第八章 燒傷醫(yī)療技術評述

一、燒傷外科切除植皮技術述評

燒傷外科切除植皮技術是一種外科技術，就外科技術而言無可非議。因為，外科技術的本質(zhì)就是通過破壞的手段，保障人的生命和肢體的主要功能。作為用其治療燒傷也是如此。該項技術在燒傷濕性醫(yī)療技術沒有產(chǎn)生前，對燒傷的治療起主體治療作用是歷史的必然，但在燒傷濕性醫(yī)療技術成功地誕生后，特別是通過以上病例及有關客觀資料的治療對比，人們均會得出共識，那就是對燒傷外科切除植皮技術治療燒傷的適應癥必須重新修訂，起碼深Ⅱ度燒傷不可再用燒傷外科切除植皮技術治療。皮下組織尚成活的淺Ⅲ度燒傷也應慎用和不用燒傷外科切除植皮技術。燒傷外科切除植皮技術的主要適應癥應修改為: 只可用于較大面積燒傷深度達淺筋膜下層及肌肉層的嚴重燒傷。不能再作為燒傷治療的主體醫(yī)療技術。

本燒傷醫(yī)療技術藍皮書，也對目前世界上最新報道的燒傷外科切除利用培養(yǎng)的自體復合皮移植技術做了介紹，主要是強化人們對燒傷外科切除植皮技術的了解。燒傷外科切除自體復合皮移植技術，是美國醫(yī)學家針對外科切除植皮術后所移植的自體皮片或培養(yǎng)的自體上皮細胞不能與創(chuàng)面下組織牢固結合的難題而研制的新方法。其處理燒傷創(chuàng)面壞死皮膚的方法與干燥外科切除植皮技術完全相同。所不同的是，為避免移植的“自體皮”脫落或出現(xiàn)再次潰瘍，美國加州Sherman Oaks, Culture Technolgy, Inc.的實驗室，從燒傷病人身上取得自體同源角質(zhì)細胞和成纖維細胞作為皮膚標本，這兩種元件在細胞培養(yǎng)中進行增生擴散，然后組合成一種表皮和真皮的基底，進行生長融合，成為復合自體皮后，就可用于手術后的燒傷創(chuàng)面。這一技術被美國亞利桑那州鳳凰城Maricopa醫(yī)療中心成功地用于治療大面積深度燒傷，并發(fā)表于1999年12月出版的國際燒傷雜志上。這一技術對燒傷外科切除植皮的治療而言，又進了一步。但其原則與燒傷外科切除植皮技術是一致的，只是對移植自體皮的體表保護質(zhì)量大大提高，但仍無法避免由于切除燒傷組織而帶來的創(chuàng)傷和最終殘廢的結果，且治療費用昂貴。同樣，對這種技術在臨床上的適應癥，也應規(guī)定只能用于皮下組織大部分燒傷的III度創(chuàng)面和肌肉層燒傷的創(chuàng)面，也不能作為燒傷治療的主體醫(yī)療技術。

二、燒傷濕性醫(yī)療技術述評

燒傷濕性醫(yī)療技術是一種針對燒傷組織發(fā)病及治療的綜合性醫(yī)療技術，符合燒傷發(fā)病和治療規(guī)律，與燒傷外科醫(yī)療技術對比而言，兩者既有不同點，也有共同點，不同點是：前者是皮膚燒傷治療技術，后者是肌肉燒傷治療技術；共同點是：兩者對燒傷醫(yī)療學可共同組成治療體系，即皮膚燒傷用前者，肌肉燒傷用后者，起互補作用，共同完成各種燒傷的治療。但在皮膚燒傷治療學上，燒傷濕性醫(yī)療技術取得了燒傷治療史上的幾大突破：

