2001年6月，河北省石家莊井陘礦務(wù)局醫(yī)院燒傷科收治了6名在水泥廠噴窯事故中燒傷的病人，其中有4名為大面積深度燒傷，最嚴重的燒傷面積達80％（深二度30％、淺三度20％、深三度30％），其中1例病人合并中度吸入性損傷病情危重。接到病人后，該院立即成立了搶救小組，根據(jù)全國燒傷醫(yī)療網(wǎng)指揮部的安排，我緊急趕赴該院全程指導(dǎo)搶救工作。燒傷科主任王海廷帶領(lǐng)全科醫(yī)護人員采用燒傷皮膚再生新技術(shù)——“燒傷濕潤暴露療法”（MEBT），對6名燒傷患者進行了積極有效的搶救治療，經(jīng)過58天治療全部治愈出院。近兩個月的臨床救治工作感觸頗深�，F(xiàn)結(jié)合本組病例就采用濕潤暴露療法救治大面積深度燒傷的創(chuàng)面處理和全身綜合治療談幾點體會：

一、各期創(chuàng)面的處理要點

1.休克期創(chuàng)面的處理：

此期以清潔創(chuàng)面，最大限度保護創(chuàng)面殘存上皮組織為原則。病人入院后不清創(chuàng)，或簡單清創(chuàng)后（創(chuàng)面禁用碘酒、酒精等有刺激的消毒劑），創(chuàng)面直接涂用濕潤燒傷膏（MEBO），避免過度騷擾病人以利于抗休克。對淺二度和深二度創(chuàng)面的水皰，用無菌注射器抽吸或組織剪在水皰低位剪破皰皮放液，并盡量保留皰皮的完整性。對單純熱力所致的三度創(chuàng)面，特別是肢體環(huán)行三度燒傷要盡早用手術(shù)刀沿肢體長軸做切開減張，切開減張深度不超過壞死皮膚全層（以不出血為度），每間隔1cm做一與肢體長軸平行的減張線，這樣既可達到切開減張防止肢體遠端發(fā)生缺血壞死的目的，又能避免切口過深引發(fā)深層組織感染的發(fā)生（高壓電擊傷、合并肢體擠壓傷、長時間熱力燒傷，考慮有深部肌肉壞死的除外）。創(chuàng)面每6－8小時換藥一次，每次換藥前，不用生理鹽水或新潔爾滅沖洗創(chuàng)面，而用無菌紗布或衛(wèi)生紙將創(chuàng)面原有的藥物（MEBO）和滲出物拭凈后，再重新涂用新的藥物（MEBO）即可，創(chuàng)面處理中保持其持續(xù)恒定的藥物供給至關(guān)重要。

2.液化期創(chuàng)面的處理：

此期以徹底清創(chuàng)，保持創(chuàng)面通暢引流為原則。近幾年，我經(jīng)常到全國各地會診，在會診中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用MEBT／MEBO救治大面積深度燒傷發(fā)生問題最多的就是此期創(chuàng)面處理不當，一些醫(yī)護人員錯誤地認為MEBT／MEBO就是簡單的每天給患者創(chuàng)面上涂幾次藥膏，有的干脆讓患者家屬給患者涂藥，忽視了“徹底清創(chuàng)、通暢引流”這一外科換藥的基本原則和無菌操作防止交叉感染的重要性，結(jié)果造成創(chuàng)面壞死組織不能及時被清除，引流不暢，及交叉感染引發(fā)創(chuàng)面和全身膿毒癥的發(fā)生。針對以上情況，這些大面積深度燒傷病人進入液化期后，要求每位主管醫(yī)生每天至少給患者創(chuàng)面清創(chuàng)一次，并且換藥時間改為4－6小時一次，換藥時必須注意無菌操作以防止交叉感染的發(fā)生，杜絕由家屬給病人換藥。清創(chuàng)時應(yīng)注意，對淺二度燒傷創(chuàng)面腐皮可保留至傷后一周，對深二度創(chuàng)面腐皮及創(chuàng)面滲出物和藥物形成的黃白色軟薄膜保留至傷后4－5天再清除，對三度創(chuàng)面，傷后早期即進行耕耘減張術(shù)，傷后3天就要開始應(yīng)用“藥刀結(jié)合”（壞死組織薄化技術(shù)）的方法，并遵循“不疼痛、不出血、不損傷正常組織”的三不原則，以盡快清除創(chuàng)面壞死組織，并始終保持創(chuàng)面通暢引流。還要始終牢記，每次換藥的過程就是清潔創(chuàng)面的過程，所以此期創(chuàng)面處理還要遵循“不積留液化物、不積留壞死組織、不積流多余的藥物”的三不積留原則。按照上述原則，傷后兩周（免疫排斥高峰期之前）已將創(chuàng)面壞死組織基本清除干凈，創(chuàng)面肉芽屏障基本形成，為創(chuàng)面的修復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)。

