第四節(jié) 手部Ⅲ度淺型燒傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1手部Ⅲ度淺型燒傷，壞死表皮黑褐色，無(wú)水皰。基底呈蠟黃色或炭化，干燥，無(wú)滲出，皮革樣改變。痛覺(jué)消失，腫脹不明顯，但脹痛感嚴(yán)重。主要由高溫、高電壓、化學(xué)物質(zhì)等毒性物質(zhì)造成，且于接觸強(qiáng)度和時(shí)間有關(guān)。嬰幼兒組織松軟，手指粗短，普通的熱力就可以導(dǎo)致Ⅲ度淺型燒傷?；純菏植拷?jīng)常處于休息位置呈松握拳狀，治療難度大，功能恢復(fù)欠理想。

 2根據(jù)手的解剖、功能、傷情和治療特點(diǎn)，有人將其分為4區(qū)。

（1）手背區(qū)，包括手背及近端指節(jié)的近側(cè)3/4，為手部燒傷中最常見(jiàn)的部位，往往僅僅燒毀皮膚而少傷及伸肌腱。以往的修復(fù)重點(diǎn)是及早切痂植皮，同時(shí)進(jìn)行虎口指蹼的重建。

（2）指背區(qū)，因皮膚薄皮下組織少，燒傷后若見(jiàn)到皮下靜脈網(wǎng)的栓塞，則表明伸肌腱中央束、骨關(guān)節(jié)可能嚴(yán)重毀壞。其治療方法直接影響手指保留的長(zhǎng)度和功能恢復(fù)，為治療的難點(diǎn)和關(guān)鍵。

（3）魚(yú)際—腕區(qū)，包括大、小魚(yú)際及腕掌面。有時(shí)涉及魚(yú)際肌肉淺層的燒毀，易致掌攣縮和拇指近側(cè)攣縮。此區(qū)Ⅲ度淺型燒傷的治療，除腕部電燒傷外，若無(wú)MEBT/MEBO條件，一般需用皮瓣修復(fù)。

（4）掌指區(qū)，Ⅲ度燒傷較少，偶見(jiàn)者亦僅僅燒毀皮膚，易遺留手指屈曲攣縮。

以上4區(qū)的燒傷常合并存在。就傷情而言，燒傷的深度，是否燒毀肌腱、骨關(guān)節(jié)，以及是否為環(huán)狀深燒傷，對(duì)功能恢復(fù)關(guān)系密切。

    【治療方法】

1MEBT/MEBO治療，通常不需要植皮，自行再生愈合。

2因創(chuàng)面痛覺(jué)消失，最好24小時(shí)之內(nèi)就采用“耕耘減張術(shù)”，解除壞死組織對(duì)深部正常組織的壓迫，耕耘以見(jiàn)到淡紅色滲出或點(diǎn)狀出血點(diǎn)為宜。

3指尖部位，因其處于遠(yuǎn)心端，循環(huán)差，容易發(fā)生缺血性壞死、干性壞疽。當(dāng)指尖蒼白，顏色轉(zhuǎn)深時(shí)，及時(shí)用無(wú)菌尖刀片“方格狀”劃開(kāi)，以見(jiàn)到少量出血為止，促進(jìn)再生。MEBO藥物易于滲入，促進(jìn)壞死組織排除。尤其是嬰幼兒。

4指縫和指蹼部位，也是換藥時(shí)的難點(diǎn)，常被忽視，而且指縫處也是手指最重要的血供來(lái)源，治療時(shí)不僅要清除壞死組織，還注意不要傷及滋養(yǎng)血管。

5創(chuàng)面逐漸開(kāi)始液化時(shí)，就開(kāi)始用MEBO小片油紗條單獨(dú)包裹各手指換藥，防止粘連。手背和手掌處創(chuàng)面也可以MEBO油紗包裹換藥。

6如果壞死組織排除后，5～7天仍未見(jiàn)皮島生長(zhǎng)時(shí)，可采用MEBO創(chuàng)緣自體皮簇內(nèi)植術(shù)，加快創(chuàng)面愈合，減少瘢痕增生可能。

7創(chuàng)面愈合后行護(hù)手霜式保護(hù)、穩(wěn)定創(chuàng)面10～15天后，用美寶疤痕平按摩、包扎壓迫瘢痕，微波導(dǎo)入治療1～2年，基本不產(chǎn)生增生瘢痕，或僅形成軟疤，對(duì)功能活動(dòng)無(wú)影響。

8治療中加強(qiáng)以下措施

（1）以MEBO清潔換藥為主要治療手段, 禁忌早期切痂后植皮。

（2）壞死組織液化排除后，換藥要避免摩擦創(chuàng)面，換藥時(shí)用無(wú)菌紗布無(wú)損傷地吸附液化物，注意保護(hù)新鮮創(chuàng)面蛋白纖維隔離膜。

（3）持續(xù)保持手部處于自然狀態(tài)功能位，積極功能鍛煉。如果肉芽生長(zhǎng)過(guò)高時(shí)往往是MEBT/MEBO應(yīng)用不規(guī)范所致?？捎每噹И?dú)立的、松散包扎，但藥膏厚度以2～3mm為宜，每天換藥2次。

