第十二節(jié) 燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)對(duì)創(chuàng)面水分蒸發(fā)量影響的實(shí)驗(yàn)研究

[摘要] 采用家兔深I(lǐng)I度燒傷模型，以自然干燥及凡士林為對(duì)照，觀測(cè)MEBT對(duì)燒傷創(chuàng)面水分蒸發(fā)量的影響。結(jié)果表明，MEBT能有效地阻止燒傷創(chuàng)面水分蒸發(fā)，減少體液丟失。早期利于燒傷的休克復(fù)蘇，液化期可以防止高張性脫水，修復(fù)期則為燒傷創(chuàng)面的再生修復(fù)提供了近似于生理的環(huán)境。

[關(guān)鍵詞] MEBT 燒傷創(chuàng)面 蒸發(fā)

由于燒傷創(chuàng)面不顯性失水造成的體液丟失，是導(dǎo)致燒傷休克發(fā)生與發(fā)展的重要因素之一。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)家兔相同燒傷深度、不同治療方法的創(chuàng)面蒸發(fā)量進(jìn)行連續(xù)觀測(cè)，研究濕潤(rùn)暴露療法(MEBT)對(duì)燒傷創(chuàng)面水分蒸發(fā)量的影響規(guī)律及意義。

材 料 與 設(shè) 計(jì)

1. 本實(shí)驗(yàn)是在第十節(jié)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步設(shè)計(jì)而完成的。所用器材、動(dòng)物燒傷模型的制作及實(shí)驗(yàn)環(huán)境條件均同第十節(jié)。

2. 實(shí)驗(yàn)共制作家兔深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面84處，隨機(jī)抽取34處采用MEBT治療(濕療組)，再抽取34處暴露自然干燥(對(duì)照組)，其余16處創(chuàng)面涂凡士林(凡士林組)。具體方法為：濕療組嚴(yán)格按MEBT的用藥原則治療，涂藥厚度為1mm。早期及修復(fù)期6～8h換藥一次，液化期4h換藥一次，做到創(chuàng)面始終有藥物供給；對(duì)照組傷后暴露自然干燥；凡士林組涂藥厚度及時(shí)間間隔同濕療組。

3. 以濕療組創(chuàng)面變化為基準(zhǔn)，將蒸發(fā)量測(cè)定的時(shí)相點(diǎn)設(shè)定為傷前、傷后早期(傷后8h內(nèi))、液化早期、液化高峰期、修復(fù)期及愈合后。數(shù)據(jù)測(cè)取均要求在涂藥后2～3h藥物溫化并均勻覆蓋創(chuàng)面時(shí)進(jìn)行。

實(shí) 驗(yàn) 結(jié) 果

燒傷后，對(duì)照組創(chuàng)面水分蒸發(fā)量大幅度增加，可達(dá)正常皮膚的19倍，傷后6～8h以后呈逐漸下降趨勢(shì)，直至創(chuàng)面愈合以后其水分蒸發(fā)量始終未降到傷前正常皮膚的水平。濕療組創(chuàng)面水分蒸發(fā)量在傷后也立即增高，但明顯低于對(duì)照組，在早期約為對(duì)照組的1/16；此后，隨液化反應(yīng)的加強(qiáng),其創(chuàng)面水分蒸發(fā)量也隨之上升，液化高峰時(shí)其蒸發(fā)量也達(dá)高峰，而后逐漸下降；修復(fù)期蒸發(fā)量與受傷早期無(wú)明顯差異(P＞0.05）；創(chuàng)面愈合后水分蒸發(fā)量基本恢復(fù)至傷前正常皮膚的水平。凡士林組的創(chuàng)面水分蒸發(fā)量則始終維持在一個(gè)比較恒定的低水平上；進(jìn)入修復(fù)期后，由于大部分創(chuàng)面發(fā)生感染，蒸發(fā)量未進(jìn)一步監(jiān)測(cè)。見(jiàn)附表。

