應(yīng)用再生醫(yī)療技術(shù)治愈特重度燒傷的體會

湖南省株洲市第一醫(yī)院 陳 軍 蘇開新

　　近日，我院應(yīng)用皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)（MEBT/MEBO）成功救治一例中藥雷公藤沸水燒傷的特重度患者，其燒傷面積達(dá)100%，同時合并心腎功能不全、雷公藤多甙中毒?，F(xiàn)就臨床治療過程的經(jīng)驗體會總結(jié)報告如下，謹(jǐn)供同行參考。
　　病例介紹
　　患者男性，41歲，不慎連續(xù)兩次掉入中藥沸水（雷公藤多甙半成品）中，第一次頭部先入水，第二次足部先入水?；颊咦栽V掉入水池中時曾嗆入幾口沸水，燙傷后2小時送至我院治療。患者有惡心感，未嘔吐，傷后3個小時導(dǎo)出黃色清澈尿液450毫升。體查所見：體溫37攝氏度，呼吸26次/分，脈搏100次/分，血壓100毫米汞柱/60毫米汞柱，意識清楚，心肺聽診無異常，腹部肝脾未觸及。?？魄闆r：全身均見燙傷創(chuàng)面，且有大小不等水皰，部分創(chuàng)面表皮剝脫，基底層紅潤、紅白相間或蒼白，大部分創(chuàng)面觸痛較遲鈍。患者被診斷為中藥沸水燙傷，總面積100%TBSA，其中Ⅲ度的51%TBSA、深Ⅱ度的44%TBSA、淺Ⅱ度的5%TBSA；雷公藤多甙中毒。
　　治療方法
　　全身治療 患者入院后即為其建立靜脈通道，快速補(bǔ)液防治休克，堿化尿液，糾正酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，保護(hù)心、腎、肺等重要器官。早期為其進(jìn)行胃腸營養(yǎng)，盡快恢復(fù)胃腸道功能，并注意維持血壓。為了防止發(fā)生嚴(yán)重感染，為其早期采取足量、聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素治療。入院后第6天，患者血小板降至43×109/L，考慮與接觸雷公藤多甙原液有關(guān)，予以巨和粒1.5毫克皮下注射，每日1次，刺激血小板的生成?；颊哂诋?dāng)月17日出現(xiàn)惡心嘔吐；18日出現(xiàn)少尿（<400毫升/日），四肢浮腫，尿比重低，尿素氮及肌酐升高，予以靜推速尿，但尿量無明顯增多，診斷為急性腎衰；19日開始予以血透治療；25日出現(xiàn)心率快，心電圖顯示竇性心率過速，考慮有慢性心肌炎改變，心臟彩超及胸片顯示心臟擴(kuò)大，診斷為心力衰竭，予以嚴(yán)格控制出入水量并強(qiáng)心護(hù)心，同時予以Ⅲ度創(chuàng)面植皮手術(shù)治療。次月16日，患者進(jìn)入多尿期，注意維持水與電解質(zhì)平衡；18日出現(xiàn)胸悶，持續(xù)陣發(fā)性咳嗽，痰中帶新鮮全血，心率150次/分，胸片示肺部感染，考慮左側(cè)心衰，予以強(qiáng)心、擴(kuò)血管、止血及敏感抗生素抗感染治療；22日胸片示肺部感染明顯好轉(zhuǎn)，1個月后，患者尿量基本恢復(fù)正常；3個月后，心臟大小基本恢復(fù)正常。
