第五節(jié) 手部Ⅲ度深型燒傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1由于長時(shí)間與熱源接觸、高壓、高溫、化學(xué)物質(zhì)所致。傷后創(chuàng)面焦黑色、黃褐色，質(zhì)韌。痛覺消失。傷后焦痂樣改變，手指干枯炭化，合并筋膜下肌肉組織的燒傷，肌腱、骨外露創(chuàng)面，毀形嚴(yán)重。而且手部是人們生產(chǎn)、生活的重要器官，雖然占體表面積不大，僅有5%，但是手部對(duì)功能的要求高，以及手部特殊的解剖結(jié)構(gòu)，使治療難度極大。

2肌腱、骨質(zhì)廣泛毀損的Ⅲ度深型燒傷。以往治療這類病人的手背燒傷創(chuàng)面早期切痂多有弊端；且清除后的創(chuàng)面軟組織少，植皮成活率低，不但不能早期消滅創(chuàng)面，反而使肌腱、關(guān)節(jié)囊等暴露，加重其壞死程度；若是采用MEBT/MEBO治療促進(jìn)肉芽形成，焦痂脫落后，深層組織毀損不嚴(yán)重，創(chuàng)面干凈，使肉芽組織新鮮后再予植皮，效果好。

【治療技術(shù)】

1判定手部燒傷創(chuàng)面深Ⅲ度后，對(duì)還未發(fā)生炭化的創(chuàng)面即應(yīng)酌情進(jìn)行耕耘，可用耕耘刀，也可以用普通手術(shù)刀片進(jìn)行方格狀或溝狀劃開MEBT/MEBO治療。尤其對(duì)于手指部位燒傷創(chuàng)面操作時(shí)應(yīng)輕柔。

2壞死組織排除后，MEBO培養(yǎng)肉芽，換藥時(shí)可用小的MEBO油膏紗布隔開各手指，避免粘連。持續(xù)保持手部處于功能位，可用無菌紗布制成手掌大小的紗墊托，輔助塑形。如果肉芽生長過高，可用彈力繃帶于手指處獨(dú)立、松散包扎，藥膏厚度以2～3mm為宜，每天換藥2次。

3后期肌腱外露，而肉芽生長緩慢或不見蔓延覆蓋時(shí)，可以用無菌針頭在肌腱上無規(guī)則針刺，以刺激再生，見小出血點(diǎn)為宜，利于組織新生肉芽生長，覆蓋創(chuàng)面。

4若指甲脫落，但甲床未受損傷，或損傷一部分，可不予處理，或酌情將壞死甲床清除，至少量滲血為止。如果甲床全部壞死，必須及早清除，防止壞死蔓延，進(jìn)行性加重，牽連指骨壞死。

5壞死組織清除后，發(fā)現(xiàn)指骨外露，如果已發(fā)生壞死，要盡快將壞死指骨清除；如果尚無發(fā)生壞死，可常規(guī)MEBT/MEBO換藥，使肉芽組織再生覆蓋，或采用牙科鉆，細(xì)鉆頭鉆孔培養(yǎng)肉芽組織。通常指骨不采用骨科鉆（無細(xì)鉆頭）鉆孔培養(yǎng)肉芽。

6如果只有手部的損傷，全身性抗感染治療只是預(yù)防性的，通常3～5天即可考慮停用抗菌藥物，但對(duì)于已經(jīng)感染的創(chuàng)面，要根據(jù)臨床表現(xiàn)及創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)選擇抗生素應(yīng)用或停用時(shí)間。治療過程中抬高患肢，有利于局部循環(huán)，早期水腫改善。

7創(chuàng)面愈合后，繼續(xù)創(chuàng)面MEBT/MEBO換藥，MEBO藥膏厚度盡可能薄，以擦手油方式最好，或只要看見創(chuàng)面有MEBO油光即可。

8指導(dǎo)患者早期即進(jìn)行功能鍛煉。MEBO換藥后適當(dāng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)，避免關(guān)節(jié)僵硬。一旦創(chuàng)面愈合，就應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉，活動(dòng)幅度由小到大，由輕到重，循序漸進(jìn)。同時(shí)進(jìn)行心理治療，讓患者盡快適應(yīng)社會(huì)、生產(chǎn)和生活。

