第二章 燒傷醫(yī)療技術(shù)的局部治療學(xué)理論焦點

      燒傷是一種由皮膚熱損傷引起的全身系統(tǒng)性發(fā)病和疾病。在此卷中，著重歸納皮膚熱損傷發(fā)病及發(fā)病后的局部病理學(xué)焦點，揭示燒傷的基本發(fā)病及局部治療學(xué)基礎(chǔ)理論。

一、發(fā)病學(xué)焦點

      皮膚熱損傷后，其損傷過程按發(fā)病先后表現(xiàn)為三個損傷階段;物理損傷階段;生物化學(xué)損傷階段和壞死排斥反應(yīng)損傷階段。

      1. 物理損傷階段 包括直接物理損傷和間接物理損傷。熱源接觸皮膚表面后，首先產(chǎn)生直接的熱損傷，導(dǎo)致接觸的皮膚組織壞死變性，這一過程稱直接物理熱損傷階段。直接損傷的熱源脫離后，起初作用于皮膚上的熱量并沒有隨熱源的脫離而消失，而是繼續(xù)存留在皮膚上，這些留在皮膚上的殘留熱量繼續(xù)與皮膚發(fā)生物理反應(yīng)，產(chǎn)生累加熱效應(yīng)，再一次持續(xù)對皮膚造成熱損傷，這一損傷過程大約持續(xù)6～12小時。這一熱損傷過程，稱間接物理損傷階段。

      2. 生物化學(xué)損傷階段 燒傷后，局部的生物化學(xué)損傷發(fā)生在傷后1～72小時，從發(fā)病的先后分熱生物化學(xué)反應(yīng)階段和生物化學(xué)炎性反應(yīng)階段。傷后1～2小時除被直接熱損傷致壞死的皮膚組織外，尚有成活能力的最先皮膚熱損傷組織區(qū)的毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致血管內(nèi)液體向組織間滲出，造成組織缺氧;其次是熱損傷后尚有成活能力的傷區(qū)組織細(xì)胞，受到熱刺激后除自身細(xì)胞代謝紊亂發(fā)生水腫外，還同時釋放大量的化學(xué)物質(zhì)，這些化學(xué)物質(zhì)不僅在局部加重自身的損傷和使周圍未傷區(qū)皮膚組織造成損傷，而且將進而導(dǎo)致全身系統(tǒng)性損傷。目前對這些化學(xué)物質(zhì)尚未徹底搞清楚，主要是組胺、5－羥色氨、氫離子、激肽類物質(zhì)等。這一階段稱熱生物化學(xué)反應(yīng)階段。大約在2小時后，熱生物化學(xué)反應(yīng)繼續(xù)作用于傷區(qū)成活的皮膚組織，導(dǎo)致組織細(xì)胞的一系列炎性反應(yīng)，則由組織細(xì)胞的化學(xué)物質(zhì)釋放發(fā)展到傷區(qū)組織的炎性病理反應(yīng)。傷區(qū)組織的這一炎性病理反應(yīng)一旦啟動，則導(dǎo)致傷區(qū)組織全方位立體式的病理損傷，如炎性反應(yīng)激活了毛細(xì)血管內(nèi)的凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致傷區(qū)微循環(huán)的進行性血栓形成，可使傷區(qū)成活的組織發(fā)展為壞死，甚至累及到周圍未損傷區(qū)組織因發(fā)生進行性血栓形成而造成組織缺血缺氧性壞死。這一發(fā)病過程持續(xù)到傷后72小時，稱生物化學(xué)炎性反應(yīng)階段。

      3. 壞死排斥反應(yīng)損傷階段 損傷72小時后，傷區(qū)組織進入組織的排斥反應(yīng)期，排斥反應(yīng)的發(fā)生，主要是由損傷界面壞死組織細(xì)胞解體導(dǎo)致成活組織細(xì)胞的損傷反應(yīng)，這一反應(yīng)過程往往是混合性的多方位的發(fā)病。主要發(fā)病有三:其一，損傷界面壞死細(xì)胞的解體；其二，損傷界面成活組織細(xì)胞的再生反應(yīng)；其三，損傷界面微生物的感染。組織細(xì)胞的解體在損傷界面產(chǎn)生細(xì)胞液化反應(yīng)，除導(dǎo)致炎性反應(yīng)外，更重要的是細(xì)胞液化物質(zhì)積留，繼續(xù)加重傷區(qū)組織損傷。與此同時，損傷界面區(qū)的殘留活組織進行自身固有的再生反應(yīng)，在其再生反應(yīng)時，細(xì)胞解體組織則又成為細(xì)胞再生環(huán)境的破壞物質(zhì)，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的炎性損傷。由于以上兩種發(fā)病的交合，寄生在皮膚中的菌群則發(fā)生紊亂，從而又導(dǎo)致傷區(qū)微生物的破壞，進一步加重傷區(qū)損傷并時刻會導(dǎo)致全身性損傷。這一發(fā)病過程稱壞死組織排斥反應(yīng)損傷，是燒傷局部發(fā)病的最后原發(fā)性損傷。

