第七節(jié) 溴燒傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】 

1 溴燒傷臨床特點(diǎn)

溴屬鹵族元素，接觸后迅速造成皮膚燒傷。作者報(bào)道溴燒傷早期創(chuàng)面呈Ⅰ度～淺Ⅱ度表現(xiàn)，棕紅色，稍腫脹，表皮多完整。先是水皰、滲液，逐漸壞死、潰瘍，長期難以愈合。小面積燒傷只要及時(shí)沖洗，經(jīng)適當(dāng)MEBT/MEBO治療均能使創(chuàng)面短期內(nèi)愈合，但大面積燒傷時(shí)，由于溴可經(jīng)呼吸道特別是皮膚創(chuàng)面廣泛吸收，可造成皮膚的二次損傷甚至是持續(xù)性損傷，即溴有刺鼻臭味，在空氣中形成溴化氫。呼吸道吸入溴化物可刺激黏膜發(fā)生聲門痙攣、咳嗽、胸悶。 吸入高濃度溴蒸氣立即表現(xiàn)咽喉發(fā)干、疼痛、咳嗽、流淚、大量流涎、呼出臭味氣體，嚴(yán)重者發(fā)生氣喘、呼吸困難。其作用機(jī)理如下：①創(chuàng)面清洗時(shí)溴與水發(fā)生反應(yīng)生成溴酸和次溴酸，其中次溴酸為強(qiáng)氧化劑，可造成皮膚的氧化作用損傷；②隨汗液及滲出液排出的溴繼續(xù)上述反應(yīng)，造成溴酸及次溴酸對創(chuàng)面的持續(xù)性損傷。從而表現(xiàn)出明顯的創(chuàng)面進(jìn)行性加深。

2機(jī)體內(nèi)溴含量及其對臟器的損害

正常人體含微量溴但不易測出，一般認(rèn)為血溴化物正常值<2mg%。大面積溴燒傷合并溴中毒時(shí)對機(jī)體的一系列損傷有如下表現(xiàn)。

（1）呼吸系統(tǒng)溴揮發(fā)性強(qiáng)，易溶于水，溴氣吸入可直接損傷氣管上皮細(xì)胞，出現(xiàn)明顯的鼻咽炎及上呼吸道刺激癥狀，較大面積燒傷常伴有吸入性損傷，溴燒傷治療中不可忽視肺水腫的預(yù)防。

（2）循環(huán)系統(tǒng)①溴化物是一種中樞抑制劑，大面積燒傷導(dǎo)致機(jī)體耐受力下降時(shí)，較高濃度的溴化物可抑制下級中樞和脊髓，特別是抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，使血管平滑肌張力下降導(dǎo)致低血壓；或作用于神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)，抑制NA的釋放而產(chǎn)生阻斷腎上腺素能神經(jīng)作用；②糾正低血容量時(shí)，短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)液，缺氧組織再灌流后，大量氧自由基產(chǎn)生造成細(xì)胞組織的直接損害，毛細(xì)血管通透性增高，從而觸發(fā)內(nèi)臟功能衰竭，即再灌注損傷；③溴及溴酸吸收中毒，使酸中毒不易糾正，影響血管活性藥物的作用。

（3）對神經(jīng)中樞的損害上述幾方面均可導(dǎo)致腦組織的缺血性缺氧，加之溴對中樞直接的抑制作用而誘發(fā)中毒性腦病，如表現(xiàn)頻繁嘔吐、中樞性高熱、嘔吐咖啡色物質(zhì)、心率下降、昏迷、譫妄及循環(huán)衰竭等臨床癥狀。

（4）腎臟的損害①低血壓及有效循環(huán)量的減少，腎臟嚴(yán)重缺血，加之大面積燒傷后燒傷毒素的作用導(dǎo)致急性腎功能不全；②溴在肺及創(chuàng)面上與水反應(yīng)生成的溴酸可能會被重新吸收，從腎臟排出時(shí)造成對腎臟的直接損害，其中溴酸進(jìn)入人體內(nèi)不易離解，其強(qiáng)力的組織毒性可引起急性腎小管壞死；③再灌注損傷對腎臟的作用。

（5）胃腸道損害高濃度的溴吸收中毒。由于其對胃腸道黏膜的刺激作用與腐蝕作用而引起惡心、嘔吐等癥狀，大面積燒傷后胃腸道黏膜急性缺血，誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍。

