再生醫(yī)療技術(shù)治愈泛發(fā)性皮膚組織缺損伴筋膜間隙感染

石嘴山市第一人民醫(yī)院燒傷科，李傳吉，鄧興旺，田文莉，郭金香
 

　　【摘要】 目的：觀察濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）治療廣泛性皮膚與皮下組織缺損伴多個(gè)筋膜間隙感染的臨床療效，為同類疾病應(yīng)用MEBO治療提供臨床經(jīng)驗(yàn)和理論依據(jù)。方法：對(duì)病變部位進(jìn)行徹底擴(kuò)創(chuàng)，采用多部位對(duì)口開窗沖洗，將MEBO灌注于病變腔隙內(nèi)并作對(duì)口引流。全身配合抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等措施治療。結(jié)果：經(jīng)246天全程使用MEBO治療，組織缺損部位與壞死的筋膜間隙全部再生愈合。結(jié)論：MEBO治療泛發(fā)性組織缺損伴多個(gè)筋膜間隙感染療效可靠。
　　【關(guān)鍵詞】皮膚組織缺損；筋膜間隙感染；MEBO；再生；修復(fù)
A Case Report of Treating Defect of Generalized Skin and Subcutaneous Tissue Combining with Multiple Interfascial Space  Infections with MEBO. LI Chuan-ji, DENG Xing-wang,TIAN Wen-li, et al. Burns Department of the First People’s Hospital of Shizuishan Affiliate to Ningxia Medical College, Shizuishan City, Ningxia, 753200, China
　　【Abstract】 Objective: To observe the clinical effect of treating a case of defect of generalized skin and subcutaneous tissue combining with multiple interfascial space  infections with MEBO. To provide clinical experience and theoretical basis for the application of MEBO in treating similar disease. Methods: For the pathological tissues, debridement was made thoroughly  at first, then multi-sites rinsing with contra-aperture windowing was conducted, and then lacuna of the pathological site was filled with MEBO and counterpart drainage was made. Systemic treatment such as anti-infection and nutritional support was carried out simultaneously. Results: By using MEBO in the whole treatment course for 246 days, the total of tissue defect and the necrotic interfascial space were regenerated and healed. Conclusion: Treating generalized tissue defect with multiple interfascial space infection with MEBO has reliable effect.
　　【Key words】Skin defect;  Interfascial space infection; MEBO; Regeneration; Repair
 
　　本文報(bào)道了一例泛發(fā)性皮膚、皮下組織缺損，同時(shí)伴發(fā)多部位筋膜間隙感染患者，經(jīng)過(guò)全程局部外用濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）及全身綜合措施治療，歷時(shí)8個(gè)月痊愈。
 
1．病歷資料
　　患者男性，48歲，住院號(hào)2007-4863。主訴雙臀部、雙髖部、雙下肢皮膚潰爛流膿1個(gè)月，伴高熱、出冷汗、全身寒戰(zhàn)2天，于2007年6月26日急診入院。22年前因椎體被槍擊而致傷胸12（T12）椎體，此后T12界面以下截癱，感覺(jué)喪失，長(zhǎng)期臥床，生活不能自理。入院檢查：T：39．2℃，P：140次/分，R：22次/分，BP：82/52mmHg。雙下肢消瘦，肌肉萎縮，無(wú)自主活動(dòng)，T₁₂以下截癱，雙臀部、雙髖部、雙下肢皮膚組織潰爛，由傷口內(nèi)流出大量灰色惡臭稀薄樣膿液，左大腿膝關(guān)節(jié)以上、右大腿上2/3處與同側(cè)髖部、臀部、會(huì)陰及骶尾部完全貫通，并與肌肉組織分離，內(nèi)存大量膿液，雙大腿下部呈袋狀，波動(dòng)感明顯。左臀至左髖部、骶尾部、右髖部3處皮膚、皮下組織廣泛缺損，臀大肌外翻、肌膜已壞死、分解，肌束呈細(xì)條狀，缺損范圍分別為：26cm×18cm，16cm×10cm，12cm×9cm。組織損傷深度均深達(dá)肌層，呈廣泛性損傷（見圖1）。筋膜、肌膜大片狀壞死、溶解脫落，缺損部位不斷有灰色稀薄惡臭膿液外流（見圖2）。白細(xì)胞18．4×109/L，中性粒細(xì)胞86．5%，紅細(xì)胞3．30×1012/L，血紅蛋白93g/L，總蛋白42．40g/L，白蛋白16．80g/L，球蛋白25．60g/L，白球比=1∶0．67；血鉀：2．00mmol/L，血鈉134．00mmol/L，血氯95．00mmol/L；血糖7．41mmol/L。臨床診斷：①臀、髖多部位組織缺損；②臀、髖、雙下肢多部位筋膜間隙感染；③創(chuàng)面膿毒癥；④低血容量休克；⑤營(yíng)養(yǎng)不良癥。
 