【注意事項(xiàng)】

1手腕部燒傷，常發(fā)生環(huán)行燒傷，應(yīng)注意早期切開減張涂MEBO治療，也可以在切開后即行焦痂下內(nèi)植皮術(shù)，術(shù)后行MEBT/MEBO治療，可有效縮短病程，減少感染可能，以及防止瘢痕增生、攣縮。

2嬰幼兒手部燒傷基本有與熱源直接接觸導(dǎo)致，而且手掌部角質(zhì)層極薄，所以手掌也常有Ⅲ度燒傷，而且年齡越小，深度越深。再加上嬰幼兒手部功能還不完善，無論從治療創(chuàng)面愈合，還是后期防疤治療都應(yīng)盡早。

3防疤治療時(shí)間應(yīng)在2年以上。創(chuàng)面愈合后，行MEBO護(hù)手霜式保護(hù)，穩(wěn)定創(chuàng)面20～25天，行美寶疤痕平外敷包扎，音頻或微波導(dǎo)入治療2～3個(gè)月后，在微波導(dǎo)入前后加用局部按摩。創(chuàng)面愈合后第一個(gè)月不主張強(qiáng)力的功能鍛煉，容易造成再損傷，1個(gè)月后逐漸增加功能鍛煉時(shí)間、強(qiáng)度、精細(xì)度。通常治療效果良好，瘢痕增生程度輕。手指未缺如的情況下，可恢復(fù)一定功能。

4 徐文啟、宋春曦認(rèn)為手部燒傷的處理原則

（1）改善手指循環(huán)的重要性改善手指的靜脈回流主要靠指背皮下淺靜脈，而很少靠深靜脈回流。手指還有兩條固有動(dòng)脈與指骨動(dòng)脈形成小的終端支易受損害。因此上肢、手部的深度燒傷，尤其是環(huán)狀燒傷，血液循環(huán)受焦痂的束縛，而造成組織水腫，致使組織間壓力增大。傳統(tǒng)的包扎療法，可加重組織間的壓力，妨礙血液循環(huán)使組織因缺血、缺氧、壞死、而MEBT療法卻在手燒傷的治療方面顯示出了它的優(yōu)越性，加上切劃、耕耘等，適時(shí)地行手指?jìng)?cè)方焦痂切開減張術(shù)，以使手指的血液循環(huán)得到改善，同時(shí)外涂MEBO以潤化痂皮，促使其溶脫，通過“活血化瘀”法，既減輕了局部水腫又加快了祛腐生新的進(jìn)程，這是其他的治療方法所不能取代的。

（2）為防止繼發(fā)感染而加強(qiáng)局部處理的重要性手為肢端，循環(huán)差，且活動(dòng)范圍大，被感染的幾率高，一旦感染，創(chuàng)面深度趨向加深，嚴(yán)重者可損及肌腱或并發(fā)指關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)，致使療程延長，使患手可能失去更多的生理功能。預(yù)防創(chuàng)面感染的重點(diǎn)應(yīng)放在對(duì)創(chuàng)面局部的處理上，而不能放到全身抗感染的治療上。宜盡早外涂MEBO，再配合切劃、耕耘MEBT療法，間斷清除壞死組織，保持燒傷創(chuàng)面恒定的藥物供給，及時(shí)清理液化物使引流通暢是預(yù)防創(chuàng)面感染的重要環(huán)節(jié)。

