第九節(jié) 四肢電燒傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

1 四肢電燒傷特點(diǎn)

高壓電燒傷引起四肢電燒傷機(jī)會(huì)最多，上肢較下肢多見。一般上肢為電流入口，下肢為電流出口者多見。上肢損傷多較下肢重，多伴有重要血管、神經(jīng)損傷。嚴(yán)重者可引起肢體壞死，需盡快切開減壓，探察損傷情況，積極治療，促進(jìn)血液循環(huán)，可降低截肢率，恢復(fù)肢體的部分功能，減少傷殘發(fā)生率。

2四肢電燒傷

肢體電燒傷由于電阻大、截面小，損傷常較嚴(yán)重，可累及關(guān)節(jié)，如腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)等，當(dāng)電流通過(guò)肢體時(shí)，肢體屈曲，在關(guān)節(jié)屈側(cè)面形成短路，可損傷關(guān)節(jié)腔，造成關(guān)節(jié)開放或脫臼。

（1）上肢電燒傷電流的入口與出口常在同一肢體，傷情較重，重者造成整個(gè)上肢自腋窩至手部整個(gè)上肢的深層組織、肌肉、神經(jīng)壞死，血管栓塞。輕者腕部環(huán)形電燒傷伴有尺、橈動(dòng)脈栓塞或損傷壞死，但手部燒傷較輕，仍有一定功能。上臂高壓電燒傷后，雖出現(xiàn)局限性肌肉肱骨壞死仍能維持血運(yùn)。

（2）下肢電燒傷除股動(dòng)脈和股深動(dòng)脈形成廣泛性血栓和損傷導(dǎo)致肢體壞死需截肢外，一般應(yīng)盡可能想辦法保留肢體。膝、踝關(guān)節(jié)、脛骨前方及足跟部軟組織較少，電燒傷后極易造成骨質(zhì)外露和關(guān)節(jié)開放。下肢主要是持重和行走的功能，創(chuàng)面得不到治愈或損傷脛后神經(jīng)，足部大量組織缺損，將給下肢基本功能練習(xí)帶來(lái)極大不便。

【治療技術(shù)】

1肢體電燒傷治療原則

（1）早期探查與擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)病情穩(wěn)定后，盡早切開減張，探查清創(chuàng)切除壞死焦痂及部分深部壞死組織， MEBT/MEBO治療。

（2）分次擴(kuò)創(chuàng)清創(chuàng)可以分次進(jìn)行，每天擴(kuò)創(chuàng)一次，連續(xù)1周。切勿等待肌肉壞死“分界”清楚或肌肉開始“液化”時(shí)清創(chuàng)。否則，易發(fā)生膿毒癥和加重“間生態(tài)”組織進(jìn)行性壞死。清創(chuàng)中應(yīng)盡量保留一些重要部位的“間生態(tài)”組織，對(duì)重要血管、神經(jīng)、肌腱予以保留，盡量早期應(yīng)用MEBT/MEBO覆蓋，最大限度地保留患肢。

（3）截肢主要?jiǎng)用}已栓塞，筋膜切開減壓后，遠(yuǎn)端血管繼續(xù)惡化，呈進(jìn)行性壞死，并威脅傷員生命時(shí)，可考慮截肢，手術(shù)宜在壞死組織范圍內(nèi)實(shí)施或壞死骨切除后，髓腔輕微出血即可，以盡量保留殘肢長(zhǎng)度。殘端應(yīng)用局部肌肉組織、皮瓣覆蓋，術(shù)后MEBT/MEBO治療。

（4）血管的處理將損傷后無(wú)搏動(dòng)或已形成血栓的動(dòng)靜脈予以切斷結(jié)扎。對(duì)裸露在創(chuàng)面的動(dòng)脈應(yīng)行近心端正常組織1～2cm處結(jié)扎后再貫穿縫扎一針，以防繼發(fā)性大出血。

（5）電流出口處置電燒傷出口或骨質(zhì)、肌腱外露的創(chuàng)面首選的方法，應(yīng)該是清創(chuàng)MEBT/MEBO治療7～15天后，行壞死骨鉆孔培植肉芽組織，促進(jìn)肉芽組織增殖長(zhǎng)滿后，肉芽創(chuàng)面自體皮簇內(nèi)植術(shù)治療。無(wú)MEBO治療條件者也可采用各種皮瓣即可修復(fù)。

