第四節(jié) 胸部電燒傷治療技術(shù)

【臨床特點(diǎn)】

局部損傷較重，常有胸壁洞穿缺損，并多可累及肋骨、胸膜甚至肺組織、縱隔、心包膜，導(dǎo)致氣胸、縱隔移位，嚴(yán)重者并發(fā)膿胸和全身性感染。死亡率高，病情復(fù)雜，治療較為困難。

【治療技術(shù)】

1常規(guī)清創(chuàng)

胸部電燒傷未累及肋骨的，常規(guī)清創(chuàng)劃痕，輥軸刀薄化削除較厚焦痂至接近正常組織。應(yīng)用MEBT/MEBO技術(shù)，促進(jìn)再生愈合或后期肉芽創(chuàng)面游離移植自體皮片封閉創(chuàng)面。

（1）對(duì)乳房區(qū)的電燒傷的處理女性患者根據(jù)燒傷程度及年齡，一般原則是青少年考慮以后生育及外形問題，盡可能保留乳房、乳頭及乳腺導(dǎo)管。傷后立即清創(chuàng)，再用MEBT/MEBO技術(shù)療法促進(jìn)自行再生愈合，或后期肉芽創(chuàng)面中厚皮片移植，可使乳頭、乳管、乳腺組織得以保全。但如乳房深度電燒傷切痂植皮治愈者，將來無哺乳功能，即使保留乳腺組織，也會(huì)增加乳汁積聚等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。

（2）深度電燒傷創(chuàng)面處理深度電燒傷伴有開放性氣胸者，常為穿透性全層胸壁損傷，并伴有開放性氣胸。急救時(shí)用無菌紗布填塞洞穿缺損，同時(shí)早期胸腔閉式引流，防止縱膈擺動(dòng)。必要時(shí)胸穿排氣，并行胸部X線檢查了解肺膨脹情況。無菌紗布填塞期間注意無菌操作，每8～12小時(shí)更換一次。

（3）對(duì)內(nèi)臟損傷和肋骨損傷處理在病情允許的情況下，切除壞死肋骨及壞死臟器，創(chuàng)面用局部皮瓣、背闊肌皮瓣或游離皮瓣修復(fù)缺損胸壁，并行胸腔閉式引流。

2全身治療

（1）對(duì)此類開放性氣胸傷員予以積極輸血、補(bǔ)液和糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，其補(bǔ)液量要高于一般常用公式計(jì)算量。發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重血（?。┘t蛋白尿時(shí)應(yīng)盡早使用堿性藥物和利尿劑，迅速排除血（?。┘t蛋白尿，保護(hù)腎功能，防止急性腎功能衰竭發(fā)生。

（2）積極預(yù)防感染，全身選擇高效敏感抗生素，一至二聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用尤為重要，并需加用抗厭氧菌的藥物如甲硝唑等，防止創(chuàng)面膿毒癥的發(fā)生。

【注意事項(xiàng)】

胸壁洞穿性電燒傷伴開放性氣胸，病情危重，在急救時(shí)洞穿部位應(yīng)用無菌紗布填塞的同時(shí)，應(yīng)外加彈力帶包扎，同時(shí)進(jìn)行胸腔壁式引流。注意院前急救，及時(shí)將開放性創(chuàng)面變?yōu)殚]合性，防止因反常呼吸、縱隔擺動(dòng)造成嚴(yán)重后果。

不伴有開放性氣胸的胸壁全層電燒傷，擴(kuò)創(chuàng)時(shí)間宜保守，不要急于將壞死肋間肌和肋骨切除，待其自然分離肺和胸膜形成的粘連，可避免早期手術(shù)損傷胸膜造成穿孔。再視創(chuàng)面大小進(jìn)行植皮或皮瓣修復(fù)。

保留乳腺手術(shù)時(shí)，手術(shù)切至乳腺邊緣，由于乳腺界限不清，易誤行潛入乳腺之下，手術(shù)時(shí)應(yīng)特別注意。

高壓電擊傷所致廣泛性胸壁缺損、洞穿、胸腔臟器受損，傷情復(fù)雜，變化迅速，創(chuàng)面修復(fù)困難，死亡率高。需根據(jù)損傷深度、部位、大小進(jìn)行相應(yīng)處理。對(duì)重傷員重視院前急救，重視營(yíng)養(yǎng)支持療法，由于傷員發(fā)生嚴(yán)重的生理紊亂導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解及消耗增加，合成減少，葡萄糖利用能力減少，全身性負(fù)氮平衡。支持治療對(duì)重傷員的體質(zhì)恢復(fù)、手術(shù)的耐受能力、皮瓣成活以及創(chuàng)面生長(zhǎng)起極為重要的作用。對(duì)胸壁廣泛性損傷，沖洗換藥，盡量減少壞死組織及液化物在創(chuàng)面停留時(shí)間，應(yīng)用MEBO促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，后期在肉芽創(chuàng)面植皮，逐漸封閉創(chuàng)面。配合術(shù)后早期體能鍛煉，促使受損內(nèi)臟器官功能改善恢復(fù)，達(dá)到使患者早日恢復(fù)健康的目的。