第一節(jié) 胸壁全層燒傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1胸壁全層燒傷合并胸腔臟器損傷多見于高壓電擊傷、嚴(yán)重爆震傷、交通意外合并燒傷患者，可造成大出血、開放性血?dú)庑?、肋骨骨折、心肌損傷、肺萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響呼吸和循環(huán)功能，加重休克和燒傷病情，傷情復(fù)雜，變化迅速，創(chuàng)面修復(fù)困難，死亡率較高。由于嚴(yán)重?zé)齻蟮膭×胰矸磻?yīng)以及局部焦痂的掩蓋，閉合性損傷診斷易被遺漏。

2接診后除詳細(xì)詢問受傷史及細(xì)致地全身檢查外，關(guān)鍵在于隨時(shí)考慮復(fù)合傷的可能性，仔細(xì)觀察，必要時(shí)做一些輔助檢查，如X線、CT、B超、胸腔穿刺等以助診斷，特別是傷情與燒傷嚴(yán)重程度不相稱，或治療反應(yīng)差者尤應(yīng)提高警惕。

3胸部位于頸部與腹部之間，其上部?jī)蓚?cè)借上肢帶與上肢相連。胸壁是由胸廓與附著或覆蓋在胸廓的皮膚、肌肉、筋膜、血管、神經(jīng)等軟組織共同構(gòu)成。上界為頸靜脈切跡、胸鎖關(guān)節(jié)和鎖骨上緣，下界為劍胸結(jié)合和肋弓前部。胸壁與膈共同圍成胸腔。胸腔為一底向上凸、前后略扁的錐形腔。胸腔臟器包括心臟和肺臟。

【治療技術(shù)】

1急診手術(shù)，對(duì)癥處理，配合MEBO治療。

2如合并肺萎陷，可采用氣管內(nèi)加壓通氣使其膨脹。

3為防止縱隔移位，可以無菌MEBO紗布?jí)K填塞胸腔。

4胸壁缺損口小，清創(chuàng)后可經(jīng)拉攏縫合、游離植皮或局部皮瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)缺損,術(shù)后直接涂MEBO治療。

5胸壁缺損較大，緊急一次手術(shù)無法封閉缺損，可暫時(shí)用大塊無菌MEBO紗布堵塞洞口。

6合并開放性或張力性氣胸者，必須立即封閉傷口及放置胸腔閉式引流管，水封瓶引流。

（1）引流區(qū)有燒傷創(chuàng)面，可在放置引流管后立即將創(chuàng)面壞死組織切劃耕耘減壓術(shù)后MEBO治療。

（2）單純少量氣胸而不影響呼吸功能者，一般不做處理,創(chuàng)面可涂MEBO,等待空氣自行吸收。

（3）如氣體量大，可采取穿刺排氣的方法以減輕氣體對(duì)肺和縱隔的壓迫，但應(yīng)避免反復(fù)穿刺，以免造成胸腔感染。

7小量血胸?zé)o活動(dòng)出血時(shí)可暫不穿刺，注意觀察，等待自行吸收。

8對(duì)單純大量胸腔內(nèi)積血者，可行穿刺抽血。

9對(duì)大量活動(dòng)性出血的血胸，穿刺引流往往不理想，應(yīng)剖胸探查、止血，術(shù)后放置胸腔引流管，接水封瓶引流。術(shù)后MEBO治療。

10單純單根肋骨骨折，一般不做特殊處理，可對(duì)癥鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。

11對(duì)燒傷合并多根多處肋骨骨折、肺挫傷、外傷性窒息(爆震傷)等患者，因胸壁軟化易引起浮動(dòng)胸壁，出現(xiàn)呼吸反常，而使呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重紊亂，更易發(fā)生肺水腫或肺不張，組織缺氧更加嚴(yán)重。

