第十五節(jié) 燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)的臨床試驗(yàn)總結(jié)報(bào)告

［摘要］目的：進(jìn)一步驗(yàn)證燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)(MEBT/MEBO)對各種類型燒傷創(chuàng)面的治療作用，觀察其是否產(chǎn)生某些不良反應(yīng)。方法：5個(gè)分中心共觀察燒傷患者508例，其中采用MEBT/MEBO治療（稱治療組）363例；采用磺胺嘧啶銀(SD-Ag)治療（稱對照組）145例。兩組病例在年齡、性別、致傷原因、燒傷面積、深度、部位及傷情嚴(yán)重程度方面均無明顯差異。觀察指標(biāo)包括創(chuàng)面愈合方式、止痛效果與痛苦程度、局部或全身并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)等。結(jié)果：治療組各深度、各面積燒傷創(chuàng)面的愈合方式均明顯優(yōu)于對照組，愈合快，瘢痕率和殘疾率均低，且止痛效果好，患者痛苦輕，創(chuàng)面感染少，未見不良反應(yīng)。結(jié)論：MEBO是治療各種類型燒傷的理想藥物。

［關(guān)鍵詞］濕潤燒傷膏 磺胺嘧啶銀 治療 燒傷 多中心研究

為了進(jìn)一步證實(shí)MEBT/MEBO在各種類型燒傷創(chuàng)面上的治療作用，擴(kuò)大其主治范圍和了解MEBT/MEBO對燒傷病人是否會(huì)產(chǎn)生某些不良反應(yīng)，我中心于1995年完成大樣本臨床考證后確定，在湖南醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、山東泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、河南南陽石化醫(yī)院、湖北宜昌市中醫(yī)院及大連市第四人民醫(yī)院五個(gè)分中心進(jìn)行“MEBT/MEBO治療燒傷創(chuàng)面的重復(fù)臨床試驗(yàn)”。至此，研究工作已全部結(jié)束，并為燒傷創(chuàng)瘍科技中心提供了508例完整的病例資料。現(xiàn)總結(jié)如下。

材 料 與 方 法

1、臨床資料

(1)一般資料 本次臨床研究對象均為各種原因引起的燒傷患者，共計(jì)508人。根據(jù)臨床試驗(yàn)要求，分別設(shè)立燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)的MEBO治療組（稱治療組）和磺胺嘧啶銀(SD-Ag)治療組（稱對照組）。治療組共計(jì)363例，男282例，女81例，平均患病年齡28.4±15.5歲（10天～73歲）；對照組145例，男122例，女23例，平均患病年齡29.2±12.1歲（8個(gè)月～72歲）。

⑵傷因統(tǒng)計(jì) 本研究被試對象的主要致傷原因?yàn)榛鹧婧蜔嵋簾隣C傷，分別占所有致傷原因的41.5%（211例）和39.8%（202例），化學(xué)燒傷中以酸堿燒傷比例較高，分別占總致傷原因的5.5%（28例）和5.1%（26例），電燒傷和熱固體燒傷分別占4.3%（22例）和3.0%（15例），其他原因燒傷，如磷燒傷占0.8%（4例）。治療與對照兩組病人的傷因相似。

⑶體表燒傷部位分布 根據(jù)我國對燒傷部位分布慣用的統(tǒng)計(jì)方法，將各部位發(fā)生燒傷的頻率匯于表5-15-1中（見表5-15-1）。

由表5-15-3看出，兩組病人重度和特重度燒傷均占較高比例，即治療組燒傷總面積大于50%BSA者，或是Ⅲ度燒傷面積超過20%BSA者已達(dá)75例；對照組31例，分別占各組例數(shù)的20.7%和21.3%，或者說，兩組重度以上燒傷病例已超過或接近總例數(shù)的40%。他們中最大燒傷面積者達(dá)94%BSA，同時(shí)Ⅲ度面積達(dá)73%BSA。由此說明，無論是治療組還是對照組，傷情都是相當(dāng)嚴(yán)重的，而目前在國內(nèi)外的治療難度也是相當(dāng)大的。

③小兒燒傷：小兒燒傷亦占有較高比例，據(jù)泰山醫(yī)學(xué)院資料統(tǒng)計(jì)，小兒燒傷占37.3%。南陽石化醫(yī)院48例燒傷面積大于50%BSA的病例中，小兒燒傷占10.4%（5例）。治療難度之大也是可想而知的。

