截肢術后感染的治療與預防

肖　摩
（中國抗震救災創(chuàng)瘍專家醫(yī)療隊，北京100020）

[摘要]
目的：介紹地震災害醫(yī)療救治中，截肢術后患者殘肢創(chuàng)面的感染的原位再生醫(yī)療技術處理，總結截肢術感染的治療與預防經驗。
方法：總結四川汶川地震災害中應用原位再生治療技術救治截肢術感染的體會，從分析截肢術后創(chuàng)面感染的原因入手，介紹截肢的適應癥和手術要求，以及應用原位再生醫(yī)療技術對截肢術后感染的治療與預防的具體措施和緊急處理經驗。結果：應用原位再生治療技術在救治截肢術后感染的治療與預防中，可以有效地減輕傷員痛苦，提高救治成功率，最大限度的保留傷員殘留肢體的功能，為安裝義肢準備了良好的條件。
結論：系統(tǒng)的原位再生治療技術是截肢術后創(chuàng)面感染的有效治療方法，值得在災害的醫(yī)療救助中推廣應用。
[關鍵詞]地震災害；截肢術；感染；原位再生治療技術；臨床治療

　　四川地震災區(qū)醫(yī)療一線報道，在地震災害中已經有許多傷員為了保全生命而實施了截肢手術，在這樣不夠完美的治療中如果出現(xiàn)殘肢創(chuàng)面的感染，那將是對傷員雪上加霜，處理不好將可能演變成化膿性骨髓炎，再一次危及傷員的生命。截肢術后感染正在威脅著傷員的生命和健康，我們根據野戰(zhàn)外科和原位再生醫(yī)療技術處理創(chuàng)瘍類疾病的經驗，介紹一些截肢術后感染的治療和預防方法，希望能夠對災區(qū)一線的醫(yī)務人員和受傷患者有所幫助。

一、截肢術后創(chuàng)面感染的原因
　　截肢術是挽救部分嚴重下肢外傷、缺血性壞死傷員生命的最后手段，但截肢術后殘端傷口能否順利愈合，主要取決于截肢平面的血運狀況，截肢平面的選擇至關重要。
　　1．外傷后初期清創(chuàng)不徹底，截肢平面過低。常因對肢體軟組織挫傷、壞死范圍估計不足，因而姑息保留殘肢過長，殘端在缺乏血運時容易發(fā)生壞死和感染。
　　2．殘端止血不徹底，或血管結扎不牢術后脫落，造成局部血腫。血腫是殘端感染的重要原因。
　　3．肢體開放性損傷，污染嚴重，延誤手術時間，創(chuàng)口已經感染者及其它嚴重感染肢體需要截肢時，選擇了不恰當?shù)慕財嗥矫婊蛞黄诳p合傷口。
　　4．手術時皮瓣游離過于廣泛，或張力下縫合，或過多剝離骨殘端的骨膜；造成了局部缺血，抵抗力低下，易發(fā)生感染。
　　5．糖尿病患者截肢后殘端再壞死，形成難治的骨髓炎。

二、截肢的適應癥和手術要求
　　手術中截肢平面的選擇決定術后是否出現(xiàn)感染的主要因素，一般可掌握以下原則：
　　1．患肢壞死平面及皮膚溫度。
　　2．術中切緣肌肉組織血運狀況。術后近期發(fā)生殘端壞死者一般為截肢平面選擇過低，老年傷員或患有血管硬化性疾病患者術后發(fā)生遠期殘端壞死，截肢平面上動脈硬化閉塞進展或旁路血管閉塞。
　　3．術中要慎重使用或不用止血帶，以便及時觀察肢體殘端血運，如發(fā)現(xiàn)切緣血液循環(huán)狀況不佳，肌肉無彈性，應及時升高截肢平面，同時術后要密切觀察殘端血運，對肢體殘端出現(xiàn)壞死征象者，應盡早再次截肢，以減少感染機會。

