第九節(jié) 燒傷護(hù)理記錄單書寫要求

【護(hù)理記錄特點(diǎn)】

1做好護(hù)理記錄

整體護(hù)理方式中護(hù)理記錄采用方式，即問題(Problem)+措施(Interventions)+結(jié)果(Object)。護(hù)理記錄原則：①以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?；②反?yīng)護(hù)理的全過程及動(dòng)態(tài)變化；③內(nèi)容具體、真實(shí)、及時(shí)、完整、連貫。

2評價(jià)護(hù)理目標(biāo)

（1）目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度①達(dá)標(biāo)；②基本達(dá)標(biāo)；⑧未達(dá)標(biāo)。

（2）評價(jià)護(hù)理計(jì)劃①收集的資料是否準(zhǔn)確；②護(hù)理診斷或護(hù)理問題是否正確；③護(hù)理措施是否適當(dāng)，執(zhí)行是否有效；④病人是否樂于接受、積極配合；⑤病情是否有所改變或出現(xiàn)新問題。

（3）評價(jià)的結(jié)果①繼續(xù)。問題未解決，措施適宜，則繼續(xù)執(zhí)行；②修訂。診斷依然存在，須修訂護(hù)理預(yù)期目標(biāo)和措施；③停止。問題已解決，目標(biāo)、措施均停止；④排除或確定。對可能性問題，進(jìn)行排除或確定。

（4）評價(jià)的方式①自我評價(jià)(主觀評價(jià))。分管護(hù)士本人對自己執(zhí)行護(hù)理程序的情況進(jìn)行的評價(jià)；②客觀評價(jià)。護(hù)士長對護(hù)士執(zhí)行護(hù)理程序的評價(jià)。

3病情記錄重要性

對燒傷病人尤其是大面積燒傷危重病人，進(jìn)行細(xì)致的觀察，做詳細(xì)的病情記錄，這在整個(gè)治療過程中，占有極其重要的地位。由于護(hù)士每時(shí)每刻都守護(hù)在病人床旁，詳細(xì)、及時(shí)地記錄病情、用藥及治療情況，因此這是很重要的治療參考資料。以往只注重?zé)齻麑？萍膊?，忽視整體評估，個(gè)別護(hù)理措施缺乏效果評價(jià)。

【護(hù)理記錄方法】

1護(hù)理記錄要求

（1）一般燒傷護(hù)理記錄要求①內(nèi)容真實(shí)、具體、眉欄項(xiàng)目齊全；②語言簡明扼要、準(zhǔn)確；③書寫清楚、不隨意涂改，記錄出入量標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一；②首次護(hù)理記錄應(yīng)于當(dāng)班完成，出院時(shí)有小結(jié)。

（2）一般燒傷患者新入院時(shí)應(yīng)記錄入院時(shí)間、生命體征、入科方式、主訴、癥狀、體征主要病情等，主要治療原則、處置情況、護(hù)理級別、飲食。

（3）護(hù)理級別記錄次數(shù)要求特別護(hù)理病人設(shè)特護(hù)單隨時(shí)記錄；Ⅰ級護(hù)理病人1～2小時(shí)記錄一次；Ⅱ級護(hù)理病人3～4小時(shí)記錄一次；Ⅲ級護(hù)理病人12～24小時(shí)記錄一次。如遇病情變化或有特殊檢查治療、飲食種類改變隨時(shí)記錄。注意評估時(shí)相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)應(yīng)記錄生命體征。

（4）危重?zé)齻∪藝?yán)密觀察并記錄尿量、脈搏、呼吸、體溫及精神狀態(tài)和治療用藥后發(fā)生的變化等等。要準(zhǔn)確記錄每一單位時(shí)間內(nèi)的病情動(dòng)態(tài)變化，時(shí)間具體到分鐘，記錄內(nèi)容包括病人主訴、癥狀、體征、處治措施和效果，以及特殊檢查、治療，護(hù)理措施等。一般來講，危重?zé)齻o(hù)理記錄除記載病情、心理狀態(tài)、思想活動(dòng)、食欲、大小便、創(chuàng)面變化外，還要記錄治療及各種檢驗(yàn)的結(jié)果。

（5）另外特殊檢查（與燒傷合并癥診斷有直接幫助的）要記錄。

2護(hù)理措施及效果評價(jià)

