重度燒傷應(yīng)用燒傷皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)的體會

葉小莉，魏平，馮凱
武警四川省消防總隊醫(yī)院燒傷整形科，四川 成都 610017

【摘要】 目的：觀察燒傷皮膚原位再生技術(shù)在重度燒傷患者中的治療效果。方法：對1999年至今收入院的重度病人全程應(yīng)用MEBT/MEBO治療。結(jié)果：除2例死于并發(fā)癥，2例中途轉(zhuǎn)院外，其余200例均治愈。結(jié)論：MEBO治療重度燒傷患者效果滿意，與傳統(tǒng)的重度燒傷治療方法相比，有著療程短、費用低、傷殘率低的優(yōu)點。
【關(guān)鍵詞】重度燒傷；燒傷皮膚原位再生技術(shù)；體會

Clinical Experience in Treating 204 Cases of Severe Burns with Burn Regenerative Therapy(BRT). YE Xiao-li, WEI Ping, FENG Kai. Dept. of Burns and Plastic Surgery, Hospital of General Fire Fighting Team, Chengdu City, Sichuan Province, 610072, China
【Abstract】Objective: To observe the clinical effects of treating severe burns with Burn Regenerative Therapy. Method: The 204 cases of severe burn patients, all treated with Burn Regenerative Therapy in the whole treatment course, were collected since 1999. Result: Except with 2 cases died of complications and 2 cases transferring to other hospital in mid-treatment, all rest of 200 cases were cured. Conclusion: Burn Regenerative Therapy has advantages on treating severe burn with shortened course of treatment, lower cost and lower rate of disability compared with conventional treatment.
【Keywords】Severe burn； Burn Regenerative Therapy； Clinical experience

     重度以上燒傷病人因病情危重，以往多采用早期切（削）痂與自體或異體（種）皮膚移植手術(shù)治療，或溶痂后的肉芽創(chuàng)面行自體皮植皮術(shù)。前者因早期行手術(shù)治療風險大、自體皮源匱乏、手術(shù)費用高；后者每次換藥時，患者痛苦難忍，且病程長，溶痂期易導(dǎo)致創(chuàng)面及全身膿毒癥，病死率高。我院自1999年引進燒傷皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)以來，至今已救治204例重度以上燒傷患者，效果滿意。現(xiàn)報道如下：

