第二節(jié) MEBT/MEBO治療作用原理

【老人燒傷護(hù)理特點(diǎn)】

1休克期護(hù)理

（1）老人燒傷患者入院后迅速建立靜脈通道，如因靜脈不充盈穿刺困難者，應(yīng)立即用靜脈留置穿刺或行靜脈切開(kāi)輸液。根據(jù)24小時(shí)總量及病情需要，安排補(bǔ)液，原則上晶體液與膠體液按比例交替輸入，水分平均輸入。根據(jù)生命體征變化、驗(yàn)血結(jié)果和尿量，隨時(shí)調(diào)整輸液速度和液體種類。

（2）患者出現(xiàn)煩渴時(shí)，表明血容量不足，此類煩渴并不因喝水而減輕，因此不應(yīng)滿足患者不斷喝水的要求，否則可造成體液低滲，引起腦水腫或胃腸道功能紊亂，如嘔吐、急性胃擴(kuò)張等。大面積燒傷患者休克期應(yīng)禁食，但不禁水，應(yīng)限量給予，如無(wú)特殊原因，在第3天開(kāi)始可給予少量流質(zhì)試餐后無(wú)不良反應(yīng)時(shí)，以后可根據(jù)情況給予少量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食等，如有嘔吐，應(yīng)頭側(cè)向一邊，防誤吸。

（3）對(duì)老人有心力衰竭、呼吸道燒傷時(shí)，須特別注意補(bǔ)液速度，勿過(guò)快，必要時(shí)用輸液泵控制滴速，防止短時(shí)期內(nèi)大量水分輸入?？?、鼻腔或氣管套管內(nèi)有大量泡沫樣痰、呼吸困難時(shí)要警惕肺水腫發(fā)生。

（4）留置導(dǎo)尿，給予導(dǎo)尿置管保留導(dǎo)尿，觀察每小時(shí)尿量、尿色的變化，準(zhǔn)確記錄出入量。有血紅蛋白尿和沉淀出現(xiàn)應(yīng)通知醫(yī)師，及時(shí)處理，防止急性腎小管壞死。在導(dǎo)尿管通暢的情況下，老人尿量應(yīng)高于30mL/h左右，可根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液的速度和種類。當(dāng)發(fā)現(xiàn)少尿或無(wú)尿時(shí)，應(yīng)先檢查導(dǎo)尿管的位置有否堵塞、脫出，檢查時(shí)需注意無(wú)菌操作。老年燒傷病人休克期的尿、糞等標(biāo)本要妥善保留、及時(shí)化驗(yàn)，為臨床治療提供可靠證據(jù)。同時(shí)要定時(shí)化驗(yàn)血液標(biāo)本，了解內(nèi)環(huán)境的變化。

（5）老年燒傷病人休克期治療中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志，觀察末梢循環(huán)生命體征變化。由于老年人對(duì)外界強(qiáng)烈刺激應(yīng)激下降，燒傷后血容量急劇改變極易導(dǎo)致心肺等內(nèi)臟器官功能不全，休克期各項(xiàng)臨床檢測(cè)指標(biāo)應(yīng)嚴(yán)密觀察。老年燒傷病人一般較安靜，若傷前患有心腦血管疾病，應(yīng)注意精神癥狀的鑒別，煩渴者應(yīng)密切觀察補(bǔ)液、吸氧后煩渴癥狀有無(wú)改善。煩躁患者，要防止墜床事故發(fā)生。檢查有無(wú)呼吸道吸入性損傷。如創(chuàng)面缺MEBO引起疼痛，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)涂新藥，或在血容量充足的情況下應(yīng)用冬眠藥物，冬眠期間密切觀察呼吸、心率，禁忌翻身和搬動(dòng)。有條件可行心電監(jiān)護(hù)，做到動(dòng)態(tài)心電觀察。由于老年人燒傷后脈搏較少隨休克的嚴(yán)重程度增快，心率在120次/分鐘以下也不能排除休克可能。