（6）MEBT/MEBO技術(shù)治療對(duì)未損傷到重要血管、神經(jīng)和肌腱組織的肢體創(chuàng)面，采用MEBT/MEBO治療，焦痂壞死組織配合手術(shù)方法盡早切除。手術(shù)要在非麻醉下進(jìn)行，做到不疼痛，創(chuàng)面見到微出血點(diǎn)或滲血為宜，促進(jìn)再生愈合。也可后期肉芽組織創(chuàng)面配合植皮，這樣最大限度地保存了肢體和組織。充分利用MEBO松弛平滑肌、解除血管痙攣和促進(jìn)局部血液循環(huán)等優(yōu)點(diǎn)，促進(jìn)創(chuàng)面再生愈合，功能復(fù)原。

2上肢電燒傷的治療

手、腕部高壓電燒傷治療，詳見相關(guān)章節(jié)。

（1）電燒傷伴肱骨壞死電燒傷伴有局限性肱骨壞死，可考慮MEBT/MEBO治療， 肱骨壞死段鉆孔見到骨髓腔滲血MEBO培植肉芽組織后期植皮。

（2）關(guān)節(jié)開放骨折對(duì)肘關(guān)節(jié)開放性骨折和脫臼者，周圍軟組織損傷較重，在徹底清創(chuàng)的同時(shí)應(yīng)用MEBO紗布覆蓋培植肉芽組織后期植皮。

3下肢電燒傷的治療

（1）截肢處理MEBT/MEBO治療方法同肱骨壞死。無(wú)MEBO治療條件者， 或應(yīng)用血管移植進(jìn)行血運(yùn)重建時(shí)，可考慮截肢，但應(yīng)盡量保留肢體長(zhǎng)度，為后期安裝假肢打下基礎(chǔ)。

（2）大關(guān)節(jié)電燒傷處理大關(guān)節(jié)部位電燒傷病人，一般都有其他合并損傷，病人入院后應(yīng)首先進(jìn)行全面檢查，及時(shí)采取抗休克、強(qiáng)心、保腎等綜合搶救措施，MEBT/MEBO治療，待全身情況基本穩(wěn)定后再行擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)時(shí)間應(yīng)本著越早越好的原則，一般應(yīng)在傷后1周內(nèi)進(jìn)行，不應(yīng)超過(guò)10天為宜。對(duì)于大關(guān)節(jié)部位電燒傷損傷的肌腱和關(guān)節(jié)韌帶組織，宜采取MEBT/MEBO保守的慎重態(tài)度處理，這些組織對(duì)大關(guān)節(jié)的活動(dòng)和穩(wěn)定起重要作用。

（3）暴露血管處理對(duì)清創(chuàng)后暴露的大動(dòng)脈和大靜脈，如無(wú)破裂穿孔，僅有血管外膜輕度損傷或變性，應(yīng)用MEBO紗布治療。

（4）暴露骨質(zhì)處理對(duì)大關(guān)節(jié)電燒傷合并脛骨、股骨下段暴露者，周圍組織損傷嚴(yán)重，可在暴露的骨面上打孔，間距1～2cm，應(yīng)用MEBO促進(jìn)骨髓腔向外生長(zhǎng)肉芽，待肉芽組織形成覆蓋整個(gè)骨面后，應(yīng)用自體皮簇植皮促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

（5）關(guān)節(jié)腔開放的處理若膝關(guān)節(jié)腔已暴露，局部損傷嚴(yán)重，局部應(yīng)用MEBT/MEBO保護(hù)、通暢引流，即應(yīng)用MEBO關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注法，每日2次，以控制感染，促進(jìn)肉芽組織形成，在肉芽創(chuàng)面植皮，達(dá)到治愈目的。

（6）踝關(guān)節(jié)損傷處理局部皮膚及皮下組織淺薄，電燒傷后易深達(dá)骨面，清除壞死組織后，清創(chuàng)后應(yīng)用MEBO暴露骨面打孔，促進(jìn)骨髓腔肉芽向外生長(zhǎng)，后期自體皮片移植修復(fù)創(chuàng)面。