1.臨床資料

     本組204例，其中男性114例，女性90例，年齡：2歲~82歲，燒傷面積為30%TBSA~98%TBSA，其中總面積30%TBSA~49%TBSA或Ⅲ度燒傷面積10%TBSA~19%TBSA的重度燒傷病例為89例；總面積50%TBSA~98%TBSA或Ⅲ度燒傷面積20%TBSA以上的特重度燒傷病例為115例；小兒重度燒傷及特重度病例為87例；合并吸入性損傷病例為54例。臨床上按病變損傷部位分為輕、中、重三度：輕度為聲門以上，病變局限于口、鼻腔和咽部；中度為氣管隆突以上，病變主要侵及咽、喉和氣管；重度為支氣管以下，病變可達支氣管、細支氣管甚至深達肺泡[1]。輕度吸入性損傷病例30例，中度吸入性損傷病例20例，重度吸入性損傷4例。按損傷原因分為：火焰燒傷88例，瓦斯、煙花爆炸傷86例，沸水燙傷20例，電弧光燒傷2例，其他燒傷8例。
2.治療方法
2.1.全身治療
2.1.1.抗休克治療：凡成人燒傷面積大于30%TBSA及小兒燒傷面積大于15%TBSA有可能發(fā)生休克征象者即應(yīng)按MEBT/MEBO公式[2]靜脈補液抗休克治療，電解質(zhì)液體以平衡鹽液為主，或5%葡萄糖溶液加5%碳酸氫鈉加10%氯化鈉配制平衡鹽液；膠體液以血漿為主，或用施樂佳（原名血定安）代替。根據(jù)患者血壓、尿量、心率、神態(tài)、精神狀態(tài)及四肢末梢溫暖程度（血液循環(huán)改善情況）等綜合因素適當調(diào)整輸液的質(zhì)、量和速度以維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，使成人尿量維持在50ml~80ml/h，小兒1ml ~1.5ml•kg-1•h-1。如補液量已充足而尿少時可酌情使用利尿劑，如速尿20mg/次，隔4小時酌情重復(fù)使用，小兒可使用利尿合劑（多巴胺及速尿），使用過程中須注意維持電解質(zhì)平衡。
2.1.2.臟器功能的維護：
2.1.2.1.強心維護心功能：重度以上燒傷患者入院早期，常規(guī)給予正性肌力藥物：西地蘭0.4mg靜推，每間隔8小時重復(fù)一次，傷后第一個24小時給予全效量1.2mg，第二個24小時給予維持量0.4mg靜推，可連用3天。因心臟負荷過重引起心功能不全，應(yīng)在應(yīng)用正性肌力藥物的同時使用利尿劑（速尿40mg~80mg靜推），如已有心功能減退者，應(yīng)控制輸血、輸液的速度和質(zhì)量。
2.1.2.2.利尿保護腎功能：嚴重深度燒傷早期出現(xiàn)血紅蛋白或（和）肌紅蛋白尿的，應(yīng)盡早適當增加補液量以增加尿量，補充適量的堿性藥物堿化尿液，同時應(yīng)用利尿合劑以減輕腎實質(zhì)損害，應(yīng)注意以上措施均應(yīng)在充分補液的情況下進行。
2.1.2.3.保護呼吸道通暢：大面積燒傷，特別是有顏面部燒傷者，常伴有吸入性損傷，病人有下列情況者均應(yīng)考慮有吸入性損傷的可能：A．于密閉室內(nèi)發(fā)生的燒傷；B．面、頸和前胸部燒傷，特別是口、鼻周圍深度燒傷者；C．鼻毛燒焦，口唇腫脹，口腔、口咽部紅腫有水皰或黏膜發(fā)白者；D．刺激性咳嗽，痰中有碳屑者；E．聲嘶、吞咽困難或疼痛者；F．呼吸困難或/和哮鳴音[3]。合并中度吸入性損傷者應(yīng)積極行氣管切開，臨床上應(yīng)注意：顏面、頸部深度環(huán)行燙傷者，輕度吸入性損傷，頸部聽診出現(xiàn)喉鳴音也應(yīng)積極行氣管切開，以避免急性呼吸窘迫綜合癥的出現(xiàn)。
2.1.2.4.早期胃腸營養(yǎng)并預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的出現(xiàn)：大多數(shù)病人當日進食少量流質(zhì)，對伴有腹脹、惡心、嘔吐的病人可適當推遲進食時間，并常規(guī)性予胃黏膜保護劑如甲氰咪胍等以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。
2.1.3.抗感染治療：從傷后入院時即開始應(yīng)用廣譜、高效、低毒、足量抗生素3天~7天以預(yù)防創(chuàng)面及全身感染的發(fā)生，如體溫超過40℃或低于36℃，創(chuàng)面分泌物有異味、壞死斑等膿毒血癥征象時應(yīng)用泰能等，在抗生素使用過程中應(yīng)注意“二重感染”的出現(xiàn)。
2.2．創(chuàng)面處理
     本組病例治療全程均采用MEBT/MEBO規(guī)范治療，新入院的病人均給予簡單清創(chuàng)，早期II度創(chuàng)面水皰放水，皰皮保留（化學(xué)性燒傷或污染嚴重者立即去除皰皮），傷后5天~7天去除皰皮，創(chuàng)面直接用壓舌板涂抹MEBO，厚度約1mm，每3小時~4小時換藥1次。換藥前先用無菌紗布或衛(wèi)生紙將原有藥膏及分泌物拭去，原則是“不疼痛、不出血、不損傷正常組織”；深Ⅱ度創(chuàng)面采用上述方法換藥，5天后去除皰皮繼續(xù)使用燒傷膏，傷后5天~13天創(chuàng)面進入液化期，壞死組織由表入里液化，需徹底清創(chuàng)；淺Ⅲ度創(chuàng)面早期行耕耘療法，原則是以創(chuàng)面發(fā)紅而不滲血為準，其余按深I(lǐng)I度創(chuàng)面處理，也可使用滾軸刀薄化壞死組織，加速壞死組織的清除，縮短病程，對于關(guān)節(jié)功能部位的III度創(chuàng)面，可使用皮簇內(nèi)植術(shù)（微粒皮種植術(shù)），以縮短病程，減少疤痕。