2. 治療方法

⑴局部治療 治療組采用北京光明中醫(yī)燒傷創(chuàng)瘍研究所研制的“美寶”牌濕潤燒傷膏，直接涂于創(chuàng)面上，早期不強(qiáng)調(diào)局部清創(chuàng)處理。藥膏厚度1mm以下，每4h換藥1次，全程采用在MEBO作用下的燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)，直至創(chuàng)面愈合。對照組采用1%～2%磺胺嘧啶銀混懸液創(chuàng)面外涂，每日4次，取自然暴露療法以促使深度創(chuàng)面盡快形成干痂。兩組淺Ⅱ度與深Ⅱ度創(chuàng)面均主張自然愈合方式愈合，但對于部分無自愈能力的Ⅲ度創(chuàng)面，兩組病人均可在適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行自體皮移植治療。在治療過程中如發(fā)現(xiàn)某種療法效果欠佳，允許中途變更治療方法。

⑵全身系統(tǒng)治療 對于入院時(shí)已出現(xiàn)休克，或重度與特重度燒傷入院時(shí)雖未出現(xiàn)休克征兆，但根據(jù)燒傷早期的血液動(dòng)力變化規(guī)律，均應(yīng)予以防治休克措施處理。 治療組的防治休克補(bǔ)液方案：

無論是成人還是小兒，均以每小時(shí)、每公斤體重尿量1ml調(diào)整補(bǔ)液速度與補(bǔ)液量。 對照組按國內(nèi)統(tǒng)用公式計(jì)算補(bǔ)液量，亦以尿量多少調(diào)整補(bǔ)液速度。對于合并腎、心、腦、肺等臟器損傷者兩組病人均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)處理。中度和輕度燒傷病人根據(jù)傷情予以適當(dāng)靜脈補(bǔ)液治療，不采用公式計(jì)算方法補(bǔ)液。 全身治療措施還包括抗菌藥物防治全身感染、全身營養(yǎng)支持療法等。

3. 臨床指標(biāo)觀察

⑴各類創(chuàng)面愈合方式 主要觀察對象為深I(lǐng)I度和Ⅲ度創(chuàng)面，每次換藥時(shí)注意創(chuàng)面變化，如創(chuàng)面有無明顯的炎性反應(yīng)、痂下有無積膿，創(chuàng)面有無出血、壞死和上皮組織生長停滯，以及自然愈合時(shí)間，是否進(jìn)行手術(shù)植皮等。燒傷面積小于50%TBSA者以全部創(chuàng)面愈合為標(biāo)準(zhǔn)；大于50%TBSA者以殘余創(chuàng)面小于5%TBSA為痊愈標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)不到此標(biāo)準(zhǔn)者為好轉(zhuǎn)。

⑵治療過程中的痛苦程度 根據(jù)換藥或治療過程中有無疼痛，嬰幼兒是否安靜、哭鬧劃為以下4個(gè)等級：

0級：治療過程中無疼痛感，嬰幼兒安靜；

I級：治療過程有輕微疼痛，嬰幼兒安靜；

II級：治療過程中明顯疼痛，創(chuàng)面出血，嬰幼兒哭鬧；

III級：治療過程中疼痛不能忍受，需借助止痛措施緩解，創(chuàng)面有出血。

⑶止痛效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)用藥后疼痛緩解程度，分為以下5個(gè)級別：

優(yōu)：用藥10min內(nèi)創(chuàng)面疼痛緩解；

良：用藥10min內(nèi)創(chuàng)面疼痛減輕，30分鐘內(nèi)緩解；

中：用藥30min內(nèi)創(chuàng)面疼痛減輕，不需用藥物止痛；

差：用藥30min內(nèi)創(chuàng)面疼痛無減輕，需藥物止痛；

極差：用藥后創(chuàng)面疼痛加重，需藥物止痛。

⑷并發(fā)癥 主要觀察創(chuàng)面有無感染征象，如創(chuàng)面及創(chuàng)面周圍是否有蜂窩織炎、痂下有無積膿、肉芽創(chuàng)面老化、蒼白、膿性分泌物增多。是否有早期休克、是否并發(fā)腎衰竭、呼吸衰竭、心功能衰竭、上消化道出血、敗血癥等。