（6）靜脈滴注高效、廣譜、足量的抗生素，如頭孢哌酮/舒巴坦或頭孢唑肟鈉等3～7天。

2創(chuàng)面護(hù)理

全程系統(tǒng)應(yīng)用MEBT/MEBO規(guī)范治療。

（1）Ⅱ度淺深型護(hù)理同其他年齡組創(chuàng)面護(hù)理。

（2）對(duì)淺Ⅲ度創(chuàng)面早期用耕耘刀減張，在消毒病房進(jìn)行，不需麻醉，每天1～2次，連續(xù)3天。處理后即涂抹MEBO，厚1mm，每隔4小時(shí)涂藥1次。每次涂藥前可用消毒壓舌板輕輕刮涂或用無(wú)菌紗布或消毒衛(wèi)生紙粘除原有藥液與滲出物、液化物以及壞死組織；動(dòng)作要輕柔，盡量做到不出血、不疼痛、不損傷創(chuàng)面的正常組織，始終保持創(chuàng)面濕潤(rùn)均勻而不浸漬，確保創(chuàng)面引流通暢。根據(jù)創(chuàng)面滲出期、液化期和修復(fù)期的不同，調(diào)整MEBO的用量和涂藥的間隔，直到創(chuàng)面完全愈合，床上鋪一次性消毒床單，根據(jù)情況隨時(shí)更換，既避免創(chuàng)面感染，又保證創(chuàng)面濕潤(rùn)而不浸漬。

（3）深Ⅲ度創(chuàng)面護(hù)理同其他年齡組MEBT/MEBO+自體皮簇內(nèi)植術(shù)護(hù)理。

（4）有頭、面、頸燒傷，吸入性損傷未行氣管切開(kāi)者需密切觀察呼吸，準(zhǔn)備好氣管切開(kāi)的一切用物。

（5）注意保護(hù)創(chuàng)面，四肢適當(dāng)約束，保持創(chuàng)面始終有MEBO，避免污染再損傷。

（6）高熱、昏迷、抽搐，少見(jiàn)于老人，但尤其有頭面部深度燒傷者，有時(shí)會(huì)有高熱，要加強(qiáng)觀察，及時(shí)處理，防止并發(fā)癥。若發(fā)熱、精神癥狀及白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高為膿毒癥常見(jiàn)表現(xiàn)，雖然對(duì)臨床診斷特異性不高，但可提醒臨床護(hù)士、醫(yī)師進(jìn)一步采取監(jiān)測(cè)措施，以便早期診斷。老人膿毒癥臨床隱匿，缺乏典型表現(xiàn)，易被忽視而延誤診治。對(duì)臨床出現(xiàn)精神萎靡，反應(yīng)遲緩者，尤其是燒傷總面積＞45%或Ⅲ度傷＞20%者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

（7）老年人身體靈活度下降，創(chuàng)面容易受壓，導(dǎo)致創(chuàng)面加深。尤其對(duì)于采取MEBO暴露治療的老年燒傷病人，更應(yīng)鼓勵(lì)、幫助病人活動(dòng)。加強(qiáng)創(chuàng)面處理的無(wú)菌觀念，避免加深創(chuàng)面，給病人增加新的痛苦。

3基礎(chǔ)護(hù)理

（1）保暖，老人燒傷病室保持安靜，治療、護(hù)理集中進(jìn)行，減少對(duì)患者的刺激。因老人燒傷休克期患者水分從創(chuàng)面蒸發(fā)，大量熱量喪失，須做好保暖，室溫保持在28℃～32℃之間，相對(duì)濕度40%～60%。