其一，無損傷性地排除壞死的皮膚層。排除已壞死的皮膚層是燒傷局部治療的第一步。20世紀的１個世紀以來，由于沒有切實可行的臨床療法，所以，一直是用破壞性的外科切除手術連同周圍的未損傷組織一起切除，但手術的創(chuàng)傷及對殘存皮膚的破壞一直是無法解決的難題。燒傷濕性醫(yī)療技術利用生物化學的有關原理，將固態(tài)的壞死皮膚變?yōu)橐簯B(tài)的壞死物質(zhì)自動排除，且不傷害周圍的成活組織。較理想地解決了這一難題。

其二，最大限度地保留了殘存的成活組織。燒傷損傷平面是一個凹凸不平的區(qū)帶，手術刀無法分離燒傷與非燒傷組織，所以在用燒傷外科手術時，其手術平面不得不放置在完全成活組織帶，從而使不應切除的成活皮膚及皮下組織也被切除。無論從局部還是全身，其創(chuàng)傷打擊超過燒傷打擊。更關鍵的是這使體表永遠失去本該繼續(xù)存活的原來的皮膚及皮下組織。燒傷濕性醫(yī)療技術又是利用了生物化學及新的框架劑型和營養(yǎng)性基質(zhì)的綜合技術，非常理想地保護和保留了成活組織。

其三，實現(xiàn)了一個世紀以來人們提出的皮膚再生理想。20世紀初，眾多醫(yī)學家研究發(fā)現(xiàn)，人體全厚皮的Ⅲ度燒傷后，因皮下組織仍成活，有全皮再生的可能。但由于沒有適當?shù)尼t(yī)療方法，始終沒有實現(xiàn)皮膚的再生，從而轉(zhuǎn)入體外皮膚細胞的培養(yǎng)移植研究和體外自體皮的研究。而燒傷濕性醫(yī)療技術則啟動皮下組織中的皮膚信息組織的再生基因，配合創(chuàng)造皮膚生理再生的局部環(huán)境，成功地在人體上實現(xiàn)了皮膚的全皮再生這一理想，獲得大面積深度燒傷皮膚再生治療的成功。從而避免和減少了殘廢，

使大面積燒傷治療成活率提高了50～80多個百分點（與1997年及1999年公布的資料比較）。

其四，解決了II度燒傷病人的疼痛問題。淺度燒傷的創(chuàng)面疼痛是患者最大的痛苦。由于燒傷外科醫(yī)療技術以搶救生命為主要目標，而未能顧及創(chuàng)面的止痛問題，且所采取的方法多以加重疼痛為特征，所以在燒傷治療學上使疼痛成為國際性難題。淺度燒傷的疼痛除極度增加病人的痛苦之外，更重要的是在大面積淺度燒傷的發(fā)病中，往往是加重病情造成不能治愈的重要因素。因疼痛可導致休克及創(chuàng)傷應激調(diào)節(jié)紊亂，誘發(fā)多臟器功能衰竭，使不該造成生命危害的燒傷病情發(fā)展為危重和死亡的病情，所以各國教科書上均一致說明，燒傷無論面積大小均可導致死亡，疼痛就是原因之一。燒傷濕性醫(yī)療技術由于使用了框架劑型的MEBO藥品作為專用創(chuàng)面覆蓋藥物，而MEBO又是以麻油等食品營養(yǎng)物組合成的植物食品藥物，在不產(chǎn)生任何毒性的情況下，以獨特的保護方式，阻止或減輕了創(chuàng)面的疼痛。使燒傷疼痛不再是燒傷治療的難題。

其五，開辟了抗感染的另一新途徑。燒傷創(chuàng)面的感染和全身感染，一直是世界燒傷醫(yī)學界無法解決的難題。雖然在抗生素誕生后，人們總結出了多種抗生素抗感染的經(jīng)驗，但仍無法有效地控制局部和大面積燒傷系統(tǒng)感染。燒傷濕性醫(yī)療技術從局部著手，研究出了燒傷后局部感染的發(fā)病規(guī)律。首先利用改變局部生態(tài)環(huán)境的方法，有效地預防和控制了創(chuàng)面感染。同時在對大面積燒傷病人的治療中，總結出了系統(tǒng)性感染的發(fā)病規(guī)律，通過協(xié)助、調(diào)動、激發(fā)全身創(chuàng)傷應激反應的生理性潛能，成功地創(chuàng)立了大面積燒傷系統(tǒng)性抗感染的治療原則，即在創(chuàng)傷應激反應高潮的休克期，全身使用高效廣譜而無腎臟不良反應的抗生素，而在創(chuàng)傷應激反應高潮期過后的蛋白合成代謝期，停止使用一切抗生素，和在治療全程中，針對偶發(fā)的系統(tǒng)性感染癥狀，一次性大劑量使用廣譜且無腎臟不良反應的抗生素，同時，清除病灶的系統(tǒng)抗感染治療方案。