二、病理學(xué)焦點

      根據(jù)燒傷的局部病理學(xué)變化，將燒傷損傷后的病理學(xué)分為損傷病理學(xué)和修復(fù)病理學(xué)及生理學(xué)兩大焦點。損傷病理學(xué)焦點主要指皮膚熱損傷后的病理損傷形態(tài)學(xué)變化；修復(fù)病理學(xué)及生理學(xué)主要指皮膚在損傷后自身修復(fù)的病理及生理學(xué)變化。

      1. 損傷病理形態(tài)學(xué)變化特點 皮膚的燒傷損傷區(qū)由表入里分為熱損傷壞死層和熱損傷反應(yīng)層。熱損傷壞死層主要由物理損傷引起，熱損傷反應(yīng)層主要由熱損傷后的自身化學(xué)物質(zhì)反應(yīng)引起。由于熱損傷后的發(fā)病學(xué)特點，使熱化學(xué)反應(yīng)層的組織逐漸轉(zhuǎn)化，形成進行性壞死層和炎性反應(yīng)層，從而形成了燒傷損傷的局部病理學(xué)特有形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，即皮膚燒傷除I度燒傷外，均可產(chǎn)生由表入里的三個區(qū)帶的病理學(xué)損傷。最表面的皮膚燒傷組織由于直接受熱源損傷導(dǎo)致壞死，已不可能復(fù)活，稱為壞死帶；壞死帶下層其皮膚組織受間接熱損傷及熱化學(xué)損傷，主要表現(xiàn)為由微循環(huán)進行性血栓形成引發(fā)的組織瘀滯和變性，呈瀕死狀態(tài)，稱瘀滯帶；瘀滯帶下層的皮膚組織主要由局部熱損傷后和自身化學(xué)物質(zhì)的損傷導(dǎo)致炎性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為組織水腫、充血、缺氧、滲出的可復(fù)性病理形態(tài)學(xué)變化，簡稱為充血帶。

      皮膚燒傷的這三個區(qū)帶的病理損傷變化是創(chuàng)傷損傷中最復(fù)雜的局部病理學(xué)變化，三者之間的變化關(guān)系除隨自身自然變化外，與所使用的醫(yī)療技術(shù)也有密切的關(guān)系。如使用的方法對局部造成再一次損傷，可使這三個區(qū)帶的變化向惡性發(fā)展；如使用的方法對局部創(chuàng)面沒有損傷，則是自然發(fā)展;如使用的方法對壞死組織層下的組織有保護和治療作用，則可使瘀滯帶組織的進行性損傷停止或逆轉(zhuǎn)。雖然燒傷表面的壞死層已是不可復(fù)性組織，但，如何處理該層壞死組織，也會影響到深層有成活能力的組織。如對壞死層任其自然，則因組織脫水和失去正常的皮膚彈力，對下層組織產(chǎn)生非生理性壓力，可導(dǎo)致下層組織受壓和微循環(huán)內(nèi)的血液濃度增高，造成組織的壓迫性缺血、缺氧，從而加重下層組織的進行性壞死。如果對表面的壞死層組織再施以干燥、凝固結(jié)痂性醫(yī)療方法，則可對壞死層下的瘀滯帶組織和充血帶組織造成致命性的損傷，使燒傷損傷層進一步加深，直至皮膚全層壞死。如對表面的壞死層使用松解或阻止對下層增加壓力的方法，則可使下層的組織產(chǎn)生可復(fù)性變化。

      瘀滯帶組織的轉(zhuǎn)歸，除受以上間接因素影響外，還可受直接因素的影響，如使用干燥脫水和蛋白質(zhì)凝固的結(jié)痂方法或浸漬方法，均可加速其微循環(huán)的進行性血栓壞死。反之使用保護性或治療性方法，則有利于該組織的恢復(fù)。

      病理形態(tài)學(xué)損傷特點如下圖所示：

                                                                  壞死帶 瘀滯帶.充血帶

      充血帶組織:如果瘀滯帶組織沒有發(fā)生自然發(fā)病后的再次損傷，則可能自然恢復(fù)，但如果瘀滯帶組織受到進一步的損傷，其充血帶也可因嚴(yán)重的缺氧發(fā)展為壞死組織。