原則上是有護(hù)理措施就得有效果評價(jià)。

（1）護(hù)理措施就是護(hù)士按照燒傷護(hù)理常規(guī)要求，為燒傷病人采取的有助于減輕痛苦，幫助燒傷疾病恢復(fù)的有效措施。例如定時(shí)涂MEBO、翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防褥瘡發(fā)生。半坐臥位有利于頭面頸、胸部創(chuàng)面消腫。頭高位有利于病人腦水腫恢復(fù)（一般病人）15°～30°。平臥位適用于重癥燒傷或昏迷病人。下肢燒傷抬高30°～40°等。發(fā)燒病人物理降溫均屬于護(hù)理措施。

（2）出入液量記錄正常人每天液體攝入量與排出量保持動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)大面積燒傷休克，合并有心臟、腎臟、肝功能不全等，需記錄病人晝夜攝入和排出液量，使之成為了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的重要依據(jù)。因此護(hù)士必須及時(shí)準(zhǔn)確地做好這項(xiàng)工作。

（3）記錄內(nèi)容與要求①每日攝入量包括每日飲水量、輸液量、輸血量，記錄要準(zhǔn)確，病人飲水容器應(yīng)固定，并測定容量。固體食物應(yīng)記錄其單位數(shù)目，如饅頭兩個(gè)，米飯一碗50g等；②每日排出量包括糞便和尿量。對尿失禁的病人，應(yīng)給予接尿措施或留置尿管；能自行排尿者，可記錄每次尿量，24小時(shí)計(jì)總量。此外對其他排出液，如胃腸減壓吸出液、燒傷創(chuàng)面滲出液、創(chuàng)面液化物及創(chuàng)面引流液等，也應(yīng)作為排出量加以測量和記錄。

（4）記錄方法嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行。方法有三種：①一般情況下，夜班護(hù)士按規(guī)定時(shí)間總結(jié)24小時(shí)的出入液量并用藍(lán)鋼筆填寫在體溫單的專欄內(nèi)；②大面積燒傷滲出期 48小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)總結(jié)1次出入量，其中包括輸入的晶體、膠體及水分和排出的尿量、創(chuàng)面引流量、嘔吐量、大便量、胃腸減壓排液量等；③大面積燒傷滲出期48小時(shí)后，每日總結(jié)出入量兩次，一次為早7點(diǎn)至晚7點(diǎn)的12小時(shí)，另一次為早7點(diǎn)至次日早7點(diǎn)的24小時(shí)；④關(guān)于碳酸氫鈉晶體溶液量的計(jì)算方法，因?yàn)樘妓釟溻c使用時(shí)多用5%的溶液，而其等滲液的濃度為125%，因此，在總結(jié)計(jì)算晶、膠、水量時(shí)，不能按5%的濃度計(jì)算碳酸氫鈉的量，應(yīng)把5%的碳酸氫鈉稀釋4倍。

（5）護(hù)理記錄單存在的問題①病情記載太簡單，只有燒傷主訴，無癥狀，無體征等，主動(dòng)詢問病人太少；②護(hù)士對主觀與客觀判斷有混淆。如果病人是主觀感受，必須注明“患者主訴……”。例如，“病人涂MEBO有辣痛”為主觀記錄，護(hù)士只描述創(chuàng)面疼痛，無程度，而且不加評估；③液化期創(chuàng)面引流物多少未描述；④出入量記錄不準(zhǔn)確，只記錄輸液量，未記錄飲食量；⑤病情記錄不真實(shí)，同一疾病病人，眉欄中所填寫診斷與入院診斷不相符。有病情變化時(shí)，用藥處理找不到與診斷有關(guān)的內(nèi)容。

【注意事項(xiàng)】

有針對性地記錄病人自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況。

記錄病情變化癥狀、體征。此項(xiàng)記錄體現(xiàn)與護(hù)理有關(guān)的身體評估內(nèi)容。例如：燒傷合并心功能不全病人，醫(yī)生查體重點(diǎn)是心臟和肺，心臟聽診有無奔馬律、肺啰音等；而護(hù)士要觀察尿量、飲食、輸液量、測量水腫等，用以觀察病情是否轉(zhuǎn)歸。

記錄化驗(yàn)檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情。不要求寫主觀分析內(nèi)容。

護(hù)理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時(shí)間，關(guān)鍵的步驟等。

臨時(shí)給藥應(yīng)記錄藥名、劑量、服藥后病人反應(yīng)，從而能體現(xiàn)護(hù)理程序的連貫性。

病人有癥狀時(shí)醫(yī)生未給予處理意見，囑“觀察”，觀察同樣也是醫(yī)囑，要記錄醫(yī)生的全名囑觀察的內(nèi)容。

記你所做的事、做你所寫的，沒有做的不能記錄。記錄的內(nèi)容，可作為法律依據(jù)來舉證，以保護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益。