其六，建立了新的抗休克治療方案。燒傷休克發(fā)病是燒傷醫(yī)學界公認的燒傷發(fā)病，但對其治療的方案，在教科書上，則要求無論創(chuàng)面采取什么樣的處理方法，均使用統(tǒng)一的輸液抗休克治療方案。燒傷濕性醫(yī)療技術研究發(fā)現(xiàn)，燒傷休克的發(fā)病是創(chuàng)傷性休克，休克發(fā)生后其發(fā)病規(guī)律則隨燒傷治療方法的不同而有差異。如果采取外科手術治療，必然加重創(chuàng)傷性休克，所以當然地將補充血容量治療原則擺在首位。但如采取燒傷濕性醫(yī)療技術，其燒傷休克發(fā)病的主要矛盾則不會有加重損傷的因素，從而使休克向自然復蘇的方向發(fā)展。所以，其抗休克的主要治療原則轉(zhuǎn)移到增強心臟功能、保護腎臟功能上，補充血容量則遵循一般創(chuàng)傷外科抗休克的治療原則。這就使這一大面積燒傷病人的頭號殺手——休克，成為被馴服的一般創(chuàng)傷發(fā)病。

其七，解除了大面積燒傷治療的技術與經(jīng)濟負擔。由于教科書過度的宣揚燒傷感染的嚴重性及手術是唯一治療燒傷的方法，所以造成了在醫(yī)學界及社會上對大面積燒傷救治的恐懼。特別是面對醫(yī)生們付出了艱辛的努力而僅獲得少數(shù)存活且殘廢的燒傷患者時，則感到從技術及經(jīng)濟上所做出的和付出的是否值得？在美國，每位住院的燒傷病人的治療費平均要花費大約15萬美元，這還不包括后期整形費用。因燒傷外科醫(yī)療技術要求，治療大面積燒傷的病房必須具備花巨資建造的無菌隔離條件，小面積燒傷也需高于外科病房的條件。所以，在西方，多數(shù)人認為，凡燒傷總面積超過50%TBSA的大面積燒傷，治療價值不大，因其治療結果，多是殘廢人，給患者本人、家庭及社會均帶來負擔。而燒傷濕性醫(yī)療技術則改變了以上結論。燒傷濕性醫(yī)療技術并不強調(diào)或不需要無菌隔離條件，可以在任何具有外科醫(yī)療條件的醫(yī)院治療各種燒傷，也可以在戰(zhàn)地搶救大面積燒傷。同時燒傷病人愈后是一個完好的常人，治療花費低，無經(jīng)濟負擔，特別是小面積燒傷可不需住院治療。

燒傷濕性醫(yī)療技術，可用于治療各種原因引起的各種面積的淺II度、深II度及全厚真皮損傷的III度燒傷。它也是肌肉層燒傷及骨燒傷創(chuàng)面肉芽組織再生修復的較理想的醫(yī)療技術，是燒傷治療的主體醫(yī)療技術。

綜上所述，目前，燒傷醫(yī)療技術由原來的單一外科切除植皮治療發(fā)展到以燒傷濕性醫(yī)療技術為主體的多元技術配合治療，使燒傷醫(yī)療進入一個新的歷史階段，其技術水平已提高到更加理想的水平。二十一世紀的燒傷醫(yī)療學將在此基礎上進一步發(fā)展。

（徐榮祥）