng)面上數(shù)量較多出現(xiàn)，而正常皮膚可見少量陽性反應(yīng)細(xì)胞。同時發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞的再生啟動是在兩小時后，而不是以往所說的3天后才開始發(fā)生再生反應(yīng)。因為兩小時后滲出已開始，細(xì)胞可從中獲得生物素，并開始分裂。第4天，幾乎所有濕性療法創(chuàng)面組織里都有干細(xì)胞，而且是原始的干細(xì)胞。第7天干細(xì)胞仍然很多，說明液化和細(xì)胞生長的高峰期已經(jīng)開始；14天達(dá)最高峰。III度燒傷在27~28天的時候，真皮層幾乎已修復(fù)完整，但表皮尚未愈合。當(dāng)皮膚一旦修復(fù)，角蛋白19型陽性細(xì)胞的數(shù)量又恢復(fù)到正常皮膚的水平了。這就是前邊所述的，干細(xì)胞的生長規(guī)律是一個從少到多，再從多到少的過程。由于MEBT/MEBO的治療作用，激活了休眠狀態(tài)的潛在干細(xì)胞的再生，從而有力的保證了深I(lǐng)I度和淺III度燒傷能實現(xiàn)無瘢痕愈合和自然修復(fù)。

我們的研究還發(fā)現(xiàn)，骨組織里面能長皮下組織和皮膚組織，將燒傷骨的表面進(jìn)行鉆孔，當(dāng)肉芽形成時會有表皮細(xì)胞生長，并能實現(xiàn)愈合。因為骨髓中有造血干細(xì)胞，而且是多功能干細(xì)胞。

大面積深度燒傷的系統(tǒng)治療

燒傷是一種全身性疾病，尤其是大面積燒傷。燒傷治療，不能僅從創(chuàng)面局部考慮，要從整體論上去考慮疾病的治療問題, 即局部與全身治療不能分割。在MEBT/MEBO作用下，可以實現(xiàn)創(chuàng)面生理性愈合，如何實現(xiàn)，系統(tǒng)治療就是保障。沒有這個保障，不可能取得良好的治療效果。之所有強調(diào)系統(tǒng)治療，還因為我們的局部治療方法改變了，即不是過去西方傳統(tǒng)的外科治療模式，而是燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)，它不是以外科手術(shù)為主的治療方法。鑒于這種情況，必須對全身系統(tǒng)治療加以調(diào)整，進(jìn)行統(tǒng)一，或者說要有一個治療方案。但是，這個方案并非是適應(yīng)于所有病人的，因為病人之間差異很大，我們主張治療方案個體化，或者說這個方案是建議性的。但是，在整個治療過程中所采取的一切治療措施都要圍繞一個原則，即是不增加第二次創(chuàng)傷和不造成第二次打擊的治療方案，維護(hù)生命的整體規(guī)律。不僅是局部，對全身也是如此，如不增加心、腎、腦負(fù)擔(dān)，保護(hù)肝臟功能等。

（一）早期救治問題

這是燒傷治療的第一關(guān)。根據(jù)上述原則，不給病人造成二次創(chuàng)傷打擊，除不對創(chuàng)面的打擊外，還包括對精神因素的保護(hù)。精神因素分主、客觀兩方面。燒傷后病人恐懼感加重，腦垂體要分泌、釋放許多激素類物質(zhì)，可能在短時間內(nèi)全部釋放出來，這是病人的自我保護(hù)性反應(yīng)。但在燒傷那一霎那痛覺產(chǎn)生，燒傷疼痛與創(chuàng)面直接暴露于空氣中有關(guān)，這個發(fā)病過程影響燒傷全病程。當(dāng)情緒穩(wěn)定后，大面積燒傷病人抵抗力低下，這是個規(guī)律。面對這一規(guī)律，首要的是穩(wěn)定病人情緒。此后進(jìn)入第二階段，病人從一個情緒最激昂狀態(tài)一下落到最低狀態(tài)，但早期應(yīng)激狀態(tài)下的代謝產(chǎn)物，要在此階段產(chǎn)生病理生理反應(yīng)。所以說燒傷病人的全身功能狀態(tài)一旦脫離現(xiàn)場，即進(jìn)入低潮階段，而且逐步降低。傷后兩小時之內(nèi)的變化為內(nèi)分泌性的、打擊性的；2小時之后的改變與血容量下降有關(guān)，心肌缺血，體液重新分配。因此要加強心、腎等臟器的保護(hù)，注意病人采取合適的體位，宜取平臥位，但不取頭低位，也不宜搬動病人。其次，早期救助要注意保溫。因為病人體溫調(diào)節(jié)功能低下，水分蒸發(fā)量增加，熱量大量喪失，自我保溫功能降低。往往病人感覺越冷、體溫則越高；感覺不冷身體也不發(fā)熱。因此，早期救助要通過外界環(huán)境予以補充。再次是創(chuàng)面處理，如果現(xiàn)場無法處理可不予處理，但能處理者一定不要給予二次打擊，可用MEBO保護(hù)創(chuàng)面，或簡單包扎起來后送醫(yī)院實行MEBI/MEBT治療。

（二）治療問題

病人入院后不進(jìn)行徹底清創(chuàng)處理，而用美寶（MEBO）清創(chuàng)術(shù)，即不是用水沖洗，而是以藥刀相結(jié)合而達(dá)到創(chuàng)面清潔的方法。這種清創(chuàng)術(shù)可在病房內(nèi)進(jìn)行。美寶可止痛，可以去除余熱，利于已壞死組織液化等。

在強心、保腎措施的同時，要注意觀察尿量，因為它對補液措施的制定有重要參考價值。
關(guān)于休克期補液量問題，因為我們采用的是濕性醫(yī)療技術(shù)，在局部處理方法上與西方傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)截然不同，因此不能機械地執(zhí)行他們的補液公式。根據(jù)我們10多年的臨床實踐得出的經(jīng)驗公式為：