高寒地區(qū)應(yīng)用濕性醫(yī)療技術(shù)治療凍傷的臨床體會(huì)

 青海省公安消防總隊(duì)醫(yī)院燒傷整形科  王樹民 樊新海

 
【摘要】  目的  探討高寒地區(qū)應(yīng)用濕性醫(yī)療技術(shù)（MEBT/MEBO）治療凍傷的臨床效果。 方法  將我院于2006年-2012年收住的凍傷患者中應(yīng)用MEBT/MEBO技術(shù)治療和傳統(tǒng)治療的共100例病人資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面感染率、止痛效果、愈合瘢痕增生情況（6個(gè)月后隨訪）進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果  實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在凍傷面積和深度方面無顯著性差異，具有可比性。濕潤燒傷膏在止痛，控制感染，縮短愈合時(shí)間，減少關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮的發(fā)生，減輕愈合后瘢痕生長方面均優(yōu)傳統(tǒng)治療組。結(jié)論  應(yīng)用濕性醫(yī)療技術(shù)對(duì)于高寒地區(qū)凍傷患者有減少疼痛，治愈率高，致殘率低，感染發(fā)生率低，操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，適合在高寒地區(qū)推廣使用。
【關(guān)鍵詞】 高寒地區(qū) 濕性醫(yī)療技術(shù)  凍傷 
 [Abstract]  Objective To investigate the effects of MEBT in the treatment
of frostbite in the  arctic-alpine regions. Methods Data of 100 hospitalized patients between 2006-2012 were analyzed retrospectively and the wound healing time, infection rate, pain scale and scar hyperplasia were evaluated. Results  MEBT was effective in relieving pain 、 shorting healing time、 controlling infection 、reduceing stiffness and myophagism、and to prevent the growth of scar. Conclusion MEBT is a simple treatment and suitable to be applied to treat frostbite in the arctic-alpine regions in that it can alleviate pain 、achieve a higher curative rate and lower morbidity and infection occurrence.
[Key words] high arctic-alpine; mebt/mebo; frostbite
 
　　青海省位于青藏高原腹地，平均海拔2260米，市區(qū)年平均氣溫約5℃左右，牧區(qū)年平均氣溫約-10℃左右，分季不明顯，寒冷干燥，氧分壓只有15kpa，紫外線輻射強(qiáng)，而且大部分牧民以游牧為主，地處偏遠(yuǎn)，發(fā)生凍傷后就診時(shí)間晚，加之創(chuàng)面處理不當(dāng)感染較重，給后期治療和恢復(fù)增加困難。我院對(duì)2006年以來收治的100例凍傷患者采用MEBT/MEBO治療方法和傳統(tǒng)治療方法隨機(jī)分組，MEBO/MEBT治療組取得了滿意的療效?，F(xiàn)分析如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
　　對(duì)收治的凍傷患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)治療組與MEBO/MEBT治療組各50例，均為男性，年齡最小者20歲，最大者54歲，均為戶外低溫凍傷所致，凍傷深度均為Ⅱ度～Ⅲ度不等，凍傷面積：小于30%45例，30-50%者20例，大于50%者35例。凍傷部位：主要以四肢為主，背部及耳廓次之。隨機(jī)分為治療組（50例）與對(duì)照組（50例），兩組患者一般情況，運(yùn)用SPSS17.0軟件分析，卡方檢驗(yàn)，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間具有可比性，傷情分布見表1。凍傷原因：戶外工作70例，醉酒后戶外昏迷致傷30例。