討 論

皮膚是人體或動(dòng)物體最大、最重要的是器官之一，是機(jī)體重要的保護(hù)膜，一旦發(fā)生燒傷，這種保護(hù)膜的功能遭到破壞，其阻止體內(nèi)水分蒸發(fā)功能也隨之喪失。本實(shí)驗(yàn)從創(chuàng)面體液丟失的角度對(duì)MEBT進(jìn)行研究，結(jié)果表明，MEBT對(duì)燒傷創(chuàng)面水分蒸發(fā)量的影響在整個(gè)創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中不但存在一定的規(guī)律，而且各有其特殊的意義。

1.早期 燒傷早期創(chuàng)面一個(gè)非常重要的病理變化是毛細(xì)血管壁通透性增高，使含豐富蛋白質(zhì)及電解質(zhì)的體液大量丟失，有效循環(huán)血量下降，引起休克。

毛細(xì)血管通透性增高滲出的體液，一部分進(jìn)入到細(xì)胞間隙(第三間隙)，造成組織水腫；另一部分則從創(chuàng)面以滲出和不顯性水分蒸發(fā)的形式丟失。目前尚沒(méi)有更好的方法來(lái)阻止燒傷后毛細(xì)血管的滲出。因此，如果能有效地阻止由創(chuàng)面引起的體液丟失，對(duì)減輕燒傷休克程度、降低休克發(fā)生率也具有十分重要的意義。

從本實(shí)驗(yàn)獲得的數(shù)據(jù)來(lái)看，MEBO與凡士林均能有效地阻止創(chuàng)面水分蒸發(fā)，MEBO阻止創(chuàng)面水分蒸發(fā)的能力與正常皮膚非常接近，在早期為正常皮膚的1.19倍；而凡士林這一作用則顯得“過(guò)強(qiáng)”，數(shù)據(jù)顯示其阻止創(chuàng)面水分蒸發(fā)的能力超過(guò)正常皮膚；自然干燥組創(chuàng)面水分蒸發(fā)量最大，在早期為正常皮膚的19.05倍，是濕療組的15.72倍。

如果單純從防止體液丟失這個(gè)角度看，燒傷創(chuàng)面涂凡士林或應(yīng)用MEBO都能明顯減少創(chuàng)面體液丟失。但已有實(shí)驗(yàn)表明，不論是對(duì)照組的“干燥”，還是凡士林所造成的“過(guò)濕”，都對(duì)創(chuàng)面造成了嚴(yán)重?fù)p傷。由此看來(lái)，燒傷早期應(yīng)用MEBO，一方面可以有效地阻止創(chuàng)面水分蒸發(fā)，減少體液丟失，降低燒傷休克的發(fā)生率，利于休克復(fù)蘇；另一方面可以有效地保護(hù)創(chuàng)面“瘀滯帶”組織，防止創(chuàng)面發(fā)生進(jìn)行性損傷。

2.液化期 所謂液化期是指燒傷創(chuàng)面壞死組織在MEBO的作用下，以由表及里的液化方式排除創(chuàng)面開(kāi)始，至創(chuàng)面壞死組織排盡所經(jīng)歷的時(shí)間，為MEBT所特有。本實(shí)驗(yàn)濕療組34個(gè)創(chuàng)面，液化開(kāi)始及液化結(jié)束的平均時(shí)間分別為2.59天、11.35天，以此為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)凡士林組及對(duì)照組創(chuàng)面?zhèn)?天至11天水分蒸發(fā)量也做相應(yīng)的觀測(cè)統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：對(duì)照組創(chuàng)面水分蒸量隨時(shí)間的推移逐漸下降；而凡士林組創(chuàng)面水分蒸發(fā)量與傷后早期相比無(wú)明顯變化(P＞0．05)；濕療組隨創(chuàng)面壞死組織液化速度加快，水分蒸發(fā)量增高，液化高峰時(shí)其蒸發(fā)量也達(dá)最高水平，與燒傷早期相比增加47%，為正常皮膚的1.75倍，但與對(duì)照組相比仍低得多，在液化高峰期僅為對(duì)照組的1/6。實(shí)驗(yàn)中我們還發(fā)現(xiàn)，如果創(chuàng)面上MEBO已被耗盡而又沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充涂藥，創(chuàng)面水分蒸發(fā)量會(huì)大幅度上升，造成創(chuàng)面干燥損傷，且這種“半干不濕”的創(chuàng)面則更易發(fā)生感染。