      燒傷三個損傷帶之間沒有明顯的界限，其界面是“高山峻嶺或丘陵山河狀，絕不是大平原狀”。

      2. 修復(fù)病理及生理學(xué)變化特點 燒傷皮膚的修復(fù)病理形態(tài)學(xué)變化，是作者在研究皮膚再生的過程中提出來的。因為，以往的研究資料均以傳統(tǒng)的治療技術(shù)為模式，無法了解燒傷的修復(fù)變化，也正像Jeckson講的：“從事燒傷醫(yī)療研究幾十年，從來沒有見過燒傷創(chuàng)面是如何愈合的，不是被痂皮和厚厚的紗布遮蓋，就是直接見到肉芽組織，或因手術(shù)切除而見不到燒傷組織等……”。這揭示了由于臨床上僅有外科手術(shù)切除植皮技術(shù)，而沒有燒傷修復(fù)醫(yī)療技術(shù)。1998年，美國著名的燒傷外科專家，全美燒傷學(xué)會主席Dr.Deitch稱：“燒傷外科醫(yī)生僅知道用手術(shù)刀如何切皮植皮，尚不知道如何長皮”。這些專家們一語道破了燒傷修復(fù)學(xué)的重要性。

      燒傷壞死組織在傷區(qū)排斥排除或分離后，傷區(qū)存在著殘留的皮膚組織或信息組織（指皮下組織中的與真皮和表皮有關(guān)的同源組織細(xì)胞）。燒傷的修復(fù)病理學(xué)變化則從此開始。

      淺Ⅱ度燒傷：無論何種治療方法，因表皮組織尚部分存在，其創(chuàng)面修復(fù)僅發(fā)生在表皮組織，而表皮組織的特點又是由基底細(xì)胞層逐層變化而形成。所以淺Ⅱ度燒傷的修復(fù)變化，如無另外的損傷，則是自然的皮膚自身生理修復(fù)過程，不會留下瘢痕。

      深Ⅱ度燒傷:：部分或大部分真皮組織壞死。其修復(fù)變化則因使用治療方法的不同而修復(fù)的病理變化亦不同。如果采用結(jié)痂療法，壞死組織結(jié)痂，壞死組織與下層的成活組織發(fā)生排斥反應(yīng)而產(chǎn)生白細(xì)胞浸潤帶，若痂下未發(fā)生化膿性病變，殘存的真皮組織中的上皮細(xì)胞可沿痂下白細(xì)胞浸潤帶生長，覆蓋創(chuàng)面，其真皮膠原纖維組織及血管組織也只有在其下雜亂無章地生長，痂皮脫落后，創(chuàng)面被上皮封閉，形成瘢痕愈合，產(chǎn)生病理性封閉；若痂下化膿，因化膿進一步損傷創(chuàng)面，可使深Ⅱ度創(chuàng)面變?yōu)棰蠖葎?chuàng)面，使全厚皮壞死，形成肉芽創(chuàng)面，即使有機會通過植皮封閉，也會造成永久性病理愈合。如果燒傷創(chuàng)面的處理對壞死層進行無損傷性地排除，最大限度地保留皮膚殘存組織，在此基礎(chǔ)上，創(chuàng)造一個皮膚殘存組織的生理環(huán)境，其殘存皮膚組織在生理的環(huán)境條件下自然修復(fù)，就可向生理性愈合的方向發(fā)展，將可獲得生理性的無瘢痕愈合；若在此條件下補充組織生理再生修復(fù)的調(diào)控方法、環(huán)境或物質(zhì)，則可確保深Ⅱ度燒傷實現(xiàn)無疤痕的生理性愈合，恢復(fù)皮膚的全貌。