3.修復(fù)期創(chuàng)面的處理：

此期以保護新鮮創(chuàng)面，利用殘存上皮組織和潛能再生細胞（表皮干細胞）原位培植再生修復(fù)創(chuàng)面為原則。此期盡量減少對創(chuàng)面的不良刺激，換藥次數(shù)可減少，每8小時換藥一次，也可用MEBO油紗行半暴露療法，每12小時換藥一次。上述方法通過本組病例的驗證，行之有效，深二度創(chuàng)面三周左右愈合，淺三度創(chuàng)面6－8周愈合，對深三度創(chuàng)面?zhèn)��?0天無明顯皮島生長及時進行了點狀植皮，術(shù)后5天打開創(chuàng)面見皮片全部成活，其創(chuàng)面繼續(xù)用MEBT／MEBO治療7－10天創(chuàng)面封閉。

二、全身綜合治療要點

1.有效的復(fù)蘇抗休克：

強調(diào)強心治療是抗休克的重要措施之一，復(fù)蘇補液不拘泥補液公式，主要根據(jù)病人每小時尿量和血壓等情況來調(diào)整補液的質(zhì)量和補液速度。對大面積深度燒傷補液種類晶膠比為1∶1。

2.抗生素的合理應(yīng)用：

（1）應(yīng)用時機：因為大面積深度燒傷休克期存在腸源性感染的問題，抗感染蘊涵抗休克，所以傷后入院時即要應(yīng)用抗生素。

（2）應(yīng)用時限：除休克期外，液化期創(chuàng)面壞死組織沒有清除干凈之前，應(yīng)用抗生素有防治創(chuàng)面及全身膿毒癥的雙重意義。本組病例抗生素的應(yīng)用時限主要在休克期和液化期，即傷后兩周以內(nèi)，但這兩周內(nèi)也不是連續(xù)應(yīng)用抗生素，基本上是先用一周左右，根據(jù)情況果斷停用抗生素，而后根據(jù)患者白血球計數(shù)和分類及中性粒細胞是否出現(xiàn)中毒顆粒等變化，結(jié)合生命體征等情況再決定是否應(yīng)用抗生素。

（3）用藥種類：預(yù)防性應(yīng)用一般選用廣譜、高效、低毒抗生素，大劑量、短療程（3－5天）。治療性應(yīng)用一般要結(jié)合燒傷常見菌、病區(qū)優(yōu)勢菌及藥敏結(jié)果有針對性地選用抗生素，如病人出現(xiàn)明顯全身膿毒癥的癥狀且無藥敏提示下，可結(jié)合病人精神狀態(tài)和血液白細胞總數(shù)的高低等情況有針對性地選用廣譜、高效、低毒抗生素。

3.營養(yǎng)支持療法：

本組病例從休克期開始經(jīng)胃腸道進食要素膳，即傷后一周內(nèi)進食能全力（高糖型要素膳），傷后一周開始進食百普素（高蛋白型要素膳），每日經(jīng)胃腸道補充能量約3000大卡，加上靜脈輔助營養(yǎng)，基本滿足了患者能量代謝的需要。患者血清總蛋白基本上能保持在60g／L左右，白蛋白30g／L以上。早期經(jīng)胃腸道高營養(yǎng)既有降低腸源性高代謝的作用，又具有預(yù)防腸源性感染的作用，且安全、經(jīng)濟，符合生理狀態(tài)，有助于提高患者免疫力，也為其創(chuàng)面的修復(fù)打下了堅實的基礎(chǔ)。

從以上治療體會中不難看出，應(yīng)用MEBT／MEBO救治大面積深度燒傷正確的創(chuàng)面處理、有效的復(fù)蘇抗休克、抗生素的合理應(yīng)用、早期經(jīng)胃腸道高營養(yǎng)是治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其中任何一個環(huán)節(jié)出了問題，就會造成治療的失敗，導(dǎo)致嚴重后果。

徐榮祥教授于20世紀80年代首創(chuàng)的復(fù)原皮膚和生理再生皮膚的“燒傷濕潤暴露療法”，其理論基礎(chǔ)是，通過MEBO給燒傷創(chuàng)面提供近似生理的立體式的濕潤環(huán)境，讓壞死組織由表入里無損傷性液化排除，同時阻止淤滯帶組織進行性壞死，最大限度地保護創(chuàng)面殘存上皮組織，并利用其再生修復(fù)創(chuàng)面，達到創(chuàng)面生理性愈合。在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，采用MEBT／MEBO治療可使深二度燒傷無疤痕愈合，淺三度燒傷也能自行愈合，其愈合的機理就是利用潛能再生細胞在損傷組織原位再生出皮膚。

此次井陘礦物局醫(yī)院應(yīng)用這項技術(shù)對成批大面積深度燒傷病人的成功搶救，更進一步證明此技術(shù)的優(yōu)越性。該院領(lǐng)導(dǎo)表示，今后將會更成熟地應(yīng)用這項先進技術(shù)，使更多的燒傷患者免于刀下殘疾，達到高生活質(zhì)量回歸社會，還廣大燒傷患者一個美好的明天。

中國燒傷創(chuàng)瘍科技中心臨床部 王洪生