2．治療措施
2．1．全身治療：①抗生素應(yīng)用：選擇兩種高效敏感抗生素聯(lián)合治療，頭孢吡腭6g，每日分3次靜脈輸入，左氧氟沙星0．6g，分2次靜脈輸入。治療1周后，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏提示并結(jié)合患者全身情況調(diào)整或再次使用上述抗菌藥物；②對(duì)癥支持治療：輸同型紅細(xì)胞每次1~2個(gè)單位，將血紅蛋白提升至120g/L以上，間斷輸同型血漿，人血白蛋白，將白蛋白提升至30g/L以上；同時(shí)加強(qiáng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，以盡快糾正營(yíng)養(yǎng)不良及低蛋白血癥。
2．2．?dāng)U創(chuàng)沖洗：清除無(wú)活力的壞死筋膜、皮膚組織，在雙下肢膿腫最低點(diǎn)作多個(gè)縱形切口，與臀部組織缺損處形成對(duì)口窗充分引流。應(yīng)用1．5%過(guò)氧化氫溶液與等滲鹽水，交替反復(fù)沖洗已壞死的筋膜間隙，將無(wú)活力的筋膜組織及時(shí)清除，注意縫扎活動(dòng)性出血點(diǎn)。沖洗完畢后用無(wú)菌干敷料吸附筋膜間隙及組織缺損處液體，使創(chuàng)面無(wú)沖洗水分積留。
2．3．MEBO的應(yīng)用：采用灌注法，將各個(gè)相互聯(lián)通的筋膜組織間隙快速灌注，如發(fā)現(xiàn)MEBO灌注阻力較大，剪開堵封口，直接將足量MEBO擠壓灌注至各筋膜組織間隙內(nèi)。組織缺損部位直接外涂MEBO，藥層厚于2mm，再將無(wú)菌紗布剪成數(shù)條，撕去毛邊，從對(duì)口窗一端放入并從另一端引出，形成多個(gè)對(duì)口引流創(chuàng)面，覆蓋無(wú)菌敷料及棉墊，適當(dāng)加壓包扎。每天沖洗及換藥2次，根據(jù)筋膜間隙再生愈合速度，適當(dāng)減少放置引流條的數(shù)量，直至創(chuàng)面與各筋膜間隙再生修復(fù)。
2．4．修剪游離皮膚：在缺損部位再生愈合過(guò)程中，由于殘留的游離皮膚邊緣易形成皮膚贅生物，會(huì)影響創(chuàng)周上皮組織細(xì)胞向中心爬行生長(zhǎng)，如不去除，易于漂浮于尚無(wú)上皮覆蓋的創(chuàng)面上，或形成間隙。故應(yīng)及時(shí)修剪過(guò)長(zhǎng)皮贅及角化的纖維環(huán)，使創(chuàng)緣始終保持新鮮狀態(tài)，保障殘留皮膚繼續(xù)不斷地向中心創(chuàng)面生長(zhǎng)，最終達(dá)到再生愈合的目的。
 
3．治療結(jié)果
　　經(jīng)過(guò)上述方法治療，患者病情逐漸穩(wěn)定，未發(fā)生其他并發(fā)癥，創(chuàng)面膿毒癥得到有效控制。根據(jù)創(chuàng)面情況，予以修剪創(chuàng)緣游離皮贅和清除限制上皮細(xì)胞生長(zhǎng)的角化纖維環(huán)，治療40天，創(chuàng)面邊緣及缺損部位壞死組織已基本排除干凈，缺損部位出現(xiàn)再生修復(fù)跡象（見圖3）。治療7個(gè)月缺損部位與感染間隙基本愈合（見圖4）。治療8個(gè)月（246天），臀、髖部缺損組織與空洞的各筋膜間隙全部愈合，新生的上皮組織除色澤有輕度灰暗外，未見明顯瘢痕增生，臀部外形豐滿（見圖5）?；颊唧w重較入院時(shí)增加15kg，營(yíng)養(yǎng)不良得到有效恢復(fù)。
 