      Ⅲ度燒傷:：Ⅲ度燒傷指皮膚的全厚皮壞死，其損傷壞死層達(dá)真皮下的組織。這一定義是根據(jù)皮膚燒傷這一概念而確定。對于皮膚概念的確定，目前國內(nèi)外無論組織學(xué)還是解剖學(xué)以及細(xì)胞學(xué)均一致認(rèn)定，皮膚是由從外胚層來的表皮和從中胚層來的真皮組成的。全厚皮的概念指的是真皮和表皮合在一起的概念。但由于真皮下層與皮下組織間的結(jié)合部。并非一平面，而是“高山峻嶺或丘陵山河”狀的區(qū)帶，所以將全厚皮的概念擴展到皮下組織表面層。也就是說，熱損傷達(dá)皮下組織表面層的損傷為全厚皮損傷，即定為Ⅲ度燒傷。皮下組織及肌肉組織層的燒傷已超出皮膚的概念，不應(yīng)再將其與皮膚概念混在一起。其診斷概念應(yīng)明確為發(fā)生在何種組織上的燒傷，就診斷為何種組織燒傷，如皮下組織部分或大部分燒傷，則應(yīng)稱皮下組織燒傷；如皮下組織全部燒傷壞死及肌肉，應(yīng)稱為肌肉組織燒傷；如肌肉組織全部燒傷壞死及骨組織，應(yīng)稱為骨組織燒傷。也正像電擊傷的診斷概念一樣，電火花燒傷是一般的皮膚燒傷，而電擊傷則是包括皮膚、皮下組織、肌肉、骨組織和電流通過區(qū)的組織燒傷，不能簡單地下燒傷的診斷。為便于習(xí)慣性的理解和掌握，筆者曾將Ⅲ度燒傷分為Ⅲ度淺、Ⅲ度深。Ⅲ度深指的是皮下組織以下的非皮膚燒傷，雖然概念沒有一次到位，但已明確地將皮膚燒傷與非皮膚燒傷進行了界定。

      Ⅲ度燒傷的病理修復(fù)學(xué)特點主要表現(xiàn)在肉芽組織的修復(fù)。因皮膚全層壞死，皮下組織中已沒有可封閉創(chuàng)面的上皮組織。所以傳統(tǒng)的病理修復(fù)定論是：如果創(chuàng)面直徑在2cm左右，可靠創(chuàng)緣上皮組織封閉創(chuàng)面而自然愈合，較大的燒傷創(chuàng)面只能靠外科植皮封閉創(chuàng)面愈合。作者的研究證實，Ⅲ度創(chuàng)面也可達(dá)到直接的病理或生理愈合。

      其愈合基礎(chǔ)組織，來源于殘留于脂肪組織中的汗腺分泌性上皮細(xì)胞、皮下脂肪組織中的纖維隔組織、皮下組織中的血管組織等（相關(guān)的研究資料將通過此藍(lán)皮書陸續(xù)公布）。

三、治療學(xué)焦點

      燒傷治療學(xué)是針對燒傷綜合發(fā)病而行治療的醫(yī)學(xué)的總稱。本卷重點介紹燒傷局部的治療學(xué)焦點，并著重進行結(jié)論性闡述。國際上對皮膚燒傷的局部治療方法綜合歸納起來有兩類技術(shù)，即按對燒傷創(chuàng)面的處理環(huán)境劃分，一類是以保持創(chuàng)面脫水干燥為原則；一類是以保持創(chuàng)面生理濕潤為原則；按對燒傷殘存組織的修復(fù)治療可劃分為病理性修復(fù)和生理性修復(fù)。具體到臨床醫(yī)療技術(shù)的使用上，則需根據(jù)燒傷創(chuàng)面的深度選擇燒傷醫(yī)療技術(shù)：對于淺度燒傷只要減輕病人疼痛，預(yù)防進一步損傷，無論何種醫(yī)療技術(shù)都會產(chǎn)生較理想的療效；但針對深Ⅱ度燒傷及Ⅲ度燒傷的治療方法的選擇，則必須加以規(guī)范，因這兩種燒傷的病理性愈合均可造成殘廢和給病人帶來終身痛苦?？墒?，由于世界文化的差異及醫(yī)學(xué)界的派別意識，目前國際上對深度燒傷的治療，主要有手術(shù)外科植皮技術(shù)和保守修復(fù)技術(shù)兩種。手術(shù)外科植皮技術(shù)的代表技術(shù)是以美國在20世紀(jì)３０年代開始創(chuàng)立的燒傷皮膚切除再行植皮（各種自體皮）封閉創(chuàng)面的創(chuàng)傷外科技術(shù)，是西方醫(yī)學(xué)的主流，至今仍在各國的醫(yī)院內(nèi)使用。另一種則是徐榮祥于20世紀(jì)末期開始創(chuàng)立的以無損傷性液化方式排除燒傷壞死組織，而后創(chuàng)造殘存成活組織的生理修復(fù)環(huán)境，修復(fù)或再生皮膚和恢復(fù)損傷皮膚的燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)；該技術(shù)至今已被48個國家成功地引進使用，逐漸成為東方醫(yī)學(xué)世界的主流?，F(xiàn)就以上兩種臨床主流醫(yī)療技術(shù)進行焦點性闡述。