液化期發(fā)生上述現(xiàn)象的機(jī)制為：MEBO為單軟膏，在未發(fā)生治療作用以前親脂性強(qiáng)，使其能與燒傷組織緊密結(jié)合，從而有效地阻止創(chuàng)面水分蒸發(fā)。當(dāng)MEBO與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生作用以后，形成了水溶性的“液化物”，親脂性消失，對(duì)創(chuàng)面不再具有保護(hù)作用。MEBO這種性質(zhì)的變化具有非常重要的意義：一方面，親脂性利于藥物與創(chuàng)面壞死組織、創(chuàng)面滲出物、分泌物及代謝產(chǎn)物等發(fā)生化學(xué)作用；另一方面，親脂性消失使形成的“液化物”自動(dòng)離開(kāi)創(chuàng)面，實(shí)現(xiàn)了創(chuàng)面自動(dòng)引流的通暢。雖然隨液化反應(yīng)的增強(qiáng)，創(chuàng)面水分蒸發(fā)量也有所上升，但只要及時(shí)清除液化物，做到創(chuàng)面不缺藥，完全可以使機(jī)體在正常飲食狀態(tài)下生活，而不需要每天另外補(bǔ)充更多的水分。這在臨床上對(duì)防止燒傷后期高滲性脫水及電解質(zhì)紊亂非常有意義。

3.修復(fù)期 修復(fù)期是燒傷創(chuàng)面修復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期。濕療組隨創(chuàng)面液化物減少及上皮的生長(zhǎng)，水分蒸發(fā)量逐漸下降至燒傷早期水平，兩者對(duì)比無(wú)明顯差異(P＞0.05)。濕療組水分蒸發(fā)量的減少利于創(chuàng)面保持濕潤(rùn)，創(chuàng)面不發(fā)生浸漬，說(shuō)明MEBO具有良好的“透氣性”，這一時(shí)期就靠MEBO的“保水性”與“透氣性”的對(duì)立統(tǒng)一，來(lái)實(shí)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面在生理環(huán)境下的再生與修復(fù)。

對(duì)照組創(chuàng)面被厚厚的干痂覆蓋，收縮明顯；創(chuàng)面水分蒸發(fā)量進(jìn)一步減少，但與同一時(shí)期的濕療組蒸發(fā)量相比仍高得多，約為濕療法的7.78倍。這就是臨床上導(dǎo)致大面積燒傷休克期后高滲性脫水的主要原因之一。

凡士林組由于創(chuàng)面大部分發(fā)生感染，進(jìn)入修復(fù)期未進(jìn)一步監(jiān)測(cè)。

創(chuàng)面愈合后，濕療組水分蒸發(fā)量基本恢復(fù)到傷前水平，對(duì)比無(wú)明顯差異(P＞0.05)。而對(duì)照組水分蒸發(fā)量仍比傷前正常皮膚高得多，約為正常皮膚的3.60倍。我們認(rèn)為與下列因素有關(guān)：①兔的皮膚汗腺少，正常皮膚的水分蒸發(fā)量與其組織結(jié)構(gòu)關(guān)系較密切，而受汗腺干擾??；②濕療組愈合后皮膚結(jié)構(gòu)比較完整，瘢痕組織少，而且剛愈合的創(chuàng)面組織中皮脂腺增生、功能活躍、毛細(xì)血管增生少；對(duì)照組上皮化愈合，增生的瘢痕組織中毛細(xì)血管增生明顯，無(wú)皮膚的附屬器再生。

(蒲志彪 等)