第二節(jié) 燒傷創(chuàng)面護理技術

【再評估特點】

1院內(nèi)救治

（1）再評估目的是整體而詳細的評估燒傷患者以免遺漏診斷，并且及時發(fā)現(xiàn)傷病是否惡化。早期處置主要是依據(jù)燒傷患者的治療需要和現(xiàn)有可利用的醫(yī)療資源實施，同時也包括是否要將患者立即轉(zhuǎn)送到適當?shù)呢熑吾t(yī)院(燒傷中心)接受治療。

（2）院內(nèi)救治是對燒傷病人系統(tǒng)治療的開始，由于現(xiàn)場條件的限制，長途運送的顛簸，抵達醫(yī)院時，病人往往處于極為危急的狀態(tài)，甚至瀕于死亡。病人抵達燒傷病房時的立即處理至關重要。急救處理按下列順序進行，實際上有些項目是同時或交叉進行的，所有的處理均應迅速有效。

2再評估技術

（1）完整病史及生命體征再評估①簡單扼要地詢問病史，包括致傷原因，接觸時間，致傷環(huán)境，有無煙霧或熱蒸氣或化學刺激性氣體吸入，有無合并損傷；現(xiàn)場處理及運送經(jīng)過；傷后有無昏迷、寒戰(zhàn)、高燒、飲水、嘔吐、大小便等為重點內(nèi)容；②詢問有無藥物或食物過敏；③詢問長期使用或目前使用之藥物；④過去病史及生育史；⑤上一餐何時進食，食物內(nèi)容；⑥燒傷之前發(fā)生何事或處于何環(huán)境。

（2）體格檢查系統(tǒng)體格檢查應按常規(guī)要求進行，尤要重視病人的一般情況和生命體征。燒傷?？茩z查主要是估計燒傷面積、深度、明確燒傷部位及創(chuàng)面是否新鮮等情況及可能的合并癥、并發(fā)癥。查體順序如下: ①頭面部；②頸部；③胸部；④腹部∕骨盆；⑤上肢；⑥下肢；⑦背部/臀部；⑧運動系統(tǒng)(脊柱/四肢)；⑨神經(jīng)系統(tǒng)。同時測定心率、呼吸頻率及血壓。

（3）實驗室檢查主要檢查血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及分類、血小板、尿常規(guī)、尿糖、大便常規(guī)、大便潛血、肝功能、腎功能、血生化及血糖、血氣分析等項目。

【處置技術】

1輕傷員：一般指小面積燒傷或無休克的中面積燒傷患者。

（1）進行創(chuàng)面處理主要進行簡單清創(chuàng)，并決定進一步治療方法。

（2）解痙止痛一般燒傷創(chuàng)面或傷口疼痛者涂MEBO即可達到解痙止痛之目的。疼痛較明顯者，可酌情應用解痙止痛劑，口服或肌肉注射。

（3）口渴者給予靜脈補液或口服燒傷飲料或含鹽飲料。需要飲水進食者，如無禁忌，可酌情進食流汁、半流汁或普食。

（4）抗生素和破傷風抗毒素傷后早期可選用頭孢類或青霉素；行破傷風抗毒素預防注射，過敏試驗陰性后再用。

（5）患者入院后即再評估傷情，重點檢查有無復合傷或中毒，并判斷其嚴重程度。如有嚴重復合傷或中毒，應按重傷員處理。

（6）記錄出入量，填寫燒傷記錄單。

2重傷員：指大面積或特大面積燒傷或已有休克征象的中面積燒傷患者。

（1）先行簡單衛(wèi)生整理，如去除臟衣服及污穢的敷料，躺在消毒單上，身體可用干凈單覆蓋，防止繼續(xù)污染。

（2）詢問傷前體重，如傷前無體重記錄，應予測量，小兒根據(jù)公式計算體重。

（3）解痙止痛一般燒傷創(chuàng)面或傷口疼痛者涂MEBO即可，或適當輸液擴容后，合用氯丙嗪與非那根，靜脈給藥。在血容量不足時，因缺氧也可引起煩躁不安，如鎮(zhèn)靜劑應用后效果不佳，應及時補充血容量，不可盲目加用鎮(zhèn)靜劑。

（4）建立靜脈輸液通道燒傷面積不大，有外周靜脈可資利用者，可行靜脈穿刺輸液；靜脈充盈不好、穿刺困難或多次穿刺失敗者應行靜脈切開插管術。靜脈切開部位應盡量選擇肢體遠端，避開創(chuàng)面，只在無正常皮膚下的淺靜脈可以利用時，方切開創(chuàng)面插管。注意靜脈內(nèi)導管固定，同一靜脈內(nèi)不應反復插管。