      1. 外科手術(shù)切除植皮技術(shù)的治療學(xué)理論焦點 外科手術(shù)切除植皮技術(shù)（簡稱“外切植皮術(shù)”）是源于面對系列的燒傷發(fā)病均未獲得有效治療技術(shù)的前提下產(chǎn)生的。其理論基礎(chǔ)是在深Ⅱ度燒傷和Ⅲ度燒傷，因最終的結(jié)果將發(fā)展為全厚皮壞死，且在發(fā)展的過程中發(fā)生感染、炎癥等系列并發(fā)癥和危及病人的生命安全。特別是深Ⅱ度燒傷瘀滯帶組織進行性壞死，其發(fā)病過程復(fù)雜而又時刻面臨危險，以及認(rèn)為全厚皮壞死后創(chuàng)面不可能自然愈合等臨床治療問題，所以決定采取將燒傷變?yōu)榈秱膭?chuàng)傷轉(zhuǎn)換方法，而后再治療創(chuàng)傷，提高燒傷病人的生存率，即把燒傷皮膚全部連同皮下組織切除，人為地創(chuàng)造一個肌肉層刀傷創(chuàng)面，再利用各種自體皮移植在肌肉層的刀傷創(chuàng)面上，封閉創(chuàng)面，達(dá)到治療燒傷的目的。無論是從治療學(xué)理論還是從臨床治療結(jié)果，該項技術(shù)的目的很明確，即解救燒傷病人之生命；是一種在面對燒傷發(fā)病束手無策的情況下的不得已的辦法。從學(xué)術(shù)的角度講，此項技術(shù)是單純的外科治療學(xué)技術(shù)，與皮膚燒傷治療學(xué)無關(guān)。也就像外科技術(shù)治療胃潰瘍所進行的手術(shù)治療一樣，將潰瘍部分連同胃的沒有潰瘍部位大部分切除，達(dá)到治療胃潰瘍的目的一樣，從實質(zhì)上沒有治療燒傷本身，所以該項技術(shù)不是治療皮膚燒傷的技術(shù)，而是治療肌肉燒傷的外科技術(shù)。

      2. 燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)的治療學(xué)理論焦點 燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)（簡稱“濕性再生術(shù)”）是針對燒傷的一系列發(fā)病而研究出的臨床醫(yī)療技術(shù)，涉及對燒傷物理性、化學(xué)性和組織排斥性及生理再生修復(fù)的各個環(huán)節(jié)。主要的治療學(xué)焦點有以下幾個方面：

      ① 以對受損神經(jīng)末梢的微觀保護及解除汗毛立毛肌痙攣為治療焦點，減輕和解除燒傷疼痛；

      ② 以專門研制的框架劑型藥物在創(chuàng)面上的溫化，吸收殘留在創(chuàng)面上的余熱，阻止或解除繼續(xù)的物理性熱損傷；

      ③ 以無損傷性的液化方式，在殘存成活組織再生反應(yīng)之時，排除壞死層皮膚；

      ④ 以創(chuàng)造創(chuàng)面的生理濕潤環(huán)境，保障殘存皮膚組織向生理方向修復(fù)；

      ⑤ 以順應(yīng)組織學(xué)再生方式，實現(xiàn)其皮膚的再生；

      ⑥ 以創(chuàng)面及時主動引流方式等控制創(chuàng)面的細(xì)菌濃度，預(yù)防和控制細(xì)菌感染；

      ⑦ 以綜合性藥效成分，對燒傷創(chuàng)面的生理性修復(fù)進行調(diào)控。

      燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)是在面對“外切植皮技術(shù)”對燒傷治療束手無策的情況下研究出來的，該項技術(shù)基本實現(xiàn)了燒傷的治療，是目前皮膚燒傷的主流醫(yī)療技術(shù)。但對于肌肉層燒傷則不是理想的醫(yī)療技術(shù)，僅用于對壞死組織的液化排除和對創(chuàng)面肉芽組織的再生，因目前尚不能在肌肉層里再生出新皮膚。不過，對直徑在20cm以內(nèi)的肌肉層燒傷創(chuàng)面，也可達(dá)到通過創(chuàng)緣皮膚組織橫向移行再生覆蓋治愈創(chuàng)面的效果。對電擊傷及局部骨燒傷在外科相關(guān)技術(shù)的配合下，也有較理想的療效（相關(guān)研究資料附后）。燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)使較大創(chuàng)面的肌肉層燒傷獲得自然愈合，也是醫(yī)學(xué)上的一大突破。

(徐榮祥)