第二節(jié) 氣管隆突以上吸入性損傷治療技術

【臨床特點】

1氣管隆突以上（中度）吸入性損傷

為咽喉和氣管隆突以上的損傷，病變波及喉和氣管。

（1）有聲門以上吸入性損傷的臨床表現(xiàn)外，尚有刺激性咳嗽、聲音嘶啞和呼吸困難，咳出的痰中常有黑色碳?；蛑夤莛つに槠?。

（2）上呼吸道呈進行性水腫，肺部聽診呼吸音減弱或粗糙，若并發(fā)上呼吸道梗阻時，吸氣困難并呈高調雞鳴音，可聞及喘息氣流或喘鳴音，有時可聞及干啰音，但多無濕性啰音。

（3）胸部X線檢查多正常，血氣分析因氣道阻塞的程度而異，輕者無異常，梗阻嚴重時可出現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥。一旦解除梗阻，血氣分析迅速接近正常。

2伴有中度中毒者

除上述癥狀加重外，皮膚黏膜呈櫻桃紅色，全身無力，不能自行脫離現(xiàn)場，還有明顯的意識障礙，可出現(xiàn)淺昏迷或中度昏迷，搶救恢復后無明顯并發(fā)癥。血碳氧血紅蛋白為30％～40％。

【治療技術】

1按MEBT/MEBO常規(guī)方法進行抗休克，抗感染，保護內臟功能及創(chuàng)面治療。

2在燒傷后6～12小時，患者開始感覺面頸部有緊縮感時，可能是頸部被深Ⅱ度深型至Ⅲ度燒傷創(chuàng)面所致。可進行頸部焦痂切劃、耕耘減壓處理。焦痂切劃、耕耘內之切口間做頸部雙側主切口，MEBO紗布覆蓋。

3主切口沿雙側胸鎖乳突肌走行切開，長度由頸部深度燒傷范圍決定，原則為延伸到焦痂兩端的淺度燒傷區(qū)，甚至達正常皮膚為度。

4切開時無需麻醉，切至真皮深層、皮下組織層時，由于頸部的張力，切口會自然裂開1～2cm，然后在胸鎖乳突肌或頸闊肌表面向切口兩旁稍做鈍性分離，進一步減張，一般切口創(chuàng)面寬度足夠。

5此時患者頸部緊縮壓迫感緩解。然后結扎或縫扎創(chuàng)面明顯出血點，用MEBO紗布制成紗布卷條填塞于頸部焦痂切開創(chuàng)面，間斷縫線固定，間距2～3cm。注意間斷縫線不宜過緊。

6切口處紗布無需換藥，1～2周后拆除。面頸部創(chuàng)面采用MEBT治療，或加MEBO紗布覆蓋，常規(guī)換藥即可。

7嚴密觀察患者頸部感覺變化，氣道梗阻、呼吸困難發(fā)生情況及頸部創(chuàng)面愈合情況。

典型病例：李某，男，39歲，因周身多處熱水及蒸汽燙傷后2小時急診入院。入院診斷：①周身熱水及蒸汽燙傷60%TBSA（Ⅲ度15%，深Ⅱ度36%，淺Ⅱ度9%）； ②吸入性損傷。入院后立即予以補液抗休克，抗感染，保護內臟功能及創(chuàng)面換藥等處理。在燒傷后9小時，患者出現(xiàn)面頸部緊縮感，左前臂、左手疼痛加劇。當即予以雙頸部、左前臂至虎口焦痂切開減壓術及面部耕耘減張?zhí)幚恚g后面頸部緊縮感、左前臂左手疼痛明顯緩解?；颊咴趥?/SPAN>30小時，感咽喉部不適，輕微疼痛，予以加強抗感染治療，不適感逐漸減輕，1天后癥狀消失。此后再未出現(xiàn)咽喉不適和呼吸困難，未進行氣管切開。頸部創(chuàng)面用MEBT/MEBO治療，頸部縫扎敷料在術后第12天拆除，創(chuàng)面有薄層蛋白膜覆蓋。最后頸部切開創(chuàng)面自行收縮愈合，全身創(chuàng)面經過MEBO換藥及一次手術植皮后全部愈合而出院。

【注意事項】

1吸入性損傷的診斷主要依據受傷史及臨床表現(xiàn)，結合實驗室檢查、X線及特殊檢查等，以明確有無吸入性損傷、損傷的部位及程度等。

2大面積燒傷病人存在面頸部深度燒傷時，早期容易發(fā)生氣道梗阻，病死率高，治療難度大。為了防止發(fā)生氣道梗阻，進行早期氣管切開的觀點已被廣大臨床工作者接受采用，但氣管切開的弊端又顯而易見（見重度吸入性損傷）。

3采用雙頸部焦痂切開減壓需注意以下要點。

（1）手術時機：大面積燒傷病人毛細血管通透性增加，體液滲出的速度以傷后6～12小時最快，此時最容易出現(xiàn)頸部緊縮感，應嚴密觀察，一旦出現(xiàn)，應果斷切開。若頸部為環(huán)形深度燒傷，可早期切開，不一定等到出現(xiàn)頸部緊縮感時再做處理。

（2）全身性治療：產生氣道梗阻的直接原因在于局部組織水腫，因此成功的抗休克、抗感染治療非常重要，因為任何原因的缺血再灌注損傷或者感染造成的炎癥均會加重局部組織水腫，影響通氣，最終不得不進行氣管切開。造成早期氣道梗阻的感染，多發(fā)生于燒傷后2～3天，因為此時開始進入水腫回吸收期，機體抵抗力尚未恢復，容易感染，導致炎癥性水腫，加上局部水腫尚未消退，極易造成氣道梗阻。因此進入水腫回吸收期后應嚴密觀察，加強相應措施處理。