【注意事項(xiàng)】

1防止繼發(fā)性出血帶來(lái)的危險(xiǎn)

（1）繼發(fā)性出血是電燒傷后僅次于神經(jīng)系統(tǒng)損傷的并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)常無(wú)感覺(無(wú)痛性出血)，發(fā)病時(shí)間大都在手術(shù)后，由于手術(shù)中未能很好處理知名動(dòng)脈造成血管破裂突然噴血。另一種原因是后期溶痂溶掉了堵塞血管的焦痂覆蓋，由于動(dòng)脈搏動(dòng)壓力造成突然噴血。筆者在治療上肢電燒傷中，曾遇見兩例橈動(dòng)脈噴血，瞬間造成近千毫升出血，幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)，避免了嚴(yán)重后果的發(fā)生。

（2）肢體電燒傷繼發(fā)性出血，重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)，要教會(huì)傷員自我止血方法，如發(fā)現(xiàn)受傷部位大出血時(shí)，傷者或陪護(hù)人員立即用手壓住出血部位上方，再行呼救叫人。床頭常備MEBO紗布、止血帶或血壓計(jì)，利用MEBO紗布直接壓住出血部位以止血，或止血帶止血或袖帶充氣壓迫止血，鉗夾縫合止血后再進(jìn)手術(shù)室徹底處理。平時(shí)查房要認(rèn)真觀察包扎敷料，發(fā)現(xiàn)新鮮滲血及時(shí)處理。要始終有繼發(fā)性出血的意識(shí)，做好充分準(zhǔn)備，避免繼發(fā)出血帶來(lái)的嚴(yán)重后果。

2應(yīng)用MEBT/MEBO技術(shù)治療的創(chuàng)面觀察

由于電損傷創(chuàng)面“入口”小、“出口”大，呈葫蘆口形，隨著MEBO治療創(chuàng)面壞死組織的液化排除，創(chuàng)面會(huì)逐漸增大，待壞死組織液化排除干凈后，肉芽組織生長(zhǎng)迅速，可通過(guò)細(xì)胞向心性爬行生長(zhǎng)，創(chuàng)面逐漸縮小，最終創(chuàng)面愈合，創(chuàng)面超過(guò)20cm×20cm者后期可配合植皮愈合。正確判斷傷肢血運(yùn)及組織損傷情況，手術(shù)探查時(shí)，一定要到位。防止深部壞死組織未被發(fā)現(xiàn)，只處理表面，后期造成深部感染，使本來(lái)能夠保留的肢體，由于治療方法不當(dāng)、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足而造成截肢，給傷員造成終生痛苦。

高壓電燒傷不僅造成皮膚壞死，而且常引起深部組織如血管、神經(jīng)和肌腱損傷。利用MEBT/MEBO皮膚再生原理，使損傷部位在MEBO特定生理環(huán)境下，調(diào)動(dòng)休眠的干細(xì)胞組織分裂增殖，修復(fù)創(chuàng)面，可恢復(fù)肢體良好外形。

傳統(tǒng)西醫(yī)外科主張應(yīng)積極手術(shù)，利用各種皮瓣覆蓋，最大限度地保護(hù)這些重要組織，使其恢復(fù)部分或全部功能，減少截肢率，是治療肢體電燒傷的根本目的，但結(jié)果仍是拆東墻補(bǔ)西墻，致殘率高，截肢率高，增加了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

四肢電燒傷多數(shù)累及關(guān)節(jié)，有的病例造成關(guān)節(jié)開放性損傷，特別是雙上肢，造成手關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)屈曲畸形，完全失去了組織活力和功能，醫(yī)生不得不做出早期截肢的決定。對(duì)于診斷明確的患者需截肢時(shí)，應(yīng)宜早不宜遲，防止后期由于肌肉等組織壞死產(chǎn)生大量毒素，引起膿毒血癥危及傷員生命。截肢時(shí)應(yīng)盡量保留殘肢長(zhǎng)度，充分考慮到后期安裝假肢的需要，處理好殘端，截骨平面上覆蓋一定的組織，以利于安裝假肢后耐受摩擦和承受一定緩沖壓力。