（3）暴露減張消除水腫的重要性水腫是手燒傷后最明顯的臨床表現(xiàn)，因手部燒傷后毛細(xì)血管的通透性增加，液體滲出至組織間，血液及淋巴回流障礙，加重組織缺氧，同時(shí)水腫中的蛋白質(zhì)沿肌腱走行沉積在肌肉、關(guān)節(jié)囊及骨關(guān)節(jié)周圍，日久機(jī)化(纖維化)則導(dǎo)致組織攣縮、關(guān)節(jié)僵直，活動(dòng)障礙從而形成所謂“凍結(jié)手”。減輕水腫的關(guān)鍵在于正確使用MEBO，并抬高患肢。如伴有前臂或腕關(guān)節(jié)的環(huán)形燒傷，焦痂形成宜在24小時(shí)內(nèi)行減張術(shù)，以防止肢端繼發(fā)壞死。而傳統(tǒng)療法以加壓包扎的方式企盼減輕水腫，實(shí)踐證明其作用甚微；相反若包扎過緊，循環(huán)受阻，組織缺氧有導(dǎo)致感染和四肢遠(yuǎn)端繼發(fā)性壞死的可能，而MEBT/MEBO療法可使創(chuàng)面引流通暢，輕而易舉的就能達(dá)到減輕水腫的目的。

    5結(jié)合臨床實(shí)際保持患肢的功能位及適時(shí)的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是促使患手康復(fù)的重要措施

即動(dòng)靜結(jié)合，以動(dòng)為主的治療方法，貫穿在整個(gè)的治療過程中，因?yàn)殪o止的功能位只能保持手的部分功能，不能防止關(guān)節(jié)的僵化、肌肉的萎縮、只是在手術(shù)或包扎后所采用的權(quán)宜之計(jì)。而MEBT療法無需包扎，為動(dòng)中有靜，靜中有動(dòng)，以動(dòng)為主地治療燒傷創(chuàng)面，促進(jìn)循環(huán)，消除水腫。適時(shí)地患手運(yùn)動(dòng)是在MEBO活血化瘀的基礎(chǔ)上，調(diào)動(dòng)氣血運(yùn)行。清熱、祛瘀、生新，均須調(diào)動(dòng)氣血，氣血行則熱自解，腫自消，淤血自散，衛(wèi)氣自固、邪氣自祛。正所謂：通則不痛，氣行則水行、血行。氣血和調(diào)，百病不生。何況創(chuàng)瘍乎?但需在醫(yī)生的監(jiān)督指導(dǎo)下，不斷糾偏，以利患手康復(fù)。

6患手宜動(dòng)靜結(jié)合，以動(dòng)為主地保持功能位與適時(shí)的關(guān)節(jié)活動(dòng)

（1）燒傷病人患肢功能位的確定手部燒傷的病人，常因疼痛因素致使腕關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲，掌指關(guān)節(jié)第一指間屈曲和拇指內(nèi)收，應(yīng)及早糾正。防止因纖維素的滲出，有害物質(zhì)的沉積導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵化。我們認(rèn)為腕關(guān)節(jié)和單純手燒傷時(shí)宜掌屈；手掌燒傷宜形成背伸畸形；全手燒傷則宜保持中間位；手背燒傷時(shí)掌指關(guān)節(jié)宜屈曲80°～90°，以使側(cè)副韌帶處于最長位置；而指關(guān)節(jié)宜伸直或屈曲5°～10°以減輕伸直肌腱中央而致肌腱的緊張度和損傷，拇指宜外展位和對(duì)指位結(jié)合，有利于日后患手的運(yùn)動(dòng)和康復(fù)。

    （2）適時(shí)地功能鍛煉，有利于患手的功能恢復(fù)靜止與運(yùn)動(dòng)永遠(yuǎn)是一對(duì)矛盾，且各有利弊，宜有機(jī)結(jié)合。這也是徐榮祥教授提倡的，創(chuàng)造適于人體康復(fù)的生理環(huán)境思想的又一具體體現(xiàn)。我們?cè)谥委熓植可疃葻齻倪^程中，時(shí)刻注意鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)的功能鍛煉，并貫穿整個(gè)療程；所不同的是康復(fù)活動(dòng)的頻率、強(qiáng)度宜適時(shí)、適度?；际种鲃?dòng)活動(dòng)后，宜回到相應(yīng)的功能位。這種動(dòng)、靜結(jié)合，以動(dòng)為主的治療方法，也是MEBT/MEBO在治療燒傷中所具有的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是其他療法所不及的。