原位干細胞培植皮膚再生技術(shù)及大面積深度燒傷

[編者按]：在國家衛(wèi)生部首批十年百項重大醫(yī)藥科技成果之一--燒傷濕潤暴露療法/濕潤燒傷膏（MEBT/MEBO）向全國推廣普及十周年之際，該項技術(shù)發(fā)明人徐榮祥教授于2000年8月8日公布了位于世界生命科學前沿的最新科技成果--原位干細胞培植再生皮膚治療燒傷創(chuàng)面技術(shù)，實現(xiàn)了深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面生理性再生修復(fù)，淺III度燒傷創(chuàng)面的全厚皮再生愈合，從而使深度燒傷治療進入了生命科學的皮膚再生新階段。這一重大成果的問世，引起了國際醫(yī)學界的極大關(guān)注，也使燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)推廣普及、臨床應(yīng)用及基礎(chǔ)研究提高到了一個新水平。為了更加深入落實衛(wèi)生部推廣普及MEBT/MEBO計劃，讓全國各級醫(yī)院燒傷專業(yè)的醫(yī)生迅速掌握這項新技術(shù)，中國燒傷創(chuàng)瘍科技中心、中國中西醫(yī)結(jié)合學會燒傷專業(yè)委員會、中國燒傷創(chuàng)瘍雜志社，于2000年11月29日至30日在京聯(lián)合舉辦了“2000年大面積深度燒傷創(chuàng)面愈合及系統(tǒng)治療高級學術(shù)研討會”，由徐榮祥教授作了專題演講。現(xiàn)根據(jù)他的即時演講整理后發(fā)表如下，以饗讀者。

一、燒傷皮膚再生醫(yī)學是世界前沿科學

燒傷，特別是深度燒傷，其愈合存在兩種形式，生理性愈合和非生理性愈合。前者是指燒傷組織細胞按傷前正常的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能進行復(fù)制，達到無瘢痕修復(fù)的生理性愈合，亦可稱為再生；后者也稱病理性愈合，即指燒傷組織細胞的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能沒有恢復(fù)正常，為瘢痕性修復(fù)。燒傷創(chuàng)面通過原位干細胞組織工程技術(shù)生理性愈合屬世界前沿科學研究項目。我們通過數(shù)年的努力終于完成了這一重要的研究，并于2000年8月8日向全世界公布了該項成果。美國的干細胞世界新聞網(wǎng)立即在頭條新聞中予以報道，引起了巨大反響。

干細胞的概念是在20世紀40年代提出的。20世紀90年代以來，美國科學家在人類胚胎干細胞研究領(lǐng)域的新成果掀起了全世界范圍的干細胞研究熱。當人們還在熱衷進行胚胎干細胞提取、體外培養(yǎng)等探索的時候，我們從燒傷修復(fù)過程中的創(chuàng)面上已經(jīng)找到了干細胞。關(guān)于干細胞的尋找，國外研究人員認為從胚泡開始可以在內(nèi)細胞群發(fā)現(xiàn)全能性的胚胎干細胞；從開始形成器官以前到形成器官的胚胎中能找到多功能干細胞。美國科學家Thomson等人從胚泡里分離出干細胞，已被視為世界生命科學的前沿成果。我們中國人從燒傷創(chuàng)面上找到并在原位調(diào)控干細胞，從而實現(xiàn)了皮膚器官原位復(fù)制。這種以原位培植干細胞實現(xiàn)皮膚再生，達到燒傷創(chuàng)面生理性修復(fù)的成果，無論是從尋找和證實干細胞在修復(fù)過程中的存在和作用途徑及方法上，還是從最終生理修復(fù)燒傷的臨床結(jié)果上，都更應(yīng)稱作是當前生命科學發(fā)展的最前沿成果。
　　盡管現(xiàn)在干細胞用于人類疾病治療的研究多數(shù)是圍繞著造血干細胞來進行的，但進展最快的卻是在燒傷領(lǐng)域，而且源于中國。因此，可以自豪地說中國的以干細胞的原位培植來實現(xiàn)再生修復(fù)治療燒傷的研究已走在世界最前沿。目前西方國家從事的都是干細胞體外培養(yǎng)，而且大都是仍在動物實驗階段，距人體應(yīng)用還有相當大的距離。而將體外培養(yǎng)皮膚細胞用于燒傷治療，盡管國外很早就開始研究，但是，迄今尚未取得滿意的臨床效果。而我們實現(xiàn)了原位皮膚在創(chuàng)面的再生，從研究設(shè)計上就一步跨到了他們期望達到的結(jié)果水平上。這樣的成果不得不使得外國的干細胞研究專家們對其研究的設(shè)計、思路及方向進行了反思。

美國食品與藥品管理局(FDA)2000年6月在《慢性皮膚潰瘍和燒傷創(chuàng)面治療產(chǎn)品的研發(fā)指南》(草案)中就提出，燒傷和潰瘍創(chuàng)面的治療效果以皮膚愈合質(zhì)量為準，同時強調(diào)創(chuàng)面用藥必須保持創(chuàng)面濕潤。由此可以看出, 即使是西方人也對西方傳統(tǒng)療法存在缺陷有著清醒的認識，這一點可以說比中國的某些傳統(tǒng)外科療法學者還要先知一步。