⑸藥物不良反應(yīng) 測定指標(biāo)包括末梢血血色素濃度、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肺、腎功能生化指標(biāo)，以及有無皮疹和其它過敏反應(yīng)等。

結(jié) 果

表5-15-4表明，MEBO能縮短淺Ⅱ度創(chuàng)面愈合天數(shù)。同時(shí)表明經(jīng)SD-Ag治療的淺Ⅱ度創(chuàng)面，并非一定不發(fā)生瘢痕增生。

2. 深Ⅱ度創(chuàng)面愈合方式與結(jié)局 見表5-15-5。

表5-15-9表明，對照組創(chuàng)面感染率明顯高于治療組，說明MEBO不僅不會(huì)增加燒傷創(chuàng)面感染機(jī)會(huì)，反而會(huì)降低其感染率。

6. 藥物不良反應(yīng) 以往文獻(xiàn)報(bào)道，無論是MEBO治療者還是SD-Ag治療者，偶有并發(fā)皮膚過敏反應(yīng)的報(bào)道，以蕁麻疹、丘疹或毛囊炎多見。但本研究通過508例病人觀察，兩組病人均未出現(xiàn)以上過敏體征，亦未發(fā)現(xiàn)全身性不良反應(yīng)。

7. 大面積燒傷病人的療效 本研究508例病人中，以傷情分類標(biāo)準(zhǔn)（見表5-15-3）劃分，總燒傷面積大于50%TBSA的大面積燒傷病人共106例，占總病例數(shù)的20.9%，其中治療組75例，占大面積燒傷病人的70.8%(75/106)，他們中一例最大燒傷面積達(dá)94%TBSA,同時(shí)III度面積達(dá)73%TBSA，如此嚴(yán)重?zé)齻∪藝鴥?nèi)治愈者是屈指可數(shù)的。對照組大面積燒傷31例，占大面積燒傷總例數(shù)的29.2%（31/106）。然而，兩組病人的治療效果截然不同。對照組死亡2例，最終因留有大于5%TBSA殘余創(chuàng)面而判為好轉(zhuǎn)者18例，因此對照組的治愈率僅為73.7%，好轉(zhuǎn)率為24.0%，死亡率為2.3%；而治療組全部治愈。同時(shí)指出，對照組有近半數(shù)病人由于SD-Ag療法效果欠佳而中途改用了MEBO治療。據(jù)此又可說明，對照組能有73.3%的治愈率，與MEBO能補(bǔ)救SD-Ag的某些缺欠也有很大關(guān)系。治療組全身同時(shí)應(yīng)用MEBO治療的創(chuàng)面面積已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過人體總面積的50%，而且是全程治療，且未發(fā)現(xiàn)病人有任何不良反應(yīng)，說明MEBO在大面積燒傷病人中應(yīng)用是安全的。

討 論

1. 臨床研究的目的 濕潤燒傷膏是1988年被批準(zhǔn)的國家級治療燒傷創(chuàng)面的新型外用藥。10年來，國內(nèi)外已有大量燒傷病人接受了該療法及藥品的治療，總治愈率達(dá)99%以上。1991年衛(wèi)生部將以MEBO為主體的燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)列為首批十年百項(xiàng)科技成果向全國推廣的十項(xiàng)重大醫(yī)藥技術(shù)之一。

然而，燒傷病人的病理變化十分復(fù)雜，還有許多尚未被人知曉的問題需要我們?nèi)パ芯?、去探討，如深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面愈合后是否一定要發(fā)生疤痕（傳統(tǒng)的醫(yī)療結(jié)論是必定瘢痕愈合) ；Ⅲ度創(chuàng)面是否必須通過手術(shù)植皮方式治療 ；它們是否有其固有的自然愈合方式；大面積燒傷病人全程采用MEBO治療是否會(huì)產(chǎn)生某些不良反應(yīng)等等。為此，我們設(shè)計(jì)了MEBT/MEBO重復(fù)臨床試驗(yàn)方案。