　　創(chuàng)面處理 患者入院后，即予以清創(chuàng)，用生理鹽水清洗創(chuàng)面，去除污物。對Ⅱ度創(chuàng)面剪破水皰，保留皰皮，然后用無菌壓舌棉板將美寶濕潤燒傷膏（MEBO）直接涂于創(chuàng)面，其上覆蓋一層MEBO油紗，用無菌紗布低張包扎。每日換藥1次，每次換藥時用無菌棉球或紗條將原有藥物及滲出物清除，再行涂藥包扎治療。3日后，將原有皰皮剪除，淺Ⅱ度創(chuàng)面于治療后第3天開始液化。液化期創(chuàng)面每日換藥2次，以保持創(chuàng)面始終有藥及創(chuàng)面分泌物的及時引流清除。愈合期每日換藥1次，Ⅲ度創(chuàng)面由于有一層厚厚的痂皮，藥物難以迅速發(fā)揮作用，首先采用藥刀結(jié)合技術(shù)處理創(chuàng)面，再用無菌手術(shù)刀將焦痂切開形成多個“井”字形裂隙，切開深度以不損傷正常組織為原則，待壞死組織層軟化后，分次予以切除，以創(chuàng)面不出血、病人能耐受為度。然后用MEBO外涂包扎治療，每日換藥1次。由于該患者燒傷后發(fā)生了心腎功能衰竭，為了盡快封閉創(chuàng)面，后期部分創(chuàng)面采取植刃厚自體皮方法以加速愈合。
　　臨床討論
　　燒傷早期積極預(yù)防休克 對于燒傷休克，主要在于預(yù)防。本病例沒有機(jī)械地拘泥于輸液公式，而是根據(jù)其病情和每小時尿量對補(bǔ)液量不斷調(diào)整。參考輸液公式為：傷后第一個24小時補(bǔ)液量=Ⅱ度、Ⅲ度燒傷面積之和×1.5×體重+生理需水量。因此，第一個24小時的實際補(bǔ)液量為13000毫升，其中膠體為3000毫升、晶體為7000毫升、生理需水量為3000毫升，使患者每小時尿量維持在60毫升～100毫升。
　　患者入院后即予以清創(chuàng)，除MEBO外涂外還應(yīng)予以包扎治療，這對休克期復(fù)溫、休克預(yù)防有一定的好處?；颊呖善椒€(wěn)度過休克期，為后期治療打下了良好的基礎(chǔ)。
　　防治感染 及時足量地聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素可有效防止敗血癥的發(fā)生。在及時清創(chuàng)、保持創(chuàng)面覆蓋MEBO的同時，做到定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)病情及時、足量地聯(lián)合應(yīng)用敏感抗生素。治療方案以β-內(nèi)酰胺類+氨基糖甙類為主，必要時輔加抗厭氧菌藥物。
　　藥刀結(jié)合 及時清除壞死組織，促進(jìn)和加速創(chuàng)面的愈合。Ⅲ度燒傷創(chuàng)面上有一層厚厚的痂皮，單純使用MEBO很難滲透吸收。我們以藥刀結(jié)合的方法處理焦痂，加速了焦痂液化的進(jìn)程，促進(jìn)了肉芽組織的生長。在換藥時，及時清除壞死組織層，以病人不感覺疼痛、不出血、能耐受為判斷指標(biāo)。該法既保護(hù)了間生態(tài)組織細(xì)胞，使大量燒傷毒素和細(xì)菌毒素得以引流，也減輕了中毒反應(yīng)。
　　心腎衰竭并發(fā)癥的治療 本例患者于傷后40天發(fā)生了腎衰，我們認(rèn)為這與雷公藤多甙中毒有一定關(guān)系，當(dāng)然也不能完全排除燒傷毒素的作用。腎衰發(fā)生后，我們?yōu)槠洳扇?4小時床旁持續(xù)血透，有效保護(hù)了腎臟及維持水與電解質(zhì)平衡。對Ⅲ度未愈創(chuàng)面予以植皮加速愈合，為腎功能的盡早恢復(fù)創(chuàng)造條件。治療中，患者還出現(xiàn)了心功能不全、心臟擴(kuò)大等情況，我們認(rèn)為這主要是大面積燒傷后燒傷毒素對心肌的毒性作用引起慢性心肌炎所致，而隨著創(chuàng)面的再生愈合，心臟大小和心功能也將逐漸恢復(fù)正常。