第三節(jié) 支氣管以下吸入性損傷治療技術(shù)

【臨床特點】

1吸入性損傷是熱力及煙霧引起的呼吸道甚至肺實質(zhì)的損害。它常同時伴有皮膚燒傷，單純吸入性損傷臨床少見。

2常見原因為汽油、煤油、乙醇、黑色火藥、粉塵、煤塵、化工原料、高分子聚合材料等燃燒或燃爆物所引起。并可引起吸入性損傷、皮膚燒傷、燒沖復(fù)合傷等多種損傷。

【護理技術(shù)】

1急救護理原則

吸入性損傷的急救護理工作主要集中在傷后48小時內(nèi)。焦點問題在于盡快消除一氧化碳中毒和糾正低氧血癥；嚴密觀察其特殊的臨床表現(xiàn)，如聲音嘶啞、進行性呼吸困難，喉水腫等。

2幫助患者翻身，鼓勵患者咳嗽和深呼吸

它是治療呼吸道燒傷的重要措施之一。定時幫助患者改變臥位，左右側(cè)臥、頭低足高位。臥翻身床的患者，在翻身俯臥時，用掌心叩拍背部，做體位引流。

3 做好患者的心理護理減少恐懼，解釋病情，使其能配合治療。吸入性損傷是燒傷三大主要死亡原因之一，喉頭水腫所致的窒息是常見因素。重度吸入性損傷入院時，高濃度吸氧，及時氣道霧化治療。用生理鹽水250mL、慶大霉素16萬單位、地塞米松5mg、沐舒坦30mg，霧化吸入4小時1次，促進病人咳嗽、排痰。

4頸、胸部Ⅲ度燒傷焦痂的護理觀察

由于頸、胸部Ⅲ度燒傷所形成的焦痂對氣管和肺起著束縛作用，從而限制呼吸運動，加重吸入性損傷的缺氧程度。故對頸、胸部Ⅲ度燒傷病人在進行MEBT/MEBO治療的同時應(yīng)進行嚴密的臨床觀察。因焦痂形成后影響呼吸的時間多在傷后10小時之后，一旦出現(xiàn)呼吸動度受限，還會引起喉痙攣。因此，對這類病人在一入院時就應(yīng)準備切劃、耕耘，甚至切開減張的準備及抗休克護理工作，待病情平穩(wěn)后再進一步清創(chuàng)處理。術(shù)后加強氧療及供氧癥狀的觀察，加強減張切口護理。每日MEBO紗布更換1～2次，防止創(chuàng)面裸露，干燥。若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面裸露，干燥者及時涂MEBO，一般滲血可予以MEBO紗布片壓迫止血，對活動出血應(yīng)做結(jié)扎止血處理。

5氧療方法

（1）鼻導(dǎo)管吸氧在入院后首先實行導(dǎo)管、鼻塞或面罩吸氧治療。氧流量一般調(diào)節(jié)在1～2L/min；如有二氧化碳潴留，可增至2～4L/min；傷前有心臟病患者調(diào)至4～6L/min。輕者采用該法治療可獲得滿意療效，并為重者的后續(xù)治療打下基礎(chǔ)。

（2）密閉氧罩給氧中度以上吸入性損傷病人及時改用了密閉氧罩給氧方法。氧流量一般調(diào)節(jié)在3～4L/min；如果病人缺氧嚴重，可增至7～8L/min。治療過程中經(jīng)常注意觀察病人的缺氧癥狀是否有改善，吸氧裝置有無漏氣，流量表示與實際流量是否正確等。

（3）經(jīng)氣道插管或呼吸機高濃度氧療由于該方法吸氧濃度可達70%，故適合于嚴重缺氧及重度吸入性損傷者，但并不是所有吸入性損傷病人都能獲得顯著療效。

（4）面罩吸氧：吸氧流量一般調(diào)節(jié)在4～5L/min。

6氣道梗阻的護理觀察

（1）聲音嘶啞聲嘶是中、重度吸入性損傷的一個標志性癥狀，病人在咳嗽時常伴有哮吼聲。觀察和記錄內(nèi)容，包括詳細了解聲音嘶啞出現(xiàn)的時間、聲音嘶啞程度、語音改變程度等。

（2）呼吸困難是氣道梗阻的主要特征。特點是病人吸氣運動加強，吸氣時間長于呼氣時間。但有的病人在損害初期呼吸頻率并不加快，病人一旦出現(xiàn)呼吸困難，說明呼吸道損傷嚴重，并易發(fā)生氣道阻塞。

（3）喉水腫與喉阻塞喉部水腫者，多發(fā)生在傷后3～5小時，并于傷后15～18小時癥狀加劇。突出的表現(xiàn)是吸氣性呼吸困難，喉鳴音較響，三凹征明顯。表現(xiàn)煩躁不安(缺氧)，一般鎮(zhèn)靜劑難以使病人入睡。

