第二節(jié) 腹壁全層燒傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1腹壁全層燒傷并累及腹腔臟器的致傷原因

高壓電擊傷、熱擠壓傷、交通意外燒傷。如有下列情況者，應(yīng)考慮腹部空腔臟器損傷或穿孔破裂，其特點(diǎn)：

①腹壁全層Ⅲ度燒傷或伴有腹壁焦痂裂開穿孔者；

②持續(xù)性腹痛呈進(jìn)行性加重者；

③腸管部分從腹壁焦痂裂孔中膨出外露或有較多腹水滲漏者；

④休克原因不明,呈進(jìn)行性加重者。

2腹部界限及內(nèi)容

腹部位于胸部與盆部之間，包括腹壁、腹膜、腹腔臟器、血管、神經(jīng)等。腹壁的上界為劍突、肋弓、第11和12肋下緣至第12胸椎棘突的連線；下界為恥骨聯(lián)合上緣、恥骨嵴、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝、髂嵴至第5腰椎棘突的連線。腹腔臟器包含胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、闌尾、結(jié)腸、肝臟、膽囊、胰、脾等臟器。

【治療技術(shù)】

1此類損傷的患者，在抗休克補(bǔ)液時(shí)應(yīng)將腹腔臟器損傷后內(nèi)出血量預(yù)算在內(nèi)。

2手術(shù)時(shí)將腹壁Ⅲ度焦痂切劃減壓；腹部探查時(shí)腹膜及肌膜應(yīng)予縫合。若腹壁洞穿缺損處過大縫合不能或Ⅲ度創(chuàng)面大，可將大網(wǎng)膜分開一束，置于腹壁洞口下方并縫合固定腹膜上，再以MEBO紗布覆蓋，次日直接涂MEBO行MEBT治療。培植肉芽組織，肉芽長滿平皮后再植皮愈合創(chuàng)面。

3腹腔引流物，宜用雙套管引流，內(nèi)管連接負(fù)壓瓶。腹腔分泌物少者，亦可直接用無菌MEBO紗布條引流效果好。

4手術(shù)選擇應(yīng)盡可能避免腸造口，如必須進(jìn)行，造口也應(yīng)盡可能選擇在健康皮膚上。應(yīng)用雙腔造口，近端放置一粗大引流管，將糞便引至床旁引流瓶，造口周圍皮膚涂MEBO保護(hù)。

5在縫合關(guān)閉腹腔前，腹腔內(nèi)生理鹽水沖洗至基本清潔。

6術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察腹膜炎及腹腔內(nèi)殘余膿腫的發(fā)生，及時(shí)診斷與處理。

7其他處理與普外手術(shù)及要求相同。

作者曾經(jīng)治腹壁全層燒傷并累及腹腔臟器的致傷23例患者，于受傷至入院時(shí)間分別為2~30小時(shí)，均車禍燒傷，有不同程度的胸腹壁損傷并重度失血性休克。伴多發(fā)性肋骨骨折、肝破裂、膽破裂、血?dú)庑?、腸破裂、腹膜后血腫、膀胱破裂、骨盆粉碎骨折、四肢骨折等，每例病人均有3項(xiàng)以上的多臟器損傷。經(jīng)輸液等治療全身情況穩(wěn)定后，緊急手術(shù)行腹壁創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，經(jīng)腹壁損傷口處入路行腹腔探查，術(shù)中清除腹壁壞死組織，探查胃、腸、脾、胰腺等臟器傷情。

腸破裂：查體燒傷合并全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音消失，腹式呼吸減弱，腹腔可穿刺出黃色渾濁液體，高度懷疑腸破裂。若有條件可做腹部透視、進(jìn)行腹部診斷性穿刺及B超檢查確診。此類病人，受傷時(shí)難以自行脫離熱源，所以受熱時(shí)間較長，使深部組織發(fā)生繼發(fā)性損傷，由于血管進(jìn)行性栓塞形成，一些間生態(tài)組織可能發(fā)生繼發(fā)性壞死。急診行剖腹探查，腸壞死段及壞死大網(wǎng)膜切除，端端吻合及結(jié)腸造瘺術(shù)。切除破裂腸管，行端端吻合，腹腔引流，分層縫合腹壁。如腹壁缺損較大，可采用以MEBO紗布覆蓋，培植肉芽植皮愈合創(chuàng)面。術(shù)后須禁食，胃腸減壓，靜脈應(yīng)用大劑量抗生素，及加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療。

胃穿孔：某病人不幸被高壓電燒傷四肢、左上腹，傷后30分鐘入院。查燒傷總面積28%，Ⅲ度11%。右手、左上腹壁為入口，左上肢、臀及雙下肢、足為出口。左腹壁洞穿缺損35cm×60cm，部分壞死臟器外露(大網(wǎng)膜)，傷后4小時(shí)行腹壁創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)，經(jīng)電流致腹壁洞穿缺損處入路行腹腔探查，術(shù)中清除腹壁壞死組織大部分，見胃大彎前壁處有12cm×15cm洞穿傷，胃液溢出。即行大網(wǎng)膜及胃修補(bǔ)術(shù)。打開胃結(jié)腸韌帶，探查胃后壁、脾、胰腺等臟器，均無實(shí)質(zhì)損傷，沖洗腹腔。腹壁洞穿缺損處過大縫合不能進(jìn)行上述操而是置大網(wǎng)膜于腹壁洞口下方，再以MEBO紗布覆蓋。培植肉芽組織3周后植皮愈合創(chuàng)面。其余創(chuàng)面MEBT/MEBO治療同普通燒傷。結(jié)合全身營養(yǎng)及抗生素，能量合劑等綜合性藥物治療，病人共住院73天，創(chuàng)面愈合出院。出院后3個(gè)月及半年2次隨訪，生活能自理。

【注意事項(xiàng)】

注意燒傷后常見腹腔臟器損傷后各種并發(fā)癥防治。