說到促進燒傷創(chuàng)面愈合，人們自然要聯(lián)想到生長因子，如各種細胞生長因子。人為補充外源性細胞生長因子固然具有促進創(chuàng)面愈合的作用，但把再生的希望寄托于這些單一因子的個別作用，這是西方醫(yī)學的思路，這種思路也相繼傳入東方,傳入中國。然而，單純外用生長因子并不能使生理愈合具備基本條件。大家知道，細胞生長因子源于吞噬細胞，纖維細胞和中性粒細胞等組織細胞。組織細胞是要參與愈合過程的，它的功能是根據(jù)體液的條件和創(chuàng)面的需要而產(chǎn)生。就創(chuàng)面愈合而言，決不是由幾個、幾十個因子決定的，而是由無數(shù)個有生命的細胞所決定的。因子不是生命，生命是細胞；因子來源于細胞，也只有作用于細胞才能發(fā)揮功能。組織是由多細胞組成，而不是單細胞的。與西方人思路有根本不同的是，我們研究的重點是細胞這個生命體，而不是無生命的因子。至于細胞與細胞之間如何對話，目前還有許多解不開的秘密，還有許多打不開的鎖，只有秘密解開了，生命的鎖才能打開。比如，為什么人的卵子和精子結(jié)合可以發(fā)育成人，直到現(xiàn)在尚不能完全解釋。我們要研究的是生命體。干細胞的研究之所以成為生命科學的前沿，是因為人們看到了機械的研究方法不能解決現(xiàn)實問題，只能作為輔助的手段。要使生命科學發(fā)生革命，要使21世紀科學能真正促進生命科學的進步，現(xiàn)在公認的就是干細胞體系的研究，所以大家稱其為“生命的新希望”。遺憾的是，目前在干細胞體系上沒有一個很好的模型，只有一個模型就是胚胎組織，但是在西方國家又產(chǎn)生了倫理道德學問題、政治問題等影響它的發(fā)展，加上思維方式的問題。在深度燒傷創(chuàng)面愈合方面，更是無實驗?zāi)Ｐ汀?/p>

從去年10月在洛杉磯召開的美國整形外科醫(yī)生學會會議上可以看出，西方的研究人員已經(jīng)研究了從人體的脂肪細胞轉(zhuǎn)變?yōu)楦杉毎?，以至于長成皮膚組織。這恰恰和我們的原位干細胞培植結(jié)果相吻合。脂肪細胞變?yōu)槠つw細胞，表面上看不可思議。但是臨床實踐已經(jīng)驗證了這一結(jié)果，即在脂肪組織創(chuàng)面上生長出了好皮膚。我們認為，人體任何組織都有干細胞的潛能，可以再生，這是人類的本能。今天，我們又前進了一步，發(fā)現(xiàn)了皮膚器官創(chuàng)傷后可原位修復(fù)和再生。任何科學都要經(jīng)過從開始發(fā)現(xiàn)到進一步深化的過程，如青霉素的發(fā)現(xiàn)創(chuàng)造了一個新的學術(shù)體系。燒傷治療也是如此。我們通過臨床實驗研究，得到并驗證了一個結(jié)論，即人們所期盼的利用干細胞體系完成器官的修復(fù)和再生。這是現(xiàn)代科學前沿研究的結(jié)果。燒傷醫(yī)學研究體系的發(fā)展將帶動一個時代醫(yī)學的革命。可以預(yù)測，醫(yī)學將來會進展到生命的順應(yīng)治療上去，能開辟新的生命醫(yī)學史。目前走在世界醫(yī)學領(lǐng)域前沿的是燒傷醫(yī)學，皮膚是人體的最大器官，體外器官培植成功的是皮膚。我們最大的進步是找到了原位再生的新概念，我們比西方先進就在于：在原有的燒傷創(chuàng)面上直接培植出新的皮膚器官。這是西方人所沒有想到的。

二、干細胞技術(shù)實現(xiàn)了燒傷皮膚再生

如前所述，所謂再生是指組織細胞按原來的方式、原來的形態(tài)、原來的結(jié)構(gòu)、原來的功能復(fù)制。創(chuàng)面愈合未必都是再生，只有生理愈合才是再生，皮膚愈合出現(xiàn)瘢痕就不是再生。在適宜條件治療下，創(chuàng)面愈合按傷前原來正常的模式進行，也就是自身的組織重建，那就不是病理性的，而是組織生理性修復(fù)過程，即再生愈合過程的程序是生理性的。我們所指的皮膚愈合是生理性愈合，而不是病理性愈合。皮膚得以再生是運用了干細胞技術(shù)。大家知道，干細胞是具有持續(xù)增殖能力的正常的細胞。骨髓的造血細胞是一種骨髓干細胞，因為它持續(xù)的產(chǎn)生血液細胞。成人的皮膚干細胞來自表皮基底層，人的表皮細胞不斷從基底產(chǎn)生，持續(xù)增殖，但是生理條件下是有時間性的。表皮干細胞有很多類型，我們研究的是能合成角蛋白的19型的干細胞，這種干細胞只有在皮膚胚胎時出現(xiàn)。我們的研究從燒傷創(chuàng)面組織中找到了含有19型角蛋白的細胞，證實了皮膚成體細胞可轉(zhuǎn)化為干細胞。

干細胞具有在培養(yǎng)下定向分化并產(chǎn)生專門細胞的能力。在正常人體發(fā)育環(huán)境中，它們得到了最好的詮釋。人體的發(fā)生起始于精子使卵子受精，產(chǎn)生一種具有形成完整有機體的單細胞受精卵。這種受精卵是全能性的，即它的潛能是完全的。受精后的最初幾個小時內(nèi)，這個細胞分裂為數(shù)個完全相同的全能細胞。約在受精后的四天，細胞分化經(jīng)過幾個循環(huán)之后，這些全能細胞，形成胚泡。胚泡含有一個細胞外層，其內(nèi)為中空球形，含有一細胞叢，稱為內(nèi)細胞群。單個的內(nèi)細胞群細胞能形成人體內(nèi)所能發(fā)現(xiàn)的每一種類型細胞。即這種內(nèi)細胞群細胞是全能性的，它能產(chǎn)生許多類型的細胞。實現(xiàn)燒傷生理性愈合，就是要讓成體干細胞形成成體組織，這都是在燒傷創(chuàng)面原位實現(xiàn)的。國外在體外培養(yǎng)干細胞方面已有成功報告，但距臨床應(yīng)用還有相當大的距離。而且，對干細胞培養(yǎng)條件要求很嚴格。而我們是采用的原位培植，就是說通過激活啟動成體組織干細胞。組織干細胞具有持續(xù)分裂再生的能力。此時，采用環(huán)境條件來控制、誘導、調(diào)控、定向分化，使它成為不同的組織細胞。由單一干細胞變?yōu)椴煌慕M織細胞，這就是原位干細胞的形成階段。這一主體思路是經(jīng)多年研究總結(jié)出來的。