（4）防止肺水腫發(fā)生肺水腫一般由吸入性損傷輸液過量或伴有嚴重?zé)齻纫?，主要表現(xiàn)為左心功能不全或急性左心衰竭，嚴重而突發(fā)的左心排血不足或左心房排血受阻而引起靜脈壓急劇上升。當肺毛細血管壓力超過肺毛細血管內(nèi)膠體滲透壓時，血清即由毛細血管滲入肺組織和肺泡內(nèi)引起肺水腫。如不及時救治，短時間可因急性缺氧而死亡。當病人原有隱匿性左心衰竭或因為抗休克時機延遲、嚴重的深度燒傷早期導(dǎo)致急性腎衰，輸入水和鈉過量，使細胞外液積聚劇增加，可發(fā)生肺水腫。嚴重?zé)齻髾C體釋放大量血管活性物質(zhì)，如組織胺、5-羥色胺、激肽、前列腺素和蛋白水解酶等，可使支氣管小靜脈內(nèi)皮細胞收縮，擴大細胞間的胞漿裂隙，造成肺部液體積聚。內(nèi)毒素休克時釋放大量血管活性物質(zhì)亦產(chǎn)生同樣效果。

7補液調(diào)節(jié)

補液量及速度控制應(yīng)按MEBT/MEBO模式輸液，但應(yīng)嚴密觀察尿量和呼吸。每小時尿量=每小時×千克·體重×1毫升。此外，還應(yīng)注意心率、血壓、意識狀態(tài)的觀察。

8減少氧耗量

重度呼吸道燒傷后，即使行氣管切開，缺氧情況不能完全改善，患者煩躁、躁動，又會增加缺氧，形成惡性循環(huán)，這時可采用人工冬眠，結(jié)合物理降溫，予以鎮(zhèn)靜，以減少氧耗量。冬眠藥物（鹽酸異丙嗪50mg、鹽酸氯丙嗪50mg、哌替啶100mg、10%葡萄糖500mL）的使用應(yīng)注意其方法及注意點，以防意外。

9腸道營養(yǎng)

重視早期腸道營養(yǎng)，并根據(jù)腸道功能情況，逐步過渡到高蛋白，高熱量飲食，可及早糾正燒傷患者因超高代謝造成負氮平衡，從而促進創(chuàng)面愈合。

10MEBT/MEBO的應(yīng)用，MEBO臨床使用結(jié)果和研究表明，具有促進再生，縮短創(chuàng)面愈合時間的作用，縮短住院天數(shù)。

【注意事項】

1輕度吸入性損傷病人采用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧治療可獲得滿意療效，但在治療過程中應(yīng)嚴密觀察病人是否有聲音嘶啞，進行性呼吸困難等癥狀。

2如果發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)聲嘶、呼吸困難，采用吸氧治療常常無效，應(yīng)及時報告經(jīng)治醫(yī)師做相應(yīng)處理。與此同時，護理人員應(yīng)還做好氣管插管、氣管切開及機械通氣治療的準備工作。

3氣管梗阻的搶救護理措施

（1）定時拍胸、吸痰，觀察雙肺呼吸動度與呼吸音變化。

（2）緊急情況下，可環(huán)甲膜穿刺、氣管插管、氣管切開等。在常規(guī)實行氣管切開后，特別注意觀察病人的呼吸變化和缺氧程度有無改善，觀察末梢循環(huán)、血氧飽和度、精神狀態(tài)、呼吸、心率等項指標。若病人缺氧癥狀無明顯改善，應(yīng)及時報告醫(yī)生是否實行機械通氣或高頻通氣治療。

綜合護理措施：主要是清潔氣道，吸痰等清理呼吸道分泌物。定期翻身拍背，體位引流，以利痰液排出。及時清理口腔及鼻腔分泌物，以免誤吸危險。濕化氣道，只有濕潤的氣道才能維持纖毛活動等功能正常。一般使用超聲霧化，有條件時氧驅(qū)動霧化。只憑創(chuàng)面無法將吸入性損傷分級，而需結(jié)合查體及輔助檢查結(jié)果、生命體征綜合判斷，但通常都合并有顏面部燒傷，而且基本上創(chuàng)面燒傷深度越深，吸入性損傷越重。

患兒系重度吸入性損傷，圖2191燒傷后第1天，持續(xù)低流量吸氧后，血氧飽和度波動在70%~90%，明顯痰鳴，雙肺散在濕啰音，三凹征，行氣管切開；圖2192切開后，出現(xiàn)氣管軟骨軟化，塌陷，所以，需長期帶氣管套管生活。