表1 兩組患者一般情況比較 

　　注：兩組中均包含Ⅱ度、混合Ⅲ度,以主要凍傷深度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，P＞0.05，差異無統(tǒng)計(jì)意義。
1.2  創(chuàng)面處理
　　MEBT/MEBO治療組立即復(fù)溫治療，置于燒傷治療機(jī)下，溫度控制在28-32℃之間，濕度控制在65%左右。整個(gè)創(chuàng)面用1：5000新潔爾滅清洗干凈，Ⅱ度、Ⅲ度創(chuàng)面未破損的水皰低位引流，并保留皰皮3-5天，已破損的水皰清除皰皮。Ⅳ度創(chuàng)面及時(shí)用手術(shù)刀沿肢體長軸切開減壓，切開深度不超過壞死組織全層，以不出血或點(diǎn)狀出血為度，每隔1cm間距做一與肢體長軸平行的減張切口，減輕對(duì)皮下組織的張力，從而使真皮下血管網(wǎng)恢復(fù)循環(huán)，同時(shí)使皮下脂肪中殘留的皮膚信息組織的基層細(xì)胞從休克狀態(tài)復(fù)蘇。然后所有創(chuàng)面全部涂用MEBO，厚度約1-3mm為宜，每日換藥4次，每次換藥時(shí)對(duì)壞死松動(dòng)的組織和上次換藥時(shí)殘留的藥物及時(shí)徹底清理，避免感染，對(duì)壞死組織采用銳性或鈍性分離，做到良好引流。治療10-15d后用原位再生復(fù)原技術(shù)培養(yǎng)的局部皮島及肉芽生長良好。MEBT/MEBO組換藥時(shí)患者疼痛少，創(chuàng)面引流良好，關(guān)節(jié)部位可以輕微活動(dòng)，減少了傷肢的肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。
　　傳統(tǒng)治療組患者入院后創(chuàng)面用萬福金安徹底清洗創(chuàng)面，清理部分失去活力的組織，創(chuàng)面水皰及時(shí)清除皰皮，對(duì)無彈性無滲出無疼痛的部分組織及時(shí)切開減張減壓，消除對(duì)遠(yuǎn)端組織的壓迫和恢復(fù)血液供應(yīng)。創(chuàng)面處理干凈用油紗覆蓋創(chuàng)面后給予碘伏紗布包扎，每日一次換藥，見創(chuàng)面滲出減少，創(chuàng)周紅腫消退后給予金因肽油紗布包扎，每?jī)扇論Q藥一次，治療20d后肉芽開始生長。治療過程中給予抗生素靜點(diǎn)控制感染。
1.3  全身治療
　　由于青海地處高原，干燥缺氧，兩組患者入院后都立即給予持續(xù)低流量吸氧，并保持呼吸道通暢，對(duì)于頭面部?jī)鰝颊呒霸缃o予糖皮質(zhì)激素和擴(kuò)張支氣管、化解痰液的霧化治療。凍傷面積超過5%的患者根據(jù)病人生命體征及尿量、意識(shí)及末梢循環(huán)情況進(jìn)行補(bǔ)液治療，對(duì)于面積超過20%的患者在快速擴(kuò)容后產(chǎn)即給血漿或全血輸注，及時(shí)強(qiáng)心、利尿、糾正酸中毒等。液體的輸入量按公斤體重、面積和晶、膠比例進(jìn)行計(jì)算，每1%的凍傷面積（III、IV）每公斤體重應(yīng)補(bǔ)膠體和電解質(zhì)共1.5ml，晶、膠比例為0.5：1，嚴(yán)重者可按0.75：0.75。另加以5%葡萄糖溶液補(bǔ)充水份2000ml【1】。對(duì)傷后入院較晚的患者應(yīng)在3小時(shí)-4小時(shí)內(nèi)輸入第一個(gè)24小時(shí)液體總量的1/4-1/3量，這對(duì)未及時(shí)防治和糾正休克患者的治療尤其重要。兩組患者補(bǔ)液糾正休克最簡(jiǎn)單而有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)是患者每小時(shí)尿量，一般重癥患者應(yīng)維持每公斤體重每小時(shí)尿量為0.5~1.0ml為宜【2】。補(bǔ)液過程中注意水、電解質(zhì)變化，防止低鈉血癥、高鈉血癥、高氯血癥，防止心、腦、腎等重要臟器的并發(fā)癥。
