第十三節(jié) 燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)對創(chuàng)面不顯性失水影響的臨床研究

［摘要］ 為了解濕性療法經(jīng)創(chuàng)面不顯性失水的變化規(guī)律，以指導(dǎo)臨床治療，我們用蒸發(fā)儀對25例不同深度和面積的燒傷病人局部創(chuàng)面不顯性失水進(jìn)行了觀測，結(jié)果表明：（1）燒傷后最初幾天內(nèi)，經(jīng)創(chuàng)面蒸發(fā)丟失的水量要多于正常皮膚。以傷后6h蒸發(fā)失水量最多，此后，隨燒傷深度遞增和傷后時間的推移趨于減少；而且保留表皮具有進(jìn)一步減少蒸發(fā)水的作用。（2）自4例大面積燒傷病人（燒傷面積大于50％BSA）局部蒸發(fā)量得出，蒸發(fā)失水平均為[71ml/(h·% )]BSA;結(jié)合本組總的統(tǒng)計，初步提出燒傷早期可按[4～12ml/(h·% )]BSA的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充水分，并應(yīng)根據(jù)燒傷深度及表皮脫落的情況做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。（3）液化期間，實施暴露與半暴露方式用藥，在阻止創(chuàng)面水分蒸發(fā)量上同樣有效。

［關(guān)鍵詞］ 濕性療法 不顯性失水 創(chuàng)面 燒傷

實驗研究和臨床觀察揭示，MEBO具有阻止創(chuàng)面水分過度蒸發(fā)的功能；但對此尚缺乏較確切的定量研究。為此，作者自1996年2月，對25例不同面積和深度的燒傷病人局部創(chuàng)面不顯性失水做了觀察，并同正常皮膚做了對比。旨在進(jìn)一步了解濕性療法經(jīng)創(chuàng)面不顯性失水量的變化規(guī)律，期望為臨床治療提供參考依據(jù)。

材 料 和 方 法

1. 觀察對象及測定時間 25例被觀察對象均為傷后6h內(nèi)入院的成年燒傷患者，其中男性21例，女性4例；燒傷面積4%～95％BSA。入院后行簡單清創(chuàng)，全程應(yīng)用濕潤暴露療法治療，嚴(yán)格按濕性醫(yī)療技術(shù)要求用藥。以正常皮膚為對照，分別于傷后6、24、48、72h觀察淺Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的蒸發(fā)量。本研究觀察了燒傷面積超過50％BSA的病人4例，根據(jù)創(chuàng)面蒸發(fā)的水量，結(jié)合體表面積，估計日蒸發(fā)量。

此外，有12例病人，在液化期對其深度創(chuàng)面施以MEBO半暴露治療，并進(jìn)行了蒸發(fā)量的對比觀察。

2. 測定儀器與方法 測定蒸發(fā)的儀器為EPIC型Servomed蒸發(fā)儀，一切按儀器操作規(guī)程進(jìn)行，其讀數(shù)可直接在顯示屏上顯示。單位為g/(m2·h)。待所涂藥物與創(chuàng)面充分作用后（一般在涂藥后2h左右），在避風(fēng)條件下，由專人操作進(jìn)行觀測，實驗過程中，室內(nèi)溫度25～32℃，相對濕度45%～62％。

結(jié) 果

本組25例燒傷病人，經(jīng)測定正常皮膚的蒸發(fā)量為1845±502g/（m2·h）；不同深度的典型創(chuàng)面各選一處，一半保留表皮，另一半去除表皮，測定結(jié)果顯示，同一深度創(chuàng)面無論保留表皮還是去除表皮，其蒸發(fā)量的變化規(guī)律基本一致，即傷后6h最多，而后日漸減少，但仍顯著多于正常皮膚（P<0.05）。

而且保留表皮的蒸發(fā)量均明顯少于去除表皮者，二者比較差異非常顯著（P<0.01）。不同深度創(chuàng)面的蒸發(fā)量，隨創(chuàng)面加深，去除表皮者趨向減少（組間比較P>0.05）,而保留表皮者其變化則不顯著(P<0.05)，（表5-13-1）。