（2）耐心向家屬解釋謝絕探視的重要性，減少感染的機(jī)會(huì)。保持適宜的病室環(huán)境，定期消毒。每日用紫外線照射消毒2次，每次60min，每天開(kāi)窗通風(fēng)2次。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無(wú)菌操作原則。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)病室必須先洗手、穿隔離衣、戴口罩、帽子。接觸患者的物品均專用，定期或隨時(shí)消毒，防止交叉感染。

4心理護(hù)理

老人身體突然遭受燒傷，易產(chǎn)生悲觀、焦慮心理，及時(shí)對(duì)老人燒傷患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)和正面鼓勵(lì)，講解心理因素對(duì)創(chuàng)傷愈合的影響。老年燒傷病人治療過(guò)程中應(yīng)給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理，隨時(shí)觀察病人心理變化，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病、傷殘的信心。安排好病人日常生活，做好臨床治療的解釋工作，使老人燒傷患者以積極的心態(tài)配合臨床治療。

5營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持是治愈老人燒傷的基礎(chǔ)。燒傷后盡早鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)和清淡飲食。飲食應(yīng)少量多餐，營(yíng)養(yǎng)全面，符合生理要求。食物可刺激胃泌素分泌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)和胃腸黏膜修復(fù)，減少腸道細(xì)菌及內(nèi)毒素移位和吸收，防止腸源性感染。危重患者可持續(xù)經(jīng)胃管滴入營(yíng)養(yǎng)制劑和鼻飼要素飲食以增加營(yíng)養(yǎng)。胃腸功能差者可行腸道外營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情靜脈輸入血漿、全血、白蛋白、氨基酸等提高膠體滲透壓，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，恢復(fù)和保持氮平衡，還應(yīng)補(bǔ)充維生素和微量元素、谷氨酰胺、麗珠腸樂(lè)等提高免疫功能，增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。同時(shí)嚴(yán)密觀察全身狀況變化，完善各項(xiàng)檢查，為臨床及時(shí)治療提供幫助。

【吸入性損傷護(hù)理】

1嚴(yán)密觀察，防止窒息

（1）輕度的呼吸道燒傷，保持鼻腔、口腔清潔，及時(shí)清潔口、鼻腔內(nèi)的分泌物。

（2）中、重度呼吸道燒傷的患者，如患者有呼吸費(fèi)力、急促、聲音嘶啞等一系列呼吸困難癥狀時(shí)，需作氣管切開(kāi)術(shù)。

2護(hù)理措施

做好氣管切開(kāi)的術(shù)后護(hù)理（見(jiàn)相關(guān)章節(jié)）。做好患者的心理護(hù)理減少恐懼，解釋病情，使其能配合治療。鼓勵(lì)咳嗽、深呼吸及幫助翻身鼓勵(lì)患者咳嗽和深呼吸，它是治療呼吸道燒傷的重要措施之一。定時(shí)幫助患者改變臥位，左右側(cè)臥、頭低足高位，用掌心叩拍背部，作體位引流。

正確掌握補(bǔ)液量、防止肺水腫應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑合理安排液體的輸入量，并力求輸液速度均勻，尿量維持在1mL/(kg·h)即可。若發(fā)現(xiàn)患者有粉紅色泡沫痰，兩肺聞及干、濕啰音以及哮鳴音，并有呼吸困難及缺氧表現(xiàn)，則表示患者有可能發(fā)生肺水腫，應(yīng)進(jìn)一步控制輸液量，適當(dāng)增加膠體量。

減少氧耗量，重度呼吸道燒傷后，即行氣管切開(kāi)，缺氧情況不能完全改善，患者煩躁、躁動(dòng)，又會(huì)增加缺氧，形成惡性循環(huán)，這時(shí)可采用人工冬眠，結(jié)合物理降溫，予以鎮(zhèn)靜，以減少氧耗量。冬眠藥物的應(yīng)用應(yīng)注意其使用方法及注意點(diǎn)，以防意外。給氧一般可用鼻導(dǎo)管給氧，每分鐘流量為3～5L。在整個(gè)呼吸道燒傷護(hù)理工作中，要注意增加通氣量，排除蓄積的二氧化碳。要注意觀察缺氧及二氧化碳過(guò)多的臨床表現(xiàn)，及時(shí)處理。