人體有多種組織干細胞，由多種組織干細胞形成新組織組合群體的過程稱之為組織組合。胚胎時期的組合：胚胎要逐步分裂形成多種組織器官，如鼻子、耳朵，開始是干細胞組合過程，后來就慢慢分開了。多種組織細胞組合成一個器官，這就是組織組合，也是人的生長發(fā)育過程。組織組合和干細胞的定向分化構(gòu)成了原位干細胞的胚胎組合。這個過程，實際上也是個胚胎時期的過程。但在創(chuàng)面上已經(jīng)印證了這個過程。組織組合以后形成初步的組織結(jié)構(gòu)，最后過渡到原位修復(fù)和再生上。原位修復(fù)和再生需要一個過程，成體組織形成到組織組合結(jié)束就形成了一個成體器官。以皮膚為例，那就是真皮和表皮形成。脂肪和皮下組織結(jié)合不是機械的粘合，而是生理性的組合。

這些成體組織組合結(jié)束之后，就完成了一個器官的復(fù)制過程。真皮燒傷，即深I(lǐng)I度燒傷，它是成體干細胞的修復(fù)階段，它是直接由殘余的組織細胞提供物質(zhì)基礎(chǔ)，由原位干細胞直接修復(fù)。所以深I(lǐng)I度燒傷的治療是一個成體干細胞的修復(fù)過程。全厚皮燒傷實現(xiàn)皮膚愈合是原位皮膚器官再生。我們已經(jīng)完全實現(xiàn)了這一目標。綜合起來，原位器官的培植有三大部分組成，一個是原位干細胞的激活；二是原位干細胞胚胎組合；最后是原位組織修復(fù)和器官再生。

干細胞的激活需要控制，特別是早期控制。一個成體干細胞被激活有一種規(guī)律，它產(chǎn)生于人體組織破壞之后，是人體的一種自衛(wèi)反應(yīng)。如胃腸炎，胃腸粘膜脫落后，重新長出新生粘膜來，沒有破壞也就沒有這種修復(fù)。燒傷也是如此。由此可見，這個信息是人體環(huán)境的破壞，造成了人體自身修復(fù)的啟動。但是這種啟動往往不能持續(xù)下去。從燒傷角度而言，只要一旦發(fā)生燒傷，干細胞就開始啟動，這就是新的生命醫(yī)學的開始。干細胞啟動后如何維持，有個持續(xù)啟動和刺激問題，我們所做到的有兩個條件，一個是維持它的生命環(huán)境，一個是生理性的調(diào)控。維持生命環(huán)境的目的就是要求它按正常信息進行愈合，如果受到刺激啟動以后，其環(huán)境條件不是生理性的，細胞不可能恢復(fù)到人體的正常信息表達階段。我們所創(chuàng)造的生理條件，首先要接受正常人體修復(fù)的綜合刺激。生理性的調(diào)控就是受體的調(diào)控。細胞膜有非常多的受體，細胞要和外界發(fā)生對話，產(chǎn)生網(wǎng)絡(luò)關(guān)系，完全靠細胞膜這個門戶。它接觸什么刺激，產(chǎn)生什么反應(yīng)，細胞膜上的受體決定著它接受什么語言。我們運用仿生學的原理，用植物的信息條件，實現(xiàn)了這種誘導和定向分化。只有在維持生理的前提下，再加上這種植物的成分，才能調(diào)控著細胞繼續(xù)分裂。如果沒有這兩大條件，就不能實現(xiàn)干細胞的增殖。體外培養(yǎng)也是如此。國外科學家用了多種方法，聲稱在細胞膜上找到了某種物質(zhì)，有多種因子再組合。但是它不能在人體形成原來正常的組織器官，就是因為體外環(huán)境不是人體的生理環(huán)境，而且也無法解決如排斥反應(yīng)等許多問題。

三、MEBO促進生理愈合的奧秘

美寶濕潤燒傷膏（MEBO）是實現(xiàn)皮膚再生的培養(yǎng)基。MEBO是一種框架結(jié)構(gòu)的軟膏劑型，其主要成份之一是蜂蠟，蜂蠟本身具有促進創(chuàng)傷愈合作用。劑型中還含有油質(zhì)，既保證藥膏框架完整，又不破壞創(chuàng)面細菌生態(tài)平衡。MEBO框架中每個框隔的空間約為19微米，相當于一個菌體大小。若某種細菌坐落于其中，這種框架結(jié)構(gòu)會限制其生長；加之MEBO中不含水分，則不具備細菌生長的基本環(huán)境。