3.治療結(jié)果
     本組病例204例，死亡2例，中途轉(zhuǎn)院2例。1例因入院時間晚（傷后12小時入院，院外未正規(guī)補液、創(chuàng)面未用藥，喝入大量白開水），入院后3天即并發(fā)高燒、腦水腫，后因MODS（多器官功能衰竭）于傷后15天死亡；合并吸入性損傷的54例患者中，除1例因家屬拒行氣管切開致ARDS（急性呼吸窘迫綜合癥）死亡外，余53例均治愈。余200例均治愈，治愈率98.04%。平均愈合天數(shù)：淺Ⅱ度7.68天±1.35天，深I(lǐng)I度18.35天±3.01天，III度38.05天±15.05天。10例關(guān)節(jié)、功能部位燒傷早期行皮簇內(nèi)植術(shù)愈合。經(jīng)6月~2年隨訪，淺II度創(chuàng)面愈合后接近正常膚色，深I(lǐng)I度創(chuàng)面無明顯疤痕形成，愈合創(chuàng)面部分色素沉著，部分色素減退，III度創(chuàng)面部分薄疤形成，無明顯功能障礙。

4.討論
4.1.加強休克期治療
     燒傷休克影響燒傷全過程，早期休克期度過不平穩(wěn)的病人休克期后易并發(fā)感染和各種臟器功能障礙，甚至多器官功能衰竭，成為當前燒傷的主要死亡原因之一。我院1例死亡病例就因為入院時間晚（傷后12小時入院，院外未正規(guī)補液、創(chuàng)面未用藥，喝入大量白開水），入院后3天即高燒、腦水腫，致休克期度過不平穩(wěn)，雖全力搶救，仍于傷后15天死于并發(fā)癥。因此入院后即給予雙靜脈通道以保證有效的復(fù)蘇，并同時予以強心、利尿、糾酸等，補液公式參考MEBT/MEBO補液公式[2]計算，并根據(jù)病人具體情況調(diào)整，主要觀察指標為尿量，既可避免輸入過少加重休克又可避免輸液過多誘發(fā)腦水腫和肺水腫。
4.2.并發(fā)癥的防治
     大面積燒傷病人并發(fā)癥發(fā)生率高。我院死亡的兩例病人均死于并發(fā)癥。主要是對臟器功能的維護。
4.2.1.強調(diào)早期強心保腎，在病人液體量已補足而尿量仍低時，應(yīng)警惕心功能不全、腎功能不全發(fā)生的可能性，特別是合并病人心率增快（超過120~140次/分）時，應(yīng)果斷采用西地蘭強心，待休克期后，心功能無明顯變化再停用西地蘭。維護腎功主要使用利尿合劑，也是待尿量平穩(wěn)后逐漸停用。
4.2.2.伴吸入性損傷者根據(jù)情況及時行氣管切開防止ARDS，我院有1例病例就因家屬拒行氣管切開致ARDS死亡。但隨著治療技術(shù)的發(fā)展，已有學(xué)者指出：大面積燒傷患者，合并鼻毛燒焦、聲音嘶啞者，采用MEBT/MEBO治療，同時配合激素治療，未行氣管切開，其救治成功率達98%以上[1]。因此，在吸入性損傷治療中，我院尚需積極探索。
4.2.3.同時應(yīng)早期規(guī)范應(yīng)用H2受體阻滯劑如甲氰咪胍等預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，如有基礎(chǔ)性胃腸潰瘍或有出血可能，應(yīng)立即換用洛塞克、立止血，必要時輸新鮮全血。
4.3.預(yù)防感染
     本組病例全程應(yīng)用MEBO抗感染效果明顯，除了3例發(fā)生綠膿桿菌感染，2例發(fā)生陰溝腸桿菌感染，4例發(fā)生創(chuàng)面輕微炎癥（立即對癥使用高效抗生素3天~5天即得以控制）外，其余均未感染。分析其抗感染原因可能是MEBO的自主液化引流作用及時清除了壞死組織，改變了細菌的寄宿生存繁殖環(huán)境，使細菌的形態(tài)和生物學(xué)特性發(fā)生了變異[4]，降低了單位體積創(chuàng)面的細菌毒力，同時MEBO的活血化瘀作用改善了創(chuàng)面瘀滯帶組織的微循環(huán)，增強了機體局部組織和全身各臟器的免疫功能，形成了一個不利于細菌寄宿生長繁殖的環(huán)境，從而達到了抗感染的作用。