三、截肢術后感染的治療與預防
　　1．手術前后常規(guī)應用廣譜、高效、足量的頭孢類抗生素預防治療繼發(fā)感染。
　　2．手術一般在硬膜外阻滯麻醉或腰麻下進行，確定截肢平面后做好標記，術中盡量不用止血帶，切開皮膚形成皮瓣后，肌肉組織以電刀切斷、止血，大血管解剖后結扎、切斷，神經以鋒利刀片切斷，認真處理神經組織是避免出現(xiàn)術后幻肢痛的有效措施，骨殘端以骨蠟止血，皮瓣避免張力縫合。
　　3．切口徹底引流、加壓包扎。術前術后增加營養(yǎng)，糖尿病人控制血糖也是預防創(chuàng)面感染的重要措施。
　　4．手術結束后，切口常規(guī)以“美寶創(chuàng)瘍貼”外敷包扎，選擇適當型號的“美寶創(chuàng)瘍貼”延皮紋方向貼敷后可以有效預防感染。術后24小時、48小時分別打開輔料檢查引流情況，酌情拔除引流條，術后3天更換敷料，如無感染征象可以在10天后（老年人酌情延長時間）拆除縫線時再更換敷料，傷口愈合后應再使用本品7~10天，使切口生理性愈合，同時減輕疤痕為安裝義肢創(chuàng)造條件。
　　5．術后出現(xiàn)切口邊緣壞死或有感染的征象，要及時拆除縫線，充分引流并在創(chuàng)面使用皮膚原位再生藥品——濕潤燒傷膏，有條件可采用濕潤暴露療法治療。如果創(chuàng)面較深，用藥后可見創(chuàng)面逐漸有被藥物液化的壞死組織形成的黃白色代謝物排出，此表現(xiàn)為正?，F(xiàn)象，不要誤以為是感染。但要注意，在每次換藥前，須將創(chuàng)面上殘留的藥物和液化物以消毒干紗布或紙巾蘸干凈后再涂藥。大約再過6～7天，壞死的皮膚組織已液化排凈，同時新生的組織也逐漸生長。繼續(xù)按上法治療，每隔6～8小時換藥一次，直至創(chuàng)面原位再生平皮愈合。
　　需要進行包扎用藥方法治療者，涂藥厚度約2～3毫米，外用消毒敷料包扎，不要太緊，12小時更換一次。換藥時同樣應先用消毒干紗布或紙巾將殘留的藥物和代謝物小心去除，然后再涂2～3毫米厚的藥膏輕輕包扎。要避免創(chuàng)面受壓、干燥。
無論暴露還是包扎，每次換藥前應該先用消毒紗布或紙巾將創(chuàng)面上殘留的藥膏、滲出物、液化物等清除干凈，而后再重新涂藥。注意不要用紗布反復擦拭創(chuàng)面，以免增加創(chuàng)面的損傷。
　　6．截肢殘端感染還可能演變成化膿性骨髓炎，處理不當病變不僅在截肢骨的斷端，常常向近端擴散，有時甚至越過關節(jié)。截肢殘端骨髓炎一般有游離死骨存在，必須在徹底清創(chuàng)的同時，去除死骨然后以濕潤燒傷膏和無菌紗布制作成“藥捻”以手術讘和探針操作，將“藥捻”放入骨髓腔，掌握深度，每日換藥2次，直至炎癥消退。我們在應用此法治療骨髓炎取得了很好的療效。
　　7．嬰幼患兒或因條件限制不能進行暴露治療時，也可使用皮膚原位再生功能性敷料“美寶創(chuàng)瘍貼”對創(chuàng)面?zhèn)谶M行保護性包扎治療。
　　（1）使用前選擇適當型號的“美寶創(chuàng)瘍貼”，打開外包裝袋，無菌操作取出內包裝袋。剪開內包裝袋后，取出含油無紡布敷料墊，直接覆蓋在創(chuàng)面上，其上層再覆蓋粘性保護貼片，略加壓使敷料貼附于創(chuàng)面。
　?。?）換用敷料時，先輕揭保護貼片，同時去除含油無紡布敷料墊，以無菌紗布（或消毒衛(wèi)生巾）將殘留在創(chuàng)面的軟膏及液化物沾去。
　?。?）再將含油無紡布敷料墊貼于創(chuàng)面，其上層覆蓋粘性保護貼片。
　　（4）一次1貼，一日1次，分泌物較多者可一日2次，療程為3周左右，以創(chuàng)面生理性愈合為度，可以獲得生理性再生修復的愈合效果。
　　8．殘端創(chuàng)面愈合初期，還需要繼續(xù)使用美寶濕潤燒傷膏以護膚油方式進行康復性調理治療2周～3周，以利于皮膚生理功能、外觀的恢復。可用溫水清洗初愈的創(chuàng)面，然后像擦護膚油一樣涂用少量MEBO保護皮膚，厚度小于0.5毫米，每日早晚各一次。注意不要過度擦洗，保證斷端傷口愈合良好。