討論

皮膚作為人體的表面屏障，對保持體內(nèi)水分有重要作用。燒傷后即失去這層屏障，除了血管通透性增加外，經(jīng)創(chuàng)面不顯性水分丟失亦明顯增多，其丟失的量不僅與燒傷面積的大小成正比，而且與燒傷深度及傷后時間密切相關(guān)。本研究表明，在燒傷后最初幾天內(nèi)，經(jīng)創(chuàng)面蒸發(fā)丟失的水分量超過正常皮膚（P<0.05），傷后6h左右達(dá)到高峰，以后日趨減少；且隨燒傷深度的遞增，呈現(xiàn)出逐漸減少的趨勢，保留受損表皮有進(jìn)一步減少蒸發(fā)量的作用。這與以往一些學(xué)者的研究基本一致。但本組所測得的局部創(chuàng)面水分蒸發(fā)量卻比他們的結(jié)果要少得多。分析其減少的原因，作者認(rèn)為，主要是濕性療法減少了創(chuàng)面的滲出，同時又限制了創(chuàng)面水分蒸發(fā)量。至于這種有規(guī)律的失水與微血管的滲出之間是否呈同步發(fā)展，本研究資料尚難以解答，有待于進(jìn)一步研究。

大面積燒傷病人，由于受損微血管的通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致大量體液自血管床內(nèi)滲出，其中一部分滯留于組織間隙內(nèi)，形成“燒傷水腫”，還有相當(dāng)一部分經(jīng)燒傷創(chuàng)面不顯性丟失。有關(guān)不顯性失水量，本組所觀察的4例燒傷面積超過50％的病人每百分之一的Ⅱ、Ⅲ度面積每小時失水平均為71ml。結(jié)合表5-13-1中不同深度及類型創(chuàng)面的蒸發(fā)結(jié)果，初步認(rèn)為臨床上可以按4～12ml/(h·%) BSA的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充水分。若燒傷以Ⅱ度創(chuàng)面為主或脫落的表皮面積較大者，則可以在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)適當(dāng)增多補(bǔ)水量；反之，適當(dāng)減少。再者，從表5-13-1中的蒸發(fā)量變化過程看，燒傷后8h內(nèi)的補(bǔ)液量也應(yīng)大于以后的補(bǔ)液量，值得人們注意。

關(guān)于受損表皮的早期處理問題，本研究發(fā)現(xiàn)，在保留表皮的創(chuàng)面上再涂MEBO，其蒸發(fā)量較去除表皮后涂MEBO顯著減少（P<0.01）。由此可見，這種失活的表皮仍有阻止水分蒸發(fā)的能力。這與文獻(xiàn)報道的相一致。如果從減少體液丟失的角度看，自然應(yīng)予以保留；然而在濕潤條件下，保留表皮創(chuàng)面的水腫程度要比去除表皮重得多，且持續(xù)時間也相對較長。這一現(xiàn)象揭示保留表皮有加重組織水腫性損傷的傾向，進(jìn)而說明這種失活的表皮對創(chuàng)面的保護(hù)作用是不完全的。因此，我們認(rèn)為，濕性療法治療燒傷創(chuàng)面，去除表皮直接涂MEBO，充分發(fā)揮藥物對創(chuàng)面的治療作用，似乎更合理一些。

暴露用藥是濕性療法倡導(dǎo)的用藥方式，并已被臨床接受而廣為采用，但在某些情況下，也可選擇半暴露療法，而且其治療效果并不亞于單純的暴露用藥，如在液化期。本研究對液化期暴露與半暴露創(chuàng)面的蒸發(fā)量做了有限的觀察，結(jié)果表明，兩種方式用藥其蒸發(fā)量之間無顯著性差異（P>0.05）。說明MEBO半暴露在阻止水分蒸發(fā)方面與暴露用藥同樣有效。有趣的是，液化期所測得的局部創(chuàng)面水分蒸發(fā)量普遍高于回收期的結(jié)果。這可能與創(chuàng)面液化物摻雜而削弱了阻止水分蒸發(fā)的作用有關(guān)。

(王成傳 等)