2. 設(shè)置以磺胺嘧啶銀為對照組的理由 眾所周知，磺胺嘧啶銀自60年代問世以來，一直被國內(nèi)外學(xué)者視為治療燒傷創(chuàng)面的最理想的外用藥，而且尚無其他藥物與它相比擬。但是，目前越來越多的人已認(rèn)識(shí)到所謂SD-Ag的療效是通過使燒傷創(chuàng)面形成干痂而產(chǎn)生的，即干燥的痂皮不利于細(xì)菌生長，從而達(dá)到防治感染的目的。殊不知，燒傷創(chuàng)面并非一定發(fā)生感染；SD-Ag外用后所形成的干痂是犧牲了大量有生機(jī)的組織細(xì)胞而實(shí)現(xiàn)的。痂皮形成后易于發(fā)生痂下積膿、限制和延緩新生上皮生長都是共知的。無疑，這些人為的繼發(fā)性損傷必然會(huì)加深燒傷創(chuàng)面的深度，最終又為深度燒傷創(chuàng)面早期切削痂植皮提供了錯(cuò)誤的理論依據(jù)。SD-Ag療法的另一個(gè)弊病是深度燒傷必然是瘢痕愈合，手術(shù)植皮更是如此，所以致殘率也相當(dāng)?shù)母?。MEBO治療燒傷創(chuàng)面的藥理機(jī)制與SD-Ag是完全不同的，它不以創(chuàng)面干燥結(jié)痂防治感染為依據(jù)，而是讓燒傷組織在MEBT/MEBO的生理濕潤環(huán)境狀態(tài)下，無損傷的達(dá)到自然愈合，從而減少瘢痕生長率和致殘率，故欲說明MEBO的確切療效，惟一的對照藥物是SD-Ag。

3. MEBO的創(chuàng)面療效 通過對508例（治療組363例，對照組145例）的臨床對比觀察，已經(jīng)證實(shí)MEBO可以促進(jìn)各種不同深度的燒傷創(chuàng)面愈合，尤其是深I(lǐng)I度創(chuàng)面，不采用切削痂植皮手術(shù)，完全可以達(dá)到自然愈合。III度燒傷創(chuàng)面的植皮率與瘢痕率明顯低于SD-Ag治療組。根據(jù)本研究結(jié)果，目前臨床診斷III度的燒傷創(chuàng)面，有半數(shù)以上的病人可以不采取手術(shù)植皮方式治療，全程采用MEBO治療同樣能達(dá)到自然愈合的目的。由于MEBO為創(chuàng)面提供了一種符合生理狀態(tài)的生長環(huán)境，使其在無損傷情況下自然愈合，故瘢痕生長率和致殘率也明顯低于SD-Ag治療組。 同時(shí)發(fā)現(xiàn)，MEBO治療組創(chuàng)面感染率明顯低于SD-Ag治療組。因此那種認(rèn)為MEBO有誘發(fā)創(chuàng)面感染的認(rèn)識(shí)是缺乏理論依據(jù)的。

4. MEBO的止痛作用與減輕病人痛苦程度 研究還證實(shí)，MEBO止痛效果的優(yōu)良率與減輕病人的痛苦程度級別，均優(yōu)于SD-Ag治療組。因此，不必?fù)?dān)心采用MEBO治療的病人，在治療或換藥過程中會(huì)因換藥而引起病人疼痛和增加病人痛苦，也不需要像SD-Ag治療組那樣，采用止痛藥物對癥治療。

5、MEBO治療大面積燒傷的可行性 本研究有75例燒傷面積大于50%TBSA的病人接受了MEBO治療，無一例死亡，也無任何不良反應(yīng)。相反，有近半數(shù)初始采用SD-Ag治療的病人，由于局部出血、感染、疼痛或創(chuàng)面長期不愈而中途改用了MEBO治療，而這些病人同樣也獲得了比較理想的好效果。因此認(rèn)為，大面積燒傷病人全程采用MEBO治療是切實(shí)可行的。同時(shí)提示，在SD-Ag治療大面積燒傷效果欠佳或失敗的情況下，及時(shí)更換MEBO治療也是可行的。因?yàn)镸EBO可以使原療法不能愈合的創(chuàng)面達(dá)到自然愈合，同時(shí)避免或減少了植皮手術(shù)機(jī)率。

(張向清、趙俊祥、羅成群、王文松、肖新民、王廣順、蕭摩、段硯方、謝爾凡)