總之，大面積溴燒傷合并溴中毒時(shí)，說明溴吸收嚴(yán)重，加之全身大面積燒傷致疼痛、失液、低血容量、缺氧及燒傷毒素的聯(lián)合作用，造成機(jī)體免疫力及應(yīng)激能力下降，對溴及溴化物的耐受力降低，而敏感性增加，并由此導(dǎo)致機(jī)體的一系列損傷。中毒者通常表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、失眠、抑郁，偶有偏執(zhí)狂、定向力喪失、幻覺、共濟(jì)失調(diào)、視力模糊、眼球震顫、瞳孔不規(guī)則、對光反射遲鈍等，甚至發(fā)生心律不齊、休克，或者呼吸困難、發(fā)紺、皮膚發(fā)疹、窒息、肺水腫和充血性心力衰竭。

【治療技術(shù)】

1治療原則

（1）皮膚、眼燒傷后，現(xiàn)場立即用大量流動(dòng)清水沖洗創(chuàng)面。創(chuàng)面使用MEBT/MEBO可參照酸燒傷治療方法。無條件者可用5%碳酸氫鈉溶液濕敷2～4小時(shí)，或2%碳酸氫鈉溶液沖洗30min。

（2）對吸入性損傷和中毒者，吸入性損傷和中毒與一般吸入性損傷和急性中毒處理相似，另外可飲入大量鹽水4～8g/d，或氯化銨5～8g/d，靜脈輸入生理鹽水至少1 500～2 000mL，促使溴通過尿液排出。因?yàn)殇咫x子在體內(nèi)的分布與氯離子相同，并可互相代替，二者等量由腎排出。所以補(bǔ)充氯化鈉(食鹽、生理鹽水、氯化銨等)，則氯離子排出增加，也可加速溴的排出。

2創(chuàng)面及時(shí)有效清洗和MEBO的應(yīng)用

溴燒傷創(chuàng)面處理的關(guān)鍵在于及時(shí)有效地清除殘留的溴，避免前述的二次損傷或持續(xù)性損傷的發(fā)生。以往溴燒傷創(chuàng)面常用酒精、氨水、松節(jié)油所配制藥劑擦洗，應(yīng)用于大面積溴燒傷時(shí)可使創(chuàng)面蛋白凝固，組織干燥脫水，加重創(chuàng)面損傷，同時(shí)疼痛劇烈，難以持續(xù)應(yīng)用。作者認(rèn)為MEBO由于其獨(dú)特的制劑特點(diǎn)及藥理作用，外用于溴燒傷創(chuàng)面可立即阻止溴對創(chuàng)面的損傷，同時(shí)又由于藥物自身的溫化消耗，及時(shí)和持續(xù)地“中和”溴及溴酸并以其“自動(dòng)引流”作用將溴等清除出創(chuàng)面，并隨汗液、滲出液、分泌液等排出，避免毒物的再吸收和對創(chuàng)面的持續(xù)損傷，從而達(dá)到既治療燒傷組織，又治療溴中毒的目的。

3急性溴中毒的處理

由于溴在體內(nèi)排泄緩慢，大面積溴燒傷常合并急性溴中毒時(shí)，如何促使溴盡快排出，是解除中毒、保護(hù)臟器、避免并發(fā)癥的關(guān)鍵。作者認(rèn)為大面積溴燒傷早期治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）根據(jù)燒傷面積保持足夠的補(bǔ)液量。因氯離子能促進(jìn)體內(nèi)溴離子的排出，病人情況許可時(shí)也可口服食鹽制劑，同時(shí)注意入院早期的糾酸、利尿治療。

（2）溴燒傷早期可試用硫代硫酸鈉靜注或靜滴，利用其與溴離子的置換反應(yīng)達(dá)到解毒的目的，但在補(bǔ)液量不足，血壓下降時(shí)應(yīng)慎用。

（3）休克期出現(xiàn)中樞抑制癥狀時(shí)，應(yīng)考慮及時(shí)足量的應(yīng)用中樞興奮劑，因大劑量咖啡能直接興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞，對中樞抑制引起的循環(huán)虛脫有升壓作用。

（4）條件許可時(shí)，大面積溴燒傷應(yīng)考慮盡早行透析治療，腹膜透析和血液透析都是可靠而有效的治療方法，它不僅能直接透出腎衰后體內(nèi)蓄積的各種有毒物質(zhì)，還能透出已吸收的游離溴及溴化物。

4溴素?zé)齻且环N特殊類型的化學(xué)燒傷，在處理上有其特殊性，處理不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