深度燒傷創(chuàng)面欲實現(xiàn)生理性再生修復(fù)愈合，必須借助于MEBO的四大生物化學反應(yīng)來實現(xiàn)，即水解反應(yīng)、酶解反應(yīng)、皂化反應(yīng)和酸敗反應(yīng)。這四大反應(yīng)只有在麻油的參與下才能完成。深度燒傷創(chuàng)面要實現(xiàn)生理性再生愈合，必須將燒傷壞死組織由表入里地液化排除。液化與感染是兩個截然不同的概念，前者是將已經(jīng)燒傷壞死的組織變?yōu)橐簯B(tài)，最終排出體外；而后者是指正常組織發(fā)生變性壞死，最終成為膿性液體；或者說液化本身不存在感染問題，而化膿必定存在感染。為了排除燒傷壞死組織，人們已奮斗了一個世紀，但最終仍沒有解決問題。然而我們發(fā)現(xiàn)，滲出多的部位液化反應(yīng)發(fā)生早而快，說明液化必須要濕。這種濕不能靠加水來實現(xiàn)，因為加水后油質(zhì)無法包繞壞死組織，故應(yīng)設(shè)法將水引流出來。III度燒傷組織為什么不容易液化，因為缺乏生理濕潤條件，所以應(yīng)盡早實行耕耘療法，使MEBO滲入深層，以盡快與間生態(tài)組織接觸，縮小它們之間的距離，從而發(fā)揮其四大生化反應(yīng)。由此可見，啟動MEBO四大反應(yīng)的先決條件是“濕”，而這種濕絕非是單純的水，而是血漿樣的液體。上述四大反應(yīng)都包繞在油滴之內(nèi)，在油滴內(nèi)起反應(yīng)，最終通過酯化反應(yīng)排出體外。所謂酯化就是液化物和外面的油液發(fā)生反應(yīng)。酯化完成后由創(chuàng)面排出乳化液成分。酯化反應(yīng)向外排出，其穿透力為1 mm厚。這個厚度是根據(jù)它的比熱度設(shè)計的，因為創(chuàng)面溫度和液化產(chǎn)生的溫度各是38℃和39℃時，比藥膏溶解溫度要高，藥膏完全溶解的溫度是24℃。存在這樣一個溫差，加之液化物的分子量都很大，即發(fā)生排斥反應(yīng)。所以，在創(chuàng)面涂用MEBO后很快轉(zhuǎn)為白色，這是創(chuàng)面代謝變化的結(jié)果。而且也是深層細胞組織成活的標志，因為只有成活組織才有滲出。
　　水解是創(chuàng)面最早啟動的生化反應(yīng)，如果創(chuàng)面早期用水浸泡，創(chuàng)面愈后不佳，因為單純的水解會被創(chuàng)面吸收。若采用包扎的方法，創(chuàng)面的壞死組織顆粒、滲出物一旦被包繞，在適宜的溫度下（高于36.5℃）燒傷病人出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，對創(chuàng)面不利。但，溫度相對越高液化反應(yīng)越快，溫度越低液化緩慢。水解的目的是把壞死組織固體顆粒、細胞殘體先打開缺口，因為細胞里面有一些變性固體顆粒，每一個細胞都有一些酶要釋放出來，要激活酶反應(yīng)，而不是細胞的溶酶體反應(yīng)。水解反應(yīng)之后，緊接著就發(fā)生酶解反應(yīng)，使許多蛋白質(zhì)和細胞的連接及細胞膜用這種酶切斷。因為細胞已經(jīng)壞死，不存在生命活動，完全是一種物質(zhì)反應(yīng)。此時，把一個大顆粒分解成多個小顆粒，將其包繞在油滴內(nèi)。所以在發(fā)生局部反應(yīng)時沒有全身反應(yīng)。發(fā)生反應(yīng)以后，因為分子相互之間的失去電子和奪去電子的能力，完全處于一種分子狀態(tài)。酶解反應(yīng)過后，產(chǎn)生皂化反應(yīng)、酸敗反應(yīng)。這兩種反應(yīng)是同時進行的一種互相轉(zhuǎn)化的反應(yīng)，壞死的固體顆粒物質(zhì)變?yōu)橐后w的壞死物質(zhì)，但應(yīng)指出在反應(yīng)過程中消化了一些油質(zhì)。外面包著的油質(zhì)具有保護作用，同時能把這些有毒的液化物通過MEBO的油質(zhì)產(chǎn)生酯化反應(yīng)，進行分解稀釋，這就是我們見到的創(chuàng)面液化物。MEBO中的油質(zhì)含有亞油酸、亞麻酸，都是促進細胞生長的物質(zhì)，只有在酯化反應(yīng)之后，它們才能作為游離的物質(zhì)釋放出，否則在麻油里它就釋放不出來。實驗證實，只有用化學方法才能測得油液中的脂肪酸含量。我們把很多有效物質(zhì)成份放在油里面，也能釋放出來，如β-谷甾醇等。特別是β-谷甾醇，可能是細胞增生和干細胞激活的關(guān)鍵物質(zhì)。當然，它的結(jié)構(gòu)和原來的不完全一樣，它必須在幾個分子團的作用下產(chǎn)生細胞受體的激活和啟動作用?？纱龠M細胞增殖。這些有效成份滲入組織后通過酯化反應(yīng)，脂肪酸分離出來，細胞殘體和它形成一種白色的液化物，這也是非常重要的環(huán)節(jié)。對這一反應(yīng)的奧秘的認識開始并不深刻，僅發(fā)現(xiàn)和病理性的液化不一樣。但這一發(fā)現(xiàn)已闡明了我們中國醫(yī)學幾千年來的祛腐生肌理論的關(guān)鍵所在。祛腐生肌，如何祛腐，這個現(xiàn)象在很多藥物里都有，凡是膏類劑型都有這種液化現(xiàn)象，但往往因液化不充分就出現(xiàn)化膿感染。液化其實是一種代謝過程，創(chuàng)面只要有代謝產(chǎn)物，就證明創(chuàng)面存在再生修復(fù)過程。壞死組織液化物，只要及時排出，是無毒的，但化膿則是有毒的。如何把膿性物質(zhì)變?yōu)闊o害的物質(zhì)，把這些腐爛的物質(zhì)、壞死的組織無損傷性的排除掉，這是我們的研究內(nèi)容。把固體的壞死組織變成液體的壞死組織，其中的液化反應(yīng)就是一項治療技術(shù)，液化過程完成，說明治療過程已完成了大部。如果沒有液化技術(shù)，完全靠手術(shù)刀切除壞死組織是難以實現(xiàn)的，因為傳統(tǒng)的削痂手術(shù)無法區(qū)分好壞組織，勢必要損傷正常組織。由于在不斷地液化過程中，是由表入里一層一層進行的，所以不產(chǎn)生痛覺。深度燒傷創(chuàng)面為什么要提倡用耕耘技術(shù)，就是因為不損傷正常組織，不產(chǎn)生疼痛反應(yīng)。沒有疼痛感覺的創(chuàng)面有兩種，一種是標準的III度，一種是表面上看似深I(lǐng)I度，實際是過渡性III度。MEBO在創(chuàng)面上發(fā)生反應(yīng)的時間約半小時，根據(jù)藥效作用時間，一次用藥可維持6~8小時。但臨床要求每4~6小時用藥一次，其目的是保證其療效。