使用呼吸機(jī)的患者，氣囊需4小時(shí)放氣1次，15分鐘后再充氣，如氣囊有漏氣需在嚴(yán)密的氣道監(jiān)護(hù)下更換套管，備兩只內(nèi)套管，定時(shí)更換清洗消毒。

【注意事項(xiàng)】

1 順應(yīng)老年病人自身生理特點(diǎn)

在整個(gè)老年人燒傷防治過(guò)程中，不能忽視老年病人自身生理特點(diǎn)，應(yīng)從全身情況考慮，加強(qiáng)全身營(yíng)養(yǎng)支持，順應(yīng)其康復(fù)規(guī)律。

2老人燒傷護(hù)理措施

開(kāi)展以病人為中心的MEBT/MEBO治療基礎(chǔ)上的抗休克、抗感染、創(chuàng)面護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理以及營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理；吸入性損傷護(hù)理等環(huán)節(jié)的綜合護(hù)理措施，有利于老人燒傷患者安全的渡過(guò)休克期和避免了感染，有利于治療工作的順利進(jìn)行，有利于患者康復(fù)，使其達(dá)到預(yù)期的治療效果；老人燒傷創(chuàng)面再生修復(fù)屬完全性生理再生，其愈合后創(chuàng)面組織形態(tài)可以恢復(fù)正常。

3預(yù)防褥瘡

褥瘡是燒傷較常見(jiàn)的并發(fā)癥，它不僅給病人增加新的痛苦，而且可能成為營(yíng)養(yǎng)不良的原因，如燒傷面積大，病人喪失活動(dòng)能力，體位更換困難，長(zhǎng)期臥床容易發(fā)生褥瘡。其關(guān)鍵在于預(yù)防，應(yīng)做到勤翻身，避免長(zhǎng)期受壓；骨突出部位應(yīng)墊好，如有創(chuàng)面更應(yīng)精心護(hù)理；保持會(huì)陰、臀部、肛門(mén)周干燥、清潔；每次翻身后，骨突出的正常皮膚為避免受壓，可墊海綿墊圈，露出受壓部位。如果骨突出部位有創(chuàng)面，除避免受壓外，還應(yīng)保持始終有新鮮MEBO藥物，促進(jìn)創(chuàng)面再生復(fù)原。

4 全程MEBT/MEBO抗炎治療對(duì)老年人燒傷膿毒癥防治有效

燒傷-休克-臟器功能不全（MODS）-膿毒癥為燒傷老年人燒傷的主要發(fā)病模式，臨床可選用的抗炎藥物甚少。老人諸臟器功能減退或原有慢性病，抗應(yīng)激能力低下，易出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭，成為影響老年人燒傷發(fā)病及其預(yù)后的重要因素。老年人燒傷易并發(fā)休克、臟器功能不全；此外，菌血癥、膿毒癥也是影響預(yù)后的重要因素。其中，膿毒癥+血壓下降為中毒性休克。老人免疫力低下常致炎癥反應(yīng)過(guò)度，病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，臨床不易控制，尤其是診治較晚者，極易陷入中毒性休克而死亡?？梢?jiàn)燒傷-休克- MODS-膿毒癥為燒傷老年人燒傷的主要發(fā)病模式；膿毒癥又加重臟器功能損傷，形成惡性循環(huán)。燒傷老人膿毒癥的防治護(hù)理應(yīng)從抗休克、維護(hù)臟器功能、抗感染及燒傷創(chuàng)面護(hù)理等多環(huán)節(jié)著手，全程MEBT/MEBO抗炎治療對(duì)燒傷老年人燒傷膿毒癥防治有效，而單純強(qiáng)調(diào)抗感染治療是不夠的。