徐文啟、宋春曦報(bào)道，規(guī)范應(yīng)用MEBT/MEBO治療手段和切劃、耕耘的方法，改善傷后手部微循環(huán)。自始至終保持患手的動(dòng)靜結(jié)合，調(diào)動(dòng)氣血運(yùn)行。結(jié)果顯示60只手部深Ⅱ度至Ⅲ度燒傷，痊愈51只，占85%；好轉(zhuǎn)9只，占15%；總有效率100%。提示MEBT/MEBO在手部深度燒傷的治療中降低了畸形和致殘率。MEBO的使用方法簡(jiǎn)單，便于推廣應(yīng)用。

手部深Ⅱ度至Ⅲ度燒傷治療，患者入院后，全程施以MEBT療法，外涂MEBO厚度為1mm，每4小時(shí)涂藥1次。換藥前將創(chuàng)面滲出物、分泌物、液化物蘸干凈，再涂MEBO。如創(chuàng)面有水皰，行低位剪皰引流，涂布MEBO，5天后徹底清除腐皮。對(duì)創(chuàng)面液化物要及時(shí)清理，視創(chuàng)面液化情況增減換藥次數(shù)；對(duì)有焦痂形成的創(chuàng)面，采用切劃、耕耘的方法間斷清除壞死痂皮（開(kāi)窗），直至創(chuàng)面愈合。在治療過(guò)程中，鼓勵(lì)患者最大限度地活動(dòng)手指關(guān)節(jié)，以使患手諸指關(guān)節(jié)靈活運(yùn)動(dòng)，確保手部關(guān)節(jié)功能正常。

如燒傷創(chuàng)面嚴(yán)重污染者，可先用生理鹽水沖洗，蘸干后再涂MEBO。燒傷創(chuàng)面禁用對(duì)創(chuàng)面有損傷的乙醇、碘酊等。以防破壞細(xì)胞的生理環(huán)境。始終保持創(chuàng)面被MEBO覆蓋，保持室內(nèi)溫度及空氣流通。室內(nèi)溫度以28～30℃為宜；

如經(jīng)過(guò)外院處置包扎，且與敷料粘連的創(chuàng)面，宜保留最內(nèi)層紗布，在其上涂布3mm厚的MEBO，待浸潤(rùn)后紗布可自行脫落，不可人為揭除紗布，以防止對(duì)創(chuàng)面的再次醫(yī)源性損傷和創(chuàng)面出血。

有壞死組織的創(chuàng)面，使壞死組織由表入里層層液化，不要急于清除，以防出血，而用MEBO制成油紗外敷，潤(rùn)化，促使壞死痂皮變軟，待壞死組織與正常組織分離后再間斷清除。以不損傷正常組織、使創(chuàng)面不出血、不干燥、濕潤(rùn)而不浸漬、不疼痛、不中斷MEBO、不積留液化物為原則。

【注意事項(xiàng)】

1傳統(tǒng)治療手部燒傷后使傷手進(jìn)一步喪失功能的原因

    (1)組織水腫手部深度燒傷后，由于手背靜脈網(wǎng)被破壞，使手部靜脈淋巴回流受阻，再加上燒傷本身的炎性滲出，使手部發(fā)生嚴(yán)重水腫，關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶、肌肉長(zhǎng)期泡在水腫液內(nèi)，由于水腫液中的蛋白質(zhì)沉積可使上述組織變厚、粘連、攣縮。

    (2)感染可加深燒傷創(chuàng)面，延長(zhǎng)組織水腫及手指制動(dòng)期限，控制感染的辦法是徹底清創(chuàng)，全身和局部使用抗生素。

    (3)不適當(dāng)?shù)闹苿?dòng)在達(dá)到制動(dòng)傷肢目的前提下，應(yīng)盡量縮短制動(dòng)時(shí)間，縮小制動(dòng)范圍，避免手部功能不應(yīng)有的障礙。

2．MEBT/MEBO具有抗?jié)B出、抗感染、減輕手部水腫等作用。采取抬高患肢，結(jié)合主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉等措施，可有效保障手的功能。

3三度六分法更適宜手部燒傷的臨床判斷與治療

1970年我國(guó)將燒傷分度統(tǒng)一為三度四級(jí)分法。時(shí)隔30年，發(fā)現(xiàn)在臨床應(yīng)用上靜態(tài)、籠統(tǒng)，存在諸多不便。

提出的三度六級(jí)分法對(duì)燒傷深度的劃分，言簡(jiǎn)意賅，便于對(duì)皮膚以及皮下各組織損傷層次、損害程度、轉(zhuǎn)歸預(yù)后的判斷及治療具有指導(dǎo)意義。臨床實(shí)踐中我們認(rèn)為三度六級(jí)分法的劃分對(duì)手部等精細(xì)部位的燒傷以及反應(yīng)手燒傷后動(dòng)態(tài)再生情況等，更具有臨床實(shí)用價(jià)值。

4手部深度燒傷的分區(qū)

手部深度燒傷可按其解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)和對(duì)應(yīng)損傷情況進(jìn)行分區(qū)判斷，具有臨床指導(dǎo)意義。如手背區(qū)皮膚占整個(gè)手背皮膚3/4，且在屈曲、背伸時(shí)皮膚面積相差25%。大魚(yú)際部位的深度燒傷可影響占全手功能50%的拇指功能等。所以手被深度燒傷時(shí)的區(qū)域劃分就顯得十分重要，手部深部燒傷分區(qū)如下：①手背區(qū)：包括手背、指背及手指近節(jié)3/4處；②手指區(qū)：即指背；③魚(yú)際區(qū)；④掌指區(qū)。