第二步是清除壞死組織，讓新生組織生長。以深I(lǐng)I度為例，在液化反應(yīng)過程中一旦發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面露出紅色，說明這個部位的壞死組織已被去除。上述現(xiàn)象是MEBO治療的最大特點，它是一個自然變化過程。壞死組織一旦去掉了，就自然形成一層透明膜。透明膜由纖維蛋白、蛋白胨等組成，結(jié)構(gòu)相當致密。任何創(chuàng)傷總要在創(chuàng)面上形成一個透明的蛋白胨透明膜，這是生理現(xiàn)象的自然反應(yīng)，一定要加以保護，萬萬不可揭去，因為這個膜為創(chuàng)面本身創(chuàng)造了一個生理環(huán)境。如果去掉了這層膜，就會破壞其局部的生理環(huán)境。透明膜雖然是自己形成的，但它本身沒有辦法長期維持下去，如創(chuàng)面環(huán)境干燥，透明膜就會形成痂，阻礙里邊的物質(zhì)排除。久而久之，形成痂下感染、積膿或形成膿皰。同時，如果強行去掉，因為血管與之粘著，血管頂受到破壞，發(fā)生出血。傳統(tǒng)換藥療法必將損傷此膜，即使創(chuàng)面達到愈合也是病理性愈合。有時深I(lǐng)I度痂下雖無積膿，但它的愈合是痂下愈合，也屬病理性的。只有MEBO才具有長期維持透明膜的作用。MEBO中含有一定的植物成份，使之更加緊密。肉眼下觀察膜表面相當光滑，具有反光性，跟角膜相似。如用針頭挑起來，可見出血點，因為它已被藥膏框架機械性的壓在創(chuàng)面上。由于框架不影響透氣功能，所以這個膜具有透氣性能。假如沒有這層膜，就無法創(chuàng)造創(chuàng)面的生理環(huán)境，也就達不到生理性愈合。在不間斷正規(guī)給藥的情況下，或者說在正常的藥物代謝動力學作用下，這層膜是半透性的，可以看到滲出。藥物中含有18種氨基酸，可以滲入其內(nèi)層，以提供細胞生長的必需品。同時，只有這些成份源源不斷地滲入膜下，干細胞才能進行正常分裂增殖，直至形成新生皮膚。因此必須正確使用MEBO，既不能因斷藥而發(fā)生創(chuàng)面干燥，也不因用藥過厚而發(fā)生創(chuàng)面浸漬，當然也不能實行包扎?？傊?，只有MEBT/MEBO才能持續(xù)維持透明膜的完整性，才能為創(chuàng)面提供一個生理的環(huán)境，為干細胞的分裂、增殖提供一切營養(yǎng)必需品，從而實現(xiàn)真正的燒傷創(chuàng)面生理愈合。

四、皮膚再生技術(shù)的感染控制

自從抗生素問世以來，應(yīng)用抗生素殺滅細菌已成為定律。燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)同樣也不喜歡發(fā)生細菌感染，也不反對用抗生素抑殺細菌。但是對于燒傷創(chuàng)面來說，我們不主張把細菌殺死，因為殺菌的同時也損傷了再生干細胞組織。為了保護干細胞的正常分裂、繁殖，達到生理性愈合，我們設(shè)計了不殺菌的抗感染方法。最早，在濕潤環(huán)境條件下發(fā)現(xiàn)MEBO能治愈創(chuàng)面，但并不把細菌除掉。通過對創(chuàng)面的觀察，不論創(chuàng)面上有無細菌，創(chuàng)面都愈合了，其本身就說明細菌并沒有起破壞作用。我們認為細菌毒力有大有小，設(shè)法降低其毒力就會減輕或控制感染程度，這又是我們的一個新思路。實驗證實了這一思路的正確，體外研究發(fā)現(xiàn)，細菌在含有MEBO條件下傳代培養(yǎng)，MEBO有促使細菌變形、降低細菌毒力的作用。從殺菌角度說MEBO的有效殺菌成份為零，但是它有控制細菌的能力。把細菌置于MEBO環(huán)境下傳代培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)細菌形態(tài)每天都在變化。今天為長形，明天還長，但以后變成了圓形。通過對細菌的毒力研究，發(fā)現(xiàn)細菌在MEBO條件下其毒力的確明顯降低。細菌毒力降低的原因，除與MEBO的框架結(jié)構(gòu)特點有關(guān)之外，還與甾醇有關(guān)。發(fā)生變異的細菌，如同進入睡眠狀態(tài)，其毒力明顯下降，菌量不會大于105/g組織。即使超過這個數(shù)值，因毒力已發(fā)生明顯下降，也不至引起明顯感染中毒癥狀。這一發(fā)現(xiàn)如同青霉素的發(fā)現(xiàn)一樣，其意義相當深遠。總之，我們并不喜歡燒傷創(chuàng)面上發(fā)生細菌感染，我們也主張控制感染，但處理方式不同。

五、皮膚再生技術(shù)的生理濕潤環(huán)境

生理的濕潤環(huán)境條件和單純的講濕不是一個概念。燒傷濕潤暴露療法是立體式的暴露在一個生理的濕潤環(huán)境里面，暴露在一個MEBO作用下的生理環(huán)境中，即在一個液化環(huán)境下的或是在透明膜下的生理環(huán)境。創(chuàng)面如果不是處在生理的濕潤環(huán)境中，就沒有辦法使組織按生理條件再生。這也是干細胞培植的要求，干細胞增殖非常強調(diào)生理胚胎環(huán)境。只有在生理的條件下，才能講胚胎性的環(huán)境條件，這是問題的關(guān)鍵。如果令一個燒傷創(chuàng)面暴露、干燥、結(jié)痂，則實現(xiàn)生理性愈合是萬萬不可能的。由于創(chuàng)面直接暴露于空氣，不僅要產(chǎn)生氣體損傷問題，更重要的是大量水分從創(chuàng)面喪失。人體皮膚即是保護正常皮膚內(nèi)水分的屏障，又是儲水的場所。皮膚燒傷后，尤其是大面積燒傷，必然會影響到局部與全身的水鹽代謝，使大量血漿成份丟失。我們已完成了有關(guān)MEBO防止燒傷創(chuàng)面水分蒸發(fā)的研究，其結(jié)果已在《中國燒傷創(chuàng)瘍雜志》上發(fā)表。

