大面積燒傷病人早期常出現(xiàn)暫時(shí)性高血糖癥，而持續(xù)性嚴(yán)重高血糖癥少見(jiàn)。本院于2001年6月成功救治一例，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料 患者，男，37歲，體重53kg，因400℃高溫粉塵燒傷全身多處后2小時(shí)而被抬送入院。體查：體溫37℃，心率92次/分，呼吸23次/分。神志模糊，譫妄。全身被覆厚薄不等粉塵。左臂大部分及右臂內(nèi)側(cè)，雙大腿下半部，雙小腿大部分創(chuàng)面呈焦黃色，無(wú)滲出，質(zhì)較硬，感覺(jué)消失或遲鈍；其余創(chuàng)面有散在小水皰形成，表皮破損處見(jiàn)創(chuàng)面基底呈蒼白色或紅白相間，部分紅濕。既往無(wú)糖尿病史。入院診斷：1，高溫粉塵燒傷90%TBSA（淺Ⅱ°13%，深Ⅱ°47%，Ⅲ°30%,特重度）2，低血容量性休克。

休克期予以補(bǔ)液抗休克，抗炎，護(hù)腎，護(hù)胃等保護(hù)重要臟器功能及其它對(duì)癥支持治療。第一個(gè)24小時(shí)靜脈補(bǔ)液共9100ml，膠體與晶體比例為1：1.8。第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液5900ml，膠體與晶體比例為1：1。創(chuàng)面以濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）半暴露換藥，[1]平穩(wěn)度過(guò)休克期。休克期補(bǔ)水用5%葡萄糖，查血糖波動(dòng)于14mmol/l-16mmol/l。休克期過(guò)后，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，每日供應(yīng)能量為約4000Kcal，口服及靜脈各供應(yīng)一半。靜脈補(bǔ)充葡萄糖、脂肪、蛋白質(zhì)比例約為4：4：2，糖水中加用胰島素比例為4：1，傷后第3、4、5天血糖波動(dòng)于8mmol/l-14mmol/l。于傷后第6天查血糖為27mmol/l，血酮體陰性，尿量明顯增多，由前一日的3126ml增至7670ml�；颊叱霈F(xiàn)波動(dòng)性高熱，最高達(dá)39.6℃，但物理降溫效果明顯，精神、食納尚可。將葡萄糖輸注量由210g減至150g左右，葡萄糖與胰島素比例改為3：1，并加用諾和胰島素皮下注射，早餐前12u，晚餐前7u。次日查血糖為29mmol/l，遂以快速血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，據(jù)此調(diào)整胰島素劑量，于傷后第8天加至早餐前30u，晚餐前18u，控制血糖為11mmol/l左右。但于傷后第9天出現(xiàn)肺部感染，呼吸急促，雙肺可聞及大量干濕性羅音，血糖再次增高達(dá)28mmol/l，血酮體仍為陰性。遂根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果以萬(wàn)古霉素加美平抗感染（傷后第7天已停用抗生素），同時(shí)諾和胰島素劑量加大至早餐前40u，晚餐前25u，并根據(jù)血糖輔以普通胰島素單獨(dú)加入生理鹽水中持續(xù)靜滴，控制血糖在11mmol/l以內(nèi)。于傷后第14天肺部感染控制，呼吸平穩(wěn)，干濕性羅音消失，停用抗生素及普通胰島素靜脈單獨(dú)持續(xù)靜滴�；颊邉�(chuàng)面自傷后一直采用MEBO半暴露換藥，逐漸好轉(zhuǎn)愈合。于傷后第20天深Ⅱ°淺型創(chuàng)面基本愈合。隨著創(chuàng)面愈合，血糖逐漸下降，遂逐漸減少諾和胰島素劑量，而每日供糖及與胰島素比例基本不改變。傷后第30天深Ⅱ°深型創(chuàng)面愈合，停用諾和胰島素，血糖能維持正常水平。Ⅲ°創(chuàng)面先后三次植郵票皮愈合，于傷后第56天創(chuàng)面痊愈。

討論 大面積燒傷病人早期常出現(xiàn)暫時(shí)性高血糖癥，而持續(xù)一個(gè)月頑固性高血糖癥卻少見(jiàn)。持續(xù)性嚴(yán)重高血糖癥的病理生理基礎(chǔ)為垂體-腎上腺機(jī)能亢進(jìn)。由于應(yīng)激反應(yīng)，兒茶酚胺及腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，使胰島素分泌受抑制及胰島素抵抗，葡萄糖異生增多及葡萄糖利用障礙，導(dǎo)致血糖增高。[2]造成口渴，多尿，水、電解質(zhì)失衡，感染等。但它不同于糖尿病，無(wú)酮體癥。其治療宜采用胰島素，中效與短效相結(jié)合，并利用快速血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，隨時(shí)調(diào)整劑量，降低高血糖，并防止發(fā)生低血糖。由于大面積燒傷病人消耗大，可加大胰島素劑量而不必過(guò)于控制葡萄糖及其它能量的供應(yīng)。其治療基礎(chǔ)則為減輕應(yīng)激。大面積燒傷病人，皮膚屏障破壞，各種應(yīng)激持續(xù)存在，當(dāng)合并感染時(shí)則進(jìn)一步加劇。因此，盡早封閉創(chuàng)面，控制感染非常重要。本例患者根據(jù)痰培養(yǎng)加藥敏選用有效抗生素控制肺部感染，創(chuàng)面采用MEBT/MEBO法使深Ⅱ°創(chuàng)面順利愈合，從而為控制頑固性高血糖癥提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

　　參考文獻(xiàn)

　　1．徐榮祥.主編.中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍學(xué).中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍科技中心.中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志社.1997.10.

　　2．黎鰲,主編.燒傷治療學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995.310.

　　作者簡(jiǎn)介

　　李高峰:在讀博士 羅成群:教授 賀全勇:副教授 彭浩:主治醫(yī)師 周鵬翔:主治醫(yī)師