（1）采取緊急措施胸壁牽引，經(jīng)常吸痰。

（2）準(zhǔn)備行氣管插管或氣管切開術(shù)。

（3）應(yīng)用呼吸機(jī)行加壓輔助呼吸，以改善痰的引流和呼吸功能，預(yù)防肺水腫或肺不張的發(fā)生，增加血氧飽和度，減少肺部感染。

12肺水腫的防治：為預(yù)防肺水腫的發(fā)生，燒傷抗休克時(shí)，適量補(bǔ)液以達(dá)能控制休克為度，只要達(dá)到抗休克目的補(bǔ)液量越少越好，切勿過量。可適當(dāng)增加晶體液質(zhì)量（5%～75%NaCl）和膠體量，以減少電解質(zhì)和水分的補(bǔ)給。嚴(yán)重病例，經(jīng)常進(jìn)行肺部聽診，如有肺部濕啰音，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理，如應(yīng)用利尿劑等。

13對(duì)胸壁Ⅲ度燒傷焦痂創(chuàng)面的處理，可采取盡早行“耕耘”手術(shù)，涂MEBO治療，后期形成肉芽組織者可擇期行肉芽創(chuàng)面點(diǎn)狀植皮術(shù)。

【注意事項(xiàng)】

1全麻下緊急手術(shù)，術(shù)中清除明顯壞死組織，保留間生態(tài)組織，用生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔。

2胸壁全層燒傷合并胸腔臟器損傷伴有的呼吸系統(tǒng)障礙。

（1）受傷后隨著病程發(fā)展而出現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)障礙可分別為上呼吸道、胸壁和肺實(shí)質(zhì)的障礙，按其發(fā)病過程受傷后即刻至24小時(shí)之內(nèi)呼吸系統(tǒng)燒傷早期障礙可分為支氣管痙攣、呼吸道水腫、肺不張、肺水腫等。

（2）受傷24小時(shí)后再吸收期以肺水腫為中心的呼吸障礙，以及以后出現(xiàn)的晚期合并癥肺炎、肺不張、肺梗塞、膿毒癥等。

3呼吸系統(tǒng)障礙初期治療應(yīng)注意以下四點(diǎn)。

（1）確保呼吸道通暢及充分給氧。

（2）對(duì)呼吸道燒傷予以評(píng)估。

（3）燒傷面積及深度的評(píng)估及輸液管理。

（4）判斷是否需做燒傷焦痂切劃、耕耘減壓。

4應(yīng)用肺腦合劑

本法在吸氧、控制感染、糾正酸堿失衡等治療措施和MEBT/MEBO治療燒傷創(chuàng)面基礎(chǔ)上進(jìn)行。

（1）組方酚妥拉明10mg，氨茶堿025～05g，滴/分鐘尼可剎米1125g，地塞米松5～10mg，10%葡萄糖500mL。用法：靜滴，滴速15～20滴/分鐘。每日1次，3～5天為1療程，用藥期間不用洋地黃及其他血管擴(kuò)張劑。

（2）評(píng)述肺腦合劑用于治療胸壁全層燒傷合并胸腔臟器損傷伴有的肺心病，肺性腦病。對(duì)未發(fā)生肺性腦病呼吸衰竭患者有預(yù)防肺性腦病發(fā)生作用，70年代由華西醫(yī)科大學(xué)首先用于臨床，作者自2002年應(yīng)用治療此類燒傷病人，取得了較滿意的療效。

（3）分析肺腦合劑中酚妥拉明為α受體阻滯劑，是一種強(qiáng)力舒張血管的藥物。主要機(jī)制為：

①直接松弛動(dòng)脈靜脈平滑肌，減輕外周阻力、肺動(dòng)脈壓、肺楔嵌壓及右心室舒張末期壓，使右心室排血阻抗降低，增加心排量以及心臟指數(shù)。

②促進(jìn)胰島素分泌，消除心衰時(shí)胰島素分泌受抑制狀態(tài)，使心肌代謝改善，增強(qiáng)心肌收縮力，改善心功能。

③解除支氣管痙攣、降低氣道阻力，從而改善通氣功能，使患者氣體交換作用增加；降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓，增加氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度，改善高碳酸血癥。且氨茶堿也具有一定抗心衰作用。