　　創(chuàng)面每?jī)商焯崛》置谖镄屑?xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，有細(xì)菌生長的患者及時(shí)應(yīng)用敏感抗生素抗感染治療，加強(qiáng)換藥，創(chuàng)面應(yīng)用硫酸慶大霉素16萬u+500ml生量鹽水沖洗創(chuàng)面，保持引流保持通暢，嚴(yán)禁包扎。并加強(qiáng)全身支持治療。
　　應(yīng)用主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS法），對(duì)II級(jí)（中度）患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療。同時(shí)積極給予營養(yǎng)支持和早期功能煅煉。
 1.4  統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　根據(jù)資料類型，應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，并做出相關(guān)的顯著性檢驗(yàn)。
2、 治療結(jié)果
2.1   MEBT/MEBO治療組Ⅱ度患者創(chuàng)面于傷后4天-6天后形成一層溥而透明的軟膜，傷后15天左右愈合，Ⅲ度創(chuàng)面給予MEBO治療后7天左右開始液化，12天-15天左右液化組織完全液化脫落，皮島生長，20天左右愈合，Ⅳ度創(chuàng)面在創(chuàng)緣直徑小于2cm的一直給予MEBO外用后30天左右愈合，且無明顯影響功能的瘢痕形成。傳統(tǒng)治療組在感染控制良好的情況下給予油紗及外用皮膚生長因子等，肉芽生長良好，Ⅲ度凍傷創(chuàng)面在經(jīng)過28天左右治療后愈合，Ⅳ度創(chuàng)面肉芽生長良好后及時(shí)行自體皮游離植皮術(shù)，創(chuàng)面愈合。
2.2兩組共100例患者，均痊愈出院。創(chuàng)面感染例數(shù)：治療組為4例 （8.00%），
對(duì)照組11例（22.0%）；創(chuàng)面形成瘢痕半年隨訪例數(shù)：治療組3例（6.00%），質(zhì)軟，呈淡紅色，有一定彈性，無局部功能障礙，對(duì)照組12例（24.00%），其中4例增生明顯，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，影響功能和外觀，手術(shù)植皮后功能恢復(fù)；創(chuàng)面愈合時(shí)間：治療組平均為19.75天，對(duì)照組平均為26.13天；使用鎮(zhèn)痛劑例數(shù)：治療組8例（16.00%），對(duì)照組17例（34.00%）。行X2檢驗(yàn)。在創(chuàng)面感染、瘢痕生長及愈合時(shí)間方面比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種方法治療凍傷，濕性醫(yī)療技術(shù)效果明顯。  