治療措施早期入院病人，先用大量的清水沖洗，然后用無菌生理鹽水或新潔爾滅沖洗。有水皰者，剪開水皰放出皰液，用無菌紗布沾干創(chuàng)面。將MEBO直接涂于創(chuàng)面，厚度約1mm左右，每3小時(shí)涂藥1次，4天后根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整用藥次數(shù)和涂藥厚度，及時(shí)清除創(chuàng)面液化壞死組織，始終保持創(chuàng)面有藥。

【注意事項(xiàng)】

1溴的化學(xué)性質(zhì)

溴的化學(xué)性質(zhì)特別活潑，幾乎能與所有的元素反應(yīng)生成相應(yīng)的化合物。溴常用于醫(yī)藥（溴化鉀、溴化鈉等作為鎮(zhèn)靜劑）、農(nóng)藥生產(chǎn)、石油化工、工業(yè)試劑、染料、攝影材料（照相器材）、有機(jī)化合物合成（合成纖維）、冶金、食品加工等。 溴遇少量水放出生態(tài)氧和氫溴酸對創(chuàng)面加重?fù)p傷，故沖洗時(shí)間要足夠長。溴揮發(fā)性大，眼和呼吸道損傷程度較氯氣重。溴(Br2)為暗棕色發(fā)煙液體，沸點(diǎn)588℃，略溶于水，飽和液呈黃色。有刺鼻臭味，在空氣中形成溴化氫。溴離子在體內(nèi)分布與氯離子相同，并可互相代替，二者等量從腎臟排出。補(bǔ)充氯化鈉、生理鹽水、氯化銨等，在氯離子排出的同時(shí)也增加了溴離子的排出。因此在救治溴燒傷中毒時(shí)可以增加氯化鈉的用量。

2創(chuàng)面的早期處理

以往對溴素皮膚燒傷的早期處理一般采用兩種方法，一是清水沖洗—酒精沖洗—10%的硫代硫酸鈉溶液或碳酸氫鈉沖洗；二是清水沖洗—酒精、四氯化碳、松節(jié)油混合物（濃度為1∶2∶1）沖洗。酒精具有擴(kuò)張毛細(xì)血管增強(qiáng)血運(yùn)的作用，可促進(jìn)溴（Br2）的吸收，同時(shí)酒精可使新鮮的組織細(xì)胞蛋白變性，加重創(chuàng)面的損傷。四氯化碳和松節(jié)油被人體吸收后，本身就對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有毒性作用，會加重溴的毒性作用。

3作用機(jī)理

病人就診后用大量清水及無菌生理鹽水沖洗后及時(shí)涂用MEBO，不但克服了以往對溴素皮膚燒傷的早期處理方法的弱點(diǎn)，而且能將創(chuàng)面殘留的溴及時(shí)除去，從而減輕了對局部組織和全身系統(tǒng)的影響。

（1）MEBO的特殊中和作用。

（2）利用其本身所獨(dú)具的自動(dòng)引流作用，使創(chuàng)面殘留的Br2不斷地排出。本組病人應(yīng)用MEBO治療后無一例出現(xiàn)臨床中毒癥狀。

（3）及時(shí)清除溴素?zé)齻麆?chuàng)面的焦痂，溴為一種強(qiáng)烈的氧化劑，與皮膚接觸后奪取組織中水分形成氨溴酸（Br2＋H2O=2HBr＋O2），使組織蛋白凝固壞死，特別是深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面形成一層厚的痂皮，創(chuàng)面干燥，邊緣清楚，凹陷。一般的治療痂皮脫落時(shí)間長，不利于創(chuàng)面的觀察與治療，住院時(shí)間長，且留有疤痕。MEBO有酸敗、皂化、酶解、水解等作用使焦痂很快脫落。本組一例深Ⅱ度燒傷病人，在外院用磺胺嘧啶銀治療3天，創(chuàng)面形成一層棕黃色焦痂，質(zhì)硬、干燥，病人有極度的緊縮不適和疼痛。使用MEBO治療5天，創(chuàng)面焦痂開始軟化，且漸漸清除。雖然住院時(shí)間較其他病人長，但創(chuàng)面愈合良好，無疤痕生成。

（4）MEBO具有特殊的止痛作用和抗感染作用。以往治療溴燒傷病人難于解決創(chuàng)面疼痛問題，病人極度痛苦，通常用止痛針來維持，且效果不理想。所有病人涂用MEBO后，疼痛很快緩解，且該組病人無一例發(fā)生創(chuàng)面感染。

綜上所述，對于溴素?zé)齻牟∪?，?yīng)用MEBO治療后，能夠克服以往對溴素皮膚燒傷治療方法的許多缺點(diǎn)，及時(shí)清除創(chuàng)面殘存的溴，及時(shí)清除焦痂，不疼痛，不感染。