4．臨床體會(huì)
4．1．早期擴(kuò)創(chuàng)沖洗：由于壞死的筋膜間隙存留大量膿液，病原體釋放的大量毒素及其產(chǎn)物可直接侵襲機(jī)體組織，激發(fā)效應(yīng)細(xì)胞分泌某些炎性介質(zhì)，并由此引發(fā)失控性級(jí)聯(lián)反應(yīng)。其中腫瘤壞死因子a（TNFa）在全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生過(guò)程中起主要作用，它可誘導(dǎo)白細(xì)胞介素6（IL-6）、IL-8等釋放^［1］。本例患者因長(zhǎng)期臥床，下肢無(wú)感覺(jué)，發(fā)病1個(gè)月后因病情加重2天來(lái)院就診，當(dāng)時(shí)已出現(xiàn)創(chuàng)面膿毒癥、電解質(zhì)紊亂和全身高度營(yíng)養(yǎng)不良，病情危重。在組織再生修復(fù)能力極差的情況下，我們予以盡快擴(kuò)創(chuàng)，清除沖洗積存于筋膜間隙內(nèi)的壞死組織和膿液，從而減少了毒素侵襲，增強(qiáng)了患者體質(zhì)，為MEBO發(fā)揮再生修復(fù)缺損組織創(chuàng)造了有利條件。
4．2．MEBO的再生修復(fù)作用：MEBO是一種再生物質(zhì)，它參與細(xì)胞的生命代謝^［2］，能有效地隔離創(chuàng)面與外界接觸，抑制和減少創(chuàng)面細(xì)菌菌量及生長(zhǎng)能力，同時(shí)能誘發(fā)多種細(xì)菌發(fā)生變異，降低細(xì)菌的毒性和侵襲力，減少創(chuàng)面與全身感染機(jī)會(huì)^［3］。MEBO能有效改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞與膠原纖維的生長(zhǎng)比例，使其趨向正?；Ｒ种颇z原纖維過(guò)度增生，有利于皮膚組織結(jié)構(gòu)向正常狀態(tài)生長(zhǎng)，減輕瘢痕形成等諸多優(yōu)點(diǎn)^［4］。MEBO可與滲出物及組織代謝物混合，并與壞死組織結(jié)合形成液化物，使其失去親脂能力，自動(dòng)產(chǎn)生有效的引流作用。潰爛壞死部位微循環(huán)一旦得到改善，對(duì)老化的不完全栓塞的毛細(xì)血管、淋巴管等具有一定松弛作用，創(chuàng)面血流增加，靜脈與淋巴回流進(jìn)一步改善，使一些失去營(yíng)養(yǎng)的細(xì)胞重新?lián)Q發(fā)生機(jī)，迅速分裂增殖修復(fù)創(chuàng)面，完成整個(gè)再生愈合過(guò)程^［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)周上皮細(xì)胞向中心爬行生長(zhǎng)速度，取決于局部生長(zhǎng)條件，這個(gè)條件就是生理濕潤(rùn)環(huán)境。由于及時(shí)清除了創(chuàng)周老化的皮膚纖維環(huán)和游離皮贅，利于新生皮膚不斷地向缺損中心爬行生長(zhǎng)，直至創(chuàng)面愈合，完成整個(gè)組織缺損部位的原位再生修復(fù)過(guò)程。
4．3．有效控制全身感染：全身予以高效、高敏大劑量抗生素治療，可有效防治局部與全身感染。在最初1個(gè)月內(nèi)共進(jìn)行4次創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，早期以“大腸埃希菌”與“奇異變形桿菌”為主，中期為“金黃色葡萄球菌”、“表皮葡萄球菌”為主；1周內(nèi)連續(xù)2次抽靜脈血培養(yǎng)均呈陰性。早期選擇頭孢吡腭、左氧氟沙星、大劑量靜脈輸入，具有抗菌譜廣、針對(duì)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，迅速控制了全身感染中毒癥狀。加之有效地對(duì)癥支持治療，糾正了全身營(yíng)養(yǎng)不良，提高了患者身體素質(zhì)，為MEBO全方位再生愈合打下了良好基礎(chǔ)。本例患者經(jīng)歷8個(gè)月的綜合治療，所屬創(chuàng)面未行手術(shù)植皮，獲得了完全再生愈合，不僅給患者以后生活充滿了希望，也為MEBO重度感染性組織缺損的再生修復(fù)提供了臨床經(jīng)驗(yàn)。

 
 

參　考　文　獻(xiàn)

 
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