表2  兩組患者治療結(jié)果統(tǒng)計(jì)

　　注：P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.3  討論
　　青海西寧平均海拔2260m，牧區(qū)海拔平均3500m，海拔高、氣溫低，溫差大，飲食習(xí)慣差異，且多以游牧為主，牧區(qū)醫(yī)療水平相對(duì)較落后對(duì)凍傷后的早期缺乏正規(guī)治療方案。由于寒冷刺激與缺氧，使機(jī)體的微血管擴(kuò)張，體液滯留于微血管及組織間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，同時(shí)因空氣干燥，創(chuàng)面和呼吸道不顯性失水增加，休克發(fā)生率明顯高于平原[3]。凍傷在全程治療過程中使用高效輻射保暖架，水分丟失更多，在補(bǔ)液中明顯高于平原。
　　濕性醫(yī)療技術(shù)的核心是在創(chuàng)面上形成生理性濕潤環(huán)境，通過原位干細(xì)胞培植再生修復(fù)受損的組織，其中主要治療藥物為濕潤燒傷膏，具有活血化瘀，袪腐生肌的作用，可誘發(fā)新生血管重建，改善局部環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織快速生長，并使殘存的真皮下干細(xì)胞及真皮層“皮島”逐漸分化生長。濕潤燒傷膏于外源性生命物質(zhì)，在有它的條件下，可以完成對(duì)皮膚干細(xì)胞的啟動(dòng)，而它所提供的生理性濕潤環(huán)境更有利于表皮干細(xì)胞再生，促進(jìn)其分化，增殖未成熟的上皮細(xì)胞，修復(fù)創(chuàng)面[4]。
　　凍傷是軟組織受凍并且局部血供減少時(shí)所形成的損傷。當(dāng)皮膚溫度低于-2℃時(shí)凍傷就可能發(fā)生，氣溫在-25℃～-30℃時(shí)凍傷發(fā)生率最高。凍傷的主要危險(xiǎn)因素是之前的冷損傷，其他的危險(xiǎn)因素包括飲酒、精神疾病、藥物濫用、車禍傷、車輛機(jī)械故障、無家可歸者、疲乏、循環(huán)損傷、吸煙、不適當(dāng)?shù)囊轮?、高海拔。淺表凍傷最常見，占病例總數(shù)的74%，面部（鼻、耳）為最常見的受累部位。凍傷的病理生理機(jī)制是冷凍、血管功能不全（收縮和閉塞）和炎癥介質(zhì)所致?lián)p傷的綜合作用，若處置不當(dāng)，極易發(fā)生感染和疼痛[5]。MEBT/MEBO能有效防止感染和緩解疼痛及治愈率高的主要原因?yàn)椋?）通過藥物的有效成分和及時(shí)主動(dòng)的引流方式，控制創(chuàng)面的細(xì)菌繁殖，使細(xì)菌的形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生變異而失去致病力和毒力。達(dá)到預(yù)防和控制感染的目的。實(shí)驗(yàn)證明，濕潤燒傷膏能夠使細(xì)菌的形態(tài)結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)特性等方面發(fā)生變異，并明顯地影響細(xì)菌的生長繁殖速度和侵襲力，而且MEBO有活血化瘀的作用，能改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)局部組織免疫力和白細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬作用。2）生理性濕潤環(huán)境可以防止空氣對(duì)創(chuàng)面神經(jīng)末梢的直接刺激和損傷，降低神經(jīng)的敏感性，改善局部的血液循環(huán)，緩解立毛肌的痙攣，從而減輕疼痛[6]。3）通過框架劑型的藥物在創(chuàng)面上的液化對(duì)凍傷創(chuàng)面進(jìn)行生理性的修復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)和減少瘢痕增生的目的[7]。4）運(yùn)用濕性醫(yī)療技術(shù)病人肢體不受繃帶等外固定的影響，可以自主在床上活動(dòng)，所以發(fā)生肢體萎縮和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率明顯降低。
　　綜上所述，濕性醫(yī)療技術(shù)在高寒地區(qū)治療凍傷可以有效減少感染的發(fā)生，減輕患者痛苦，控制瘢痕增生，縮短病程，臨床操作簡(jiǎn)便易行，具有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。
 

參考文獻(xiàn)

[1]  吳在德  等  外科學(xué)  第五版  北京 人民衛(wèi)生出版社  2002：221-222。
[2]  吳在德  等  外科學(xué)  第五版  北京 人民衛(wèi)生出版社  2002：222。
[3] 張彥博，汪源，劉學(xué)良等，人到高原[M]，西寧：青海人民出版社，1996：99-108。
[4] 徐榮祥，許增祿  再生醫(yī)學(xué)研究：燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)對(duì)表皮再生干細(xì)胞作用的研究 [M]，中國醫(yī)藥科技出版社，2002：33。
[5] 吳在德等，外科學(xué)，北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：228-231。
[6] 徐榮祥，燒傷治療大全[M]，北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2008：23。
[7] 徐榮祥，燒傷治療大全[M]，北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2008：62-65。