今天在這里要剖析一下MEBO和凡士林的迥異。凡士林已在臨床上應(yīng)用了許多年，盡管外科學不斷發(fā)展，但到現(xiàn)在它也還沒有被其它產(chǎn)品所取代，可能我們要把它淘汰掉。凡士林極不適于在創(chuàng)面上應(yīng)用，但是全世界仍在用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面。要更新?lián)Q代，需要完成許多細胞學實驗。大家都知道，干燥的燒傷創(chuàng)面水分蒸發(fā)量增加，相當于正常人的好幾十倍。而凡士林無透氣性，亦無呼吸作用，能阻礙水分蒸發(fā)，造成創(chuàng)面浸漬。所以我們研究發(fā)現(xiàn)，用凡士林覆蓋的燒傷創(chuàng)面總是水汪汪的，甚至有化膿傾向。另外，凡士林的浸漬傷害作用也相當強，它損傷的不僅僅是燒傷部位，周邊正常皮膚同樣也受浸漬性傷害。所以需要更新它。用什么更新，我們的設(shè)想是用MEBO。因為應(yīng)用MEBO的燒傷創(chuàng)面水分蒸發(fā)量雖然也略高于正常皮膚，但無統(tǒng)計學差異。應(yīng)用MEBO替代凡士林的依據(jù)不僅僅是水分蒸發(fā)量的問題，更重要的是凡士林為礦物質(zhì)產(chǎn)品，可造成創(chuàng)面濕性壞死，其細胞表現(xiàn)特點是空泡性壞死。而MEBO是全天然性產(chǎn)品，主要成份都有可代謝性，具有創(chuàng)傷愈合的治療作用，雖然應(yīng)用MEBO的創(chuàng)面仍然有輕度炎癥反應(yīng)，這并不意味著是壞事，而是一種創(chuàng)面再生反應(yīng)，因為無炎性反應(yīng)創(chuàng)面不會生長。

我們的一系列研究證明，MEBT是一種仿生技術(shù)，MEBO是模仿人體皮膚的呼吸和代謝功能而設(shè)計出的具有框架結(jié)構(gòu)的產(chǎn)品，由它來替代損傷皮膚的功能，為創(chuàng)面創(chuàng)造一個生理的濕潤環(huán)境，保障皮膚再生技術(shù)的順利完成。目前看來，MEBO是唯一能實現(xiàn)皮膚再生技術(shù)的必備的仿生產(chǎn)品。

六、皮膚再生的微觀變化

皮膚再生后的微觀變化也與傳統(tǒng)療法的結(jié)果有本質(zhì)的不同。以深I(lǐng)I度為例，幾乎所有教科書上都講，深I(lǐng)I度燒傷一定是瘢痕愈合。我們的燒傷科技分中心的研究結(jié)果證明了MEBT/MEBO治療的深I(lǐng)I度創(chuàng)面的微觀變化特點。為了科學的表達這一結(jié)果，我們用組織切片方法，跟蹤深I(lǐng)I度創(chuàng)面愈合的全過程。從組織病理切片的光鏡和電鏡觀察中發(fā)現(xiàn)了許多奇觀。組織細胞的損傷特點是皮膚結(jié)構(gòu)破壞，真皮層出現(xiàn)空泡壞死，發(fā)生瘀血改變。電鏡下的表現(xiàn)也說明了這一點，如真皮層細胞發(fā)生壞死、血流瘀滯、真皮血管發(fā)生栓塞等，是典型的深I(lǐng)I度燒傷特點。然而，經(jīng)過MEBT/MEBO治療3天后，壞死的固體組織變成了液體組織，即標志液化排除過程開始。治療5天，大范圍液化開始了，由表入里層層液化。但此時這些組織仍處在壞死階段。治療10天，液化基本結(jié)束，同時修復(fù)開始，界限相當清楚。一切組織都在膜下生長，這就是再生過程開始。由于再生細胞的形成并不是同時完成的，所以細胞及細胞內(nèi)部變化并不均勻，只是一個細胞群。而細胞群并不是一天形成的；干細胞群出現(xiàn)，直至最后形成皮膚。這個現(xiàn)象我們早在1988和1989年發(fā)現(xiàn)了。當時將這種增生活躍細胞稱之為再生細胞，其實就是干細胞。因此說干細胞是本來就存在的，它就是一堆增殖分裂、分化能力比較活躍的細胞。干細胞的演變過程是從少到多，即形成一個胚胎樣結(jié)構(gòu)，再轉(zhuǎn)為從多到少，皮膚創(chuàng)面愈合后則消失。

成纖維細胞合成活躍，它能為干細胞提供良好的物質(zhì)。成纖維細胞能生成膠原纖維，只要維持它的持續(xù)功能，就能不斷地為干細胞提供細胞外間質(zhì)重要成分之一膠原蛋白。因為深I(lǐng)I度燒傷脂肪組織健存，用MEBO處理的創(chuàng)面成纖維細胞內(nèi)的纖維束相當整齊，電鏡下觀察如同頭發(fā)絲一樣。但是用磺胺嘧啶銀治療的創(chuàng)面，則不會出現(xiàn)上述結(jié)果，一定是瘢痕愈合。我們正在研究纖維干細胞修復(fù)。纖維干細胞能產(chǎn)生許多生長因子，調(diào)控組織修復(fù)。如纖維細胞數(shù)量增加，生長因子也增多，便抑制上皮生長因子，使生長因子比例失調(diào)。反之亦然。因此，它們之間必須保持一定的平衡，這就是再生修復(fù)的規(guī)律。成熟組織細胞一旦形成，就失去干細胞特性。這個深I(lǐng)I度創(chuàng)面最終在22天愈合，完成了皮膚真皮和表皮完美的生理性再生，這才是真正的深I(lǐng)I度創(chuàng)面愈合的組織表現(xiàn)特點。