（5）采取血液標本供化驗在可能條件下于穿刺靜脈或行靜脈切開時采血，大多數(shù)情況下另從其他靜脈如股靜脈（包括經(jīng)創(chuàng)面）采血。測定項目為血常規(guī)、紅細胞壓積、血清電解質(zhì)、肝腎功能、二氧化碳結(jié)合力、血型。特重燒傷及吸入性損傷，有呼吸困難者并行血氣分析。 

（6）導尿并留置導尿管注意初尿的性質(zhì)與量，有無血紅蛋白尿或血尿，送檢尿常規(guī)、尿沉渣等。

（7）對有呼吸困難者予以吸氧，注意保持氣道通暢，必要時行氣管切開或插管，或使用呼吸機輔助呼吸。

（8）注射抗生素或破傷風抗毒素抗生素的選用依傷情而定，一般初選廣譜、高效抗生素如亞胺配南或頭孢他定等，由靜脈給藥。

（9）做好記錄記錄24小時出入量、治療措施、病情進展等。

（10）創(chuàng)面處理一般先涂MEBO保護創(chuàng)面，在休克被控制、病情相對平穩(wěn)后進行清創(chuàng)減壓（皮膚減壓）術。同時，重新核對燒傷面積和深度。清創(chuàng)后，據(jù)情對創(chuàng)面實行MEBO紗布包扎或濕潤暴露療法。

（11）焦痂下張力較高時，應盡早切劃、耕耘減張涂MEBO治療，以解除血管壓迫，防止遠端或深部組織缺血壞死。

（12）填寫燒傷記錄單，填寫醫(yī)療文書。

3燒傷性休克的復蘇治療順序

（1）保持氣道通暢。

（2）維持良好的呼吸。

（3）糾正脈速、脈壓小是休克復蘇的基本目標，目的是糾正顯型失代償性休克，顯然，迅速恢復血容量是最有效和基本的方法。它涉及兩個方面：①制止血容量繼續(xù)丟失；②補充已經(jīng)丟失的血容量。

（4）解決血壓低等循環(huán)系統(tǒng)的異常，目標有兩個內(nèi)容：①使全身氧輸送與氧需求相匹配；②使內(nèi)臟器官氧輸送與氧需求相匹配。目前臨床上可資利用的評估內(nèi)臟器官氧合狀態(tài)的糾正主要指標是:①隱型代償性休克復蘇的胃pH值提高；②黏膜－動脈二氧化碳分壓梯度。

（5）保證足夠的氧輸送是較高的復蘇要求，更深刻地體現(xiàn)了復蘇的本質(zhì)。若經(jīng)充分擴容氧輸送提高到合適水平，但細胞缺氧不能被解除，氧耗不能相應提高，提示細胞攝取氧的能力發(fā)生障礙，導致器官功能損傷。

（6）保證外周組織的氧攝取和氧利用涉及的問題更復雜，包括缺血性損傷、再灌注性損傷、免疫功能抑制、誘發(fā)促炎介質(zhì)釋放、凝血物質(zhì)稀釋和缺乏、促使凝血系統(tǒng)活化進而導致血液高凝等。加強對休克病理過程中一系列紊亂的干預是實現(xiàn)高質(zhì)量復蘇的要求。

（7）進一步治療。

【注意事項】

1再評估對燒傷診斷的意義

對燒傷疾病做出診斷是臨床必不可少的工作程序。不同程度的燒傷對局部和全身影響相差懸殊，做出合理診斷為進行治療提供重要依據(jù)，并可初步判斷病程進展及預后，對有糾紛的意外燒傷，還可為當事人提供法律資料依據(jù)。

2影響燒傷診斷的因素

病人的燒傷原因、燒傷部位、復合傷或復合中毒，甚至年齡和傷前健康狀況等均可影響燒傷診斷。但一般來說，燒傷面積和深度是構(gòu)成燒傷診斷的主要因素。

3再評估的重要性

燒傷患者必須經(jīng)常重復評估以免診斷遺漏，當初始致命的燒傷問題已被處置緩解，其潛在的內(nèi)科問題可能會嚴重影響患者最終的愈后，必須保持高度警覺。危急的燒傷患者要使用動脈血氣分析、血氧濃度、心電圖及血壓監(jiān)測儀。

4醫(yī)療記錄之重要性

（1）醫(yī)療記錄完整翔實地記錄所有燒傷事件信息是非常重要的。通常燒傷的患者救護需要一組醫(yī)療團隊，在急救的過程中，正確的記錄可由護士協(xié)助完成。

（2）治療同意書假如情況允許的話，在治療前應先征求患者或委托人同意。但在危及生命之緊急狀況下，通常不可能事先取得同意，或先征得委托人口頭同意；亦可先行治療，正式同意書后補。

（3）法律之證據(jù)如果懷疑燒傷損害如硫酸毀容等乃由于犯罪活動，則救護人員要保留證據(jù)。除詳實的病案資料外，還有其他的佐證材料，如衣服斑跡及燒焦的衣服殘片等，必須保留交給警察或法律相關人員。