4.4.深度創(chuàng)面的處理
     深度燒傷創(chuàng)面的處理，我們早期采用耕耘技術(shù)，對III度創(chuàng)面，早期采用滾軸式取皮刀薄化壞死皮膚，減輕對深部組織的壓迫，也使藥物較好地滲入創(chuàng)面，促使皮下組織中包含皮膚信息的干細胞轉(zhuǎn)化，形成皮島。在液化排除壞死真皮組織的同時，培養(yǎng)新生皮島組織，促進皮島組織蔓延覆蓋皮下組織，從而形成新的皮膚，使深度創(chuàng)面自然愈合。在關(guān)節(jié)、功能部位的III度創(chuàng)面，我們也采用肉芽創(chuàng)面皮簇內(nèi)植術(shù)解決功能障礙問題，待肉芽厚度一定時即行手術(shù)，皮粒播種距離為1mm，可有效阻止成纖維細胞生長，抑制瘢痕增生，解決功能障礙問題。
4.5.Ⅲ度創(chuàng)面的愈合
     按傳統(tǒng)燒傷醫(yī)學(xué)觀念，III度燒傷是皮膚真皮層全層壞死，不能自然愈合，須植皮封閉創(chuàng)面。本組病例均采用燒傷皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)，大部分創(chuàng)面均自然愈合（功能部分III創(chuàng)面行皮簇內(nèi)植術(shù)），由于燒傷皮膚原位再生復(fù)原技術(shù)原位激活啟動潛能再生細胞，使處于休眠狀態(tài)的潛能表皮再生干細胞形成表皮干細胞[5]，表皮干細胞在移動和進行分裂后，發(fā)生合成其它類型角蛋白（q型和16型）的細胞。然后，它們分裂增生的細胞合成較硬的角蛋白（1型和10型），這是成熟的表皮細胞所含的典型角蛋白。III度創(chuàng)面脂肪層創(chuàng)面依靠表皮再生干細胞不斷分裂、增殖達到自然愈合。
     總之，重度以上燒傷早期應(yīng)用燒傷皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)，可有效降低死亡率和傷殘率，值得推廣。

參　考　文　獻

[1] 徐榮祥，等．燒傷治療大全［M］．中國科學(xué)技術(shù)出版社，2008：335~344.
[2] 徐榮祥，等．燒傷治療大全［M］．中國科學(xué)技術(shù)出版社，2008：105~106.
[3] 黎鰲，等．燒傷治療學(xué)［M］．人民衛(wèi)生出版社，1995：385.
[4] 徐榮祥，等．燒傷醫(yī)療技術(shù)藍皮書［M］．中國醫(yī)藥科技出版社，2000：78~94.
[5] 徐榮祥，等．燒傷醫(yī)療技術(shù)藍皮書［M］．中國醫(yī)藥科技出版社，2000：63~65.

【作者簡介】
葉小莉（1975~），女（漢族），四川南部縣人，川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)療系畢業(yè)，主治醫(yī)師，燒傷科副主任.
魏平（1961~），男（漢族），山東沾化人，重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系畢業(yè)，英國牛津Brookes大學(xué)碩士研究生，副主任醫(yī)師，副院長，燒傷科主任.
馮凱（1977~），男（漢族），遼寧阜陽人，沈陽科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)療系畢業(yè)，醫(yī)師.