七、干細胞的追蹤表達研究

干細胞的追蹤表達研究的目的是確認干細胞的存在。根據(jù)細胞周期的變化規(guī)律，有些細胞可長期處在G0期或G1期，只有在一定條件下才出現(xiàn)增殖活動；但有些細胞可持續(xù)進行分裂活動。分裂后的部分子細胞可分化為執(zhí)行一定功能的成熟細胞；另外一些子細胞則保持連續(xù)分裂、增殖的能力，此即為干細胞。正常皮膚表皮基底層干細胞可不斷地進行分裂，新生的細胞向上方移動，在到達棘層深部時，可再分裂2~3次，而后失去分裂能力。由此可見，皮膚淺II度燒傷干細胞是顯而易見、容易確認的。但是在III度燒傷創(chuàng)面上，表皮干細胞已破壞殆盡。但是，由于III度創(chuàng)面深層存在有脂肪及纖維隔組織，它可以提供干細胞來源，或者說干細胞是在創(chuàng)面局部附近存在的。我們采用免疫細胞化學方法在燒傷創(chuàng)面上尋找和印證干細胞。因為再生的表皮干細胞能合成特有的19型角蛋白，用抗人角蛋白19型單克隆抗體，用生物素-抗生物素蛋白DCS體系間接免疫熒光技術(shù)，能夠準確、特異地測定出深I(lǐng)I度和淺III度燒傷皮膚殘存皮下組織再生的表皮干細胞。但應(yīng)指出，當標本取下后不能使細胞發(fā)生傳代改變，如果細胞發(fā)生傳代改變，那就不是干細胞了，而變成了其它細胞。所以，我曾在1997年的學術(shù)報告中強調(diào)，一定要設(shè)計原位，如果一旦發(fā)生傳代，就不能再表達創(chuàng)面的真實病理變化。角蛋白19型單克隆抗體免疫熒光試驗呈陽性反應(yīng)細胞在燒傷創(chuàng)面上數(shù)量較多出現(xiàn)，而正常皮膚可見少量陽性反應(yīng)細胞。同時發(fā)現(xiàn)，細胞的再生啟動是在兩小時后，而不是以往所說的3天后才開始發(fā)生再生反應(yīng)。因為兩小時后滲出已開始，細胞可從中獲得生物素，并開始分裂。第4天，幾乎所有濕性療法創(chuàng)面組織里都有干細胞，而且是原始的干細胞。第7天干細胞仍然很多，說明液化和細胞生長的高峰期已經(jīng)開始；14天達最高峰。III度燒傷在27~28天的時候，真皮層幾乎已修復(fù)完整，但表皮尚未愈合。當皮膚一旦修復(fù)，角蛋白19型陽性細胞的數(shù)量又恢復(fù)到正常皮膚的水平了。這就是前邊所述的，干細胞的生長規(guī)律是一個從少到多，再從多到少的過程。由于MEBT/MEBO的治療作用，激活了休眠狀態(tài)的潛在干細胞的再生，從而有力的保證了深I(lǐng)I度和淺III度燒傷能實現(xiàn)無瘢痕愈合和自然修復(fù)。

我們的研究還發(fā)現(xiàn)，骨組織里面能長皮下組織和皮膚組織，將燒傷骨的表面進行鉆孔，當肉芽形成時會有表皮細胞生長，并能實現(xiàn)愈合。因為骨髓中有造血干細胞，而且是多功能干細胞。

八、大面積深度燒傷的系統(tǒng)治療

燒傷是一種全身性疾病，尤其是大面積燒傷。燒傷治療，不能僅從創(chuàng)面局部考慮，要從整體論上去考慮疾病的治療問題, 即局部與全身治療不能分割。在MEBT/MEBO作用下，可以實現(xiàn)創(chuàng)面生理性愈合，如何實現(xiàn)，系統(tǒng)治療就是保障。沒有這個保障，不可能取得良好的治療效果。之所有強調(diào)系統(tǒng)治療，還因為我們的局部治療方法改變了，即不是過去西方傳統(tǒng)的外科治療模式，而是燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)，它不是以外科手術(shù)為主的治療方法。鑒于這種情況，必須對全身系統(tǒng)治療加以調(diào)整，進行統(tǒng)一，或者說要有一個治療方案。但是，這個方案并非是適應(yīng)于所有病人的，因為病人之間差異很大，我們主張治療方案個體化，或者說這個方案是建議性的。但是，在整個治療過程中所采取的一切治療措施都要圍繞一個原則，即是不增加第二次創(chuàng)傷和不造成第二次打擊的治療方案，維護生命的整體規(guī)律。不僅是局部，對全身也是如此，如不增加心、腎、腦負擔，保護肝臟功能等。

（一）早期救治問題

這是燒傷治療的第一關(guān)。根據(jù)上述原則，不給病人造成二次創(chuàng)傷打擊，除不對創(chuàng)面的打擊外，還包括對精神因素的保護。精神因素分主、客觀兩方面。燒傷后病人恐懼感加重，腦垂體要分泌、釋放許多激素類物質(zhì)，可能在短時間內(nèi)全部釋放出來，這是病人的自我保護性反應(yīng)。但在燒傷那一霎那痛覺產(chǎn)生，燒傷疼痛與創(chuàng)面直接暴露于空氣中有關(guān)，這個發(fā)病過程影響燒傷全病程。當情緒穩(wěn)定后，大面積燒傷病人抵抗力低下，這是個規(guī)律。面對這一規(guī)律，首要的是穩(wěn)定病人情緒。此后進入第二階段，病人從一個情緒最激昂狀態(tài)一下落到最低狀態(tài)，但早期應(yīng)激狀態(tài)下的代謝產(chǎn)物，要在此階段產(chǎn)生病理生理反應(yīng)。所以說燒傷病人的全身功能狀態(tài)一旦脫離現(xiàn)場，即進入低潮階段，而且逐步降低。傷后兩小時之內(nèi)的變化為內(nèi)分泌性的、打擊性的；2小時之后的改變與血容量下降有關(guān)，心肌缺血，體液重新分配。因此要加強心、腎等臟器的保護，注意病人采取合適的體位，宜取平臥位，但不取頭低位，也不宜搬動病人。其次，早期救助要注意保溫。因為病人體溫調(diào)節(jié)功能低下，水分蒸發(fā)量增加，熱量大量喪失，自我保溫功能降低。往往病人感覺越冷、體溫則越高；感覺不冷身體也不發(fā)熱。因此，早期救助要通過外界環(huán)境予以補充。再次是創(chuàng)面處理，如果現(xiàn)場無法處理可不予處理，但能處理者一定不要給予二次打擊，可用MEBO保護創(chuàng)面，或簡單包扎起來后送醫(yī)院實行MEBI/MEBT治療。

（二）治療問題

病人入院后不進行徹底清創(chuàng)處理，而用美寶（MEBO）清創(chuàng)術(shù)，即不是用水沖洗，而是以藥刀相結(jié)合而達到創(chuàng)面清潔的方法。這種清創(chuàng)術(shù)可在病房內(nèi)進行。美寶可止痛，可以去除余熱，利于已壞死組織液化等。

在強心、保腎措施的同時，要注意觀察尿量，因為它對補液措施的制定有重要參考價值。

關(guān)于休克期補液量問題，因為我們采用的是濕性醫(yī)療技術(shù)，在局部處理方法上與西方傳統(tǒng)醫(yī)學截然不同，因此不能機械地執(zhí)行他們的補液公式。根據(jù)我們10多年的臨床實踐得出的經(jīng)驗公式為：

以上公式適用于傷后48 ( 72小時之內(nèi)，主要調(diào)整指標是尿量。只要保證每小時每公斤體重尿量不少于1ml，不論成人還是小兒，此公式皆宜。當然，每個醫(yī)院都有自己的治療經(jīng)驗，此公式僅是一個經(jīng)驗公式，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況確定輸入液體的種類及總量，同時應(yīng)對休克原因進行分析，據(jù)情做相應(yīng)處理。
　　除抗休克之外，另一個重要問題是抗感染治療?？垢腥局委煹脑瓌t是根據(jù)燒傷后細菌的變化規(guī)律而制定的。因為燒傷后早期（7天內(nèi)），全身因創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)處于亢進狀態(tài)。在這7天內(nèi)，應(yīng)當說全身幾乎動用了所有的力量來對付嚴重的應(yīng)激狀態(tài)。這7天的變化可歸納為三波：創(chuàng)傷波、休克波、代謝波。由于三波的存在，這7天內(nèi)機體的變化是反復(fù)無常的，體內(nèi)沒有更多的能量及抗病能力，表現(xiàn)最突出的一點就是免疫功能下降。此時要用高效、廣譜、足量抗菌藥物，其目的之一是預(yù)防性應(yīng)用，輔助機體度過難關(guān)?？咕幬镫m有一定副作用，但此時應(yīng)用常不明顯。7天后，機體合成代謝加強，主要表現(xiàn)在臟器功能和創(chuàng)面愈合方面。如肝臟，由于肝細胞修復(fù)能力很強，經(jīng)過早期作用之后，肝細胞功能很快恢復(fù)，蛋白合成速度增加，抗感染能力加強。在創(chuàng)面修復(fù)方面，干細胞的代謝需要蛋白質(zhì)，要分裂、增殖，若再使用大量高效廣譜抗菌藥物，會抑制細胞合成。故從全局角度考慮，5(7天后建議停用抗菌藥物。當然，7天后可能還會發(fā)生感染，但感染原因來自腸道的可能性很小，多數(shù)情況為創(chuàng)面感染，因為此時腸粘膜功能已基本恢復(fù)。所以我們應(yīng)經(jīng)常檢查創(chuàng)面是否存在病灶，一旦發(fā)現(xiàn)感染灶，立即清除。一般認為，休克過程中存在有腸源性感染的傾向，因為腸粘膜總有損害，故有感染的危險。但休克期發(fā)生的感染不易辨認。對全身性感染的識別，主要通過觀察呼吸、心跳、體溫的變化，把這三方面的癥狀結(jié)合起來分析，簡稱為三聯(lián)征，而且需要一個一個的識別，一個一個的排除。細菌學檢查很有必要，但往往來不及進行，此時要看周圍血象中白細胞的中毒顆粒。因為它與菌血癥、毒血癥有關(guān)。菌血癥時常出現(xiàn)吞噬細胞變化，而不出現(xiàn)中毒顆粒；毒血癥中毒顆粒明顯增加，此時可采用一次性大劑量抗生素處理，并應(yīng)尋找感染源。關(guān)于抗感染治療，我們?nèi)詮娬{(diào)并非把細菌殺死才是抗感染，MEBO本身具有改變細菌形態(tài)和降低細菌毒力的能力，這對抗感染來說應(yīng)視為與抗生素同等重要。

營養(yǎng)支持療法也是全身系統(tǒng)治療的一個重要組成部分，以腸道營養(yǎng)為主是我們多年的治療經(jīng)驗，但何時實行口服營養(yǎng)，或是接受靜脈營養(yǎng)治療，應(yīng)視病情而定。

今年是衛(wèi)生部十年百項醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)推廣普及的最后一年，在衛(wèi)生部的大力支持和我們的努力下，這一創(chuàng)新技術(shù)已成為國內(nèi)燒傷治療的常規(guī)技術(shù)，并已主導本世紀世界燒傷及創(chuàng)面愈合的新潮流。

本文發(fā)表于2001年5月1日健康報第四版