第二節(jié) 特大面積燒傷病例(2)治療記錄

［病例2］患者陳××，男，55歲，江蘇省鹽城市射陽(yáng)縣耦耕鎮(zhèn)解放村7組，浴室鍋爐工，因沸水燙傷周身3小時(shí)急診入院?；颊哂?005年5月28日中午，因工作時(shí)不慎滑入浴室沸水池內(nèi)，掙扎3次約10秒鐘才從池中爬出，在就近一家醫(yī)院予以中藥油紗布包扎，并輸液治療（具體用藥不詳），3小時(shí)后轉(zhuǎn)入我院，途中訴口渴、無(wú)小便。入院體檢體溫355℃，心率110次/分，呼吸32次/分，血壓70/40mmHg，神志尚清，精神緊張，煩躁，呼吸稍急促，四肢厥冷，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率110次/分，律齊，未聞及明顯雜音，全身紗布包扎，打開敷料，見約有90%TBSA皮膚燙傷，創(chuàng)面有大小不等水皰多處，部分腐皮撕脫、皺折，創(chuàng)面基底紅白相間，以白為主，雙下肢創(chuàng)面呈蒼白色，痛覺遲鈍，皮溫涼。入院診斷：①沸水全身燙傷Ⅱ—Ⅲ度總面積90%TBSA（淺Ⅱ度20%，深Ⅱ度淺30%，深Ⅱ度深15%，Ⅲ度淺型25%）；②休克。入院后病房室溫控制在28～30℃，相對(duì)濕度60%左右。立即予以吸氧，迅速建立靜脈補(bǔ)液通道，快速補(bǔ)液抗休克，補(bǔ)液原則參照燒傷皮膚原位再生技術(shù)抗休克補(bǔ)液公式，膠晶比例為1∶2左右，適當(dāng)調(diào)整輸液速度，將尿量控制在50～80mL/h。同時(shí)給予預(yù)防性應(yīng)用頭孢他啶防治感染，并應(yīng)用甘露醇，碳酸氫鈉，利尿合劑，雷尼替丁，毛花甙丙、多巴胺、654-2等藥物，以保護(hù)各臟器的功能。在作全身治療的同時(shí)簡(jiǎn)單清創(chuàng)，去除卷曲、皺折腐皮，低位剪破水皰引流，保留皰皮，Ⅲ度淺型創(chuàng)面行“耕耘減張療法”，以“不麻醉、不疼痛、不出血”為原則，然后創(chuàng)面外涂MEBO，厚度約1mm。查血常規(guī)（5月28日）RBC 672×1012/L，HGB 218g/L，WBC 386×109/L，N 85%，L 11%，M 4%，PLT 362×109/L，血型B型，尿常規(guī)正常，糞常規(guī)正常。
傷后第1個(gè)24小時(shí)，總?cè)肓? 850mL，其中晶體液3 500mL、膠體液1 800mL、水分2 250mL，5%碳酸氫鈉300mL，尿量1 600mL，解大便一次，量約500g，色黃，未見黑便?；颊哐獕褐饾u恢復(fù)正常，維持在146~160/90~100mmHg。創(chuàng)面簡(jiǎn)單清創(chuàng)后，用濕潤(rùn)燒傷膏外涂保護(hù)創(chuàng)面。

傷后第2個(gè)24小時(shí)，總?cè)肓? 550mL，其中晶體液3 500mL、膠體液1 300mL、水分1 750mL，5%碳酸氫鈉500mL，尿量2 400mL。繼續(xù)給予抗炎、糾酸、保護(hù)重要臟器等對(duì)癥治療，創(chuàng)面保持一直有濕潤(rùn)燒傷膏，使創(chuàng)面保持濕潤(rùn)而不浸漬。
傷后第3個(gè)24小時(shí)，總?cè)肓? 850mL，其中晶體液2 400mL、膠體液1 200mL、水分2 250mL，尿量3 300mL，大便一次，量約500g?；颊卟∏榉€(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，神情；體溫383℃，心率106次/分，血壓130/76mmHg，血常規(guī)RBC 567×1012/L，HGB 156g/L，WBC 155×109/L，N 80%，L 16%，M 4%，PLT 236×109/L，尿常規(guī)、糞常規(guī)正常，血糖81mmol/L。繼續(xù)用頭孢他啶20g，q8h抗炎和對(duì)癥治療，創(chuàng)面開始液化，每次換藥時(shí)用消毒衛(wèi)生紙貼敷于創(chuàng)面后再揭起，清除液化物和滲出物。

傷后第4天，患者生命體征平穩(wěn)，體溫維持在385℃左右，開始進(jìn)食，少量多次進(jìn)稀飯、牛奶、魚湯等流質(zhì)飲食?？?cè)肓? 450mL，其中晶體液2 400mL、膠體液800mL、水分2 250mL，尿量3 000mL。清除創(chuàng)面殘余的腐皮和液化物，堅(jiān)持“三不宜”、“三及時(shí)”原則。尿常規(guī)：葡萄糖+，蛋白質(zhì)±，尿膽原±，糞常規(guī)隱血弱陽(yáng)性。治療仍以對(duì)癥治療為主。
傷后第7天，患者病情平穩(wěn)，可通過(guò)胃腸道進(jìn)各種飲食，經(jīng)靜脈補(bǔ)液量明顯減少。淺度創(chuàng)面已開始愈合，胸背部深Ⅱ度創(chuàng)面液化明顯，雙下肢Ⅲ度也開始液化。體溫波動(dòng)較大，最高達(dá)392℃，給予物理降溫后降至373℃。因病情穩(wěn)定，病人一般情況尚可，停用頭孢他啶20g，q8h抗炎，密切觀察?；?yàn)檢查，血常規(guī)RBC 422×1012/L，HGB 122g/L，WBC 193×109/L，N 93%，L 4%，M 3%，PLT 197×109/L，尿常規(guī) 葡萄糖+++，尿膽原±，真菌-，血生化 葡萄糖15mmol/L，尿素氮432 mmol/L，肌酐98 μmol/L，膽固醇435 mmol/L，甘油三酯240 mmol/L，肝功能：總膽紅素、直接膽紅素正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶49單位，γ-GT＜40U，白蛋白26 g/L，球蛋白20 g/L，HBsAg（-），尿酸125 umol/L，血電解質(zhì)：K+438 mmol/L，Na+139mmol/L，Cl-95 mmol/L。血糖較高，5%GS 500mL加入6~12U胰島素，并多次復(fù)查血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素的用量。
傷后第10天，患者一般情況尚可，神情，飲食正常，通過(guò)胃腸道進(jìn)入大量的高蛋白食物。胸背、雙上肢部分淺Ⅱ度創(chuàng)面完全愈合，腹腰、臀、會(huì)陰部、雙上肢、下肢部分深Ⅱ度創(chuàng)面有大量液化物，雙下肢Ⅲ度淺型創(chuàng)面開始液化，根據(jù)液化物的多少，每天換藥4~6次，以“三不積留”為原則。血常規(guī)RBC 460×1012/L，HGB 134g/L，WBC 184×109/L，N 84%，L 15%，M 1%，PLT 215×109/L，糞隱血（-），真菌（-），血糖92mmol/L（餐后2小時(shí)）。

傷后第15天，近兩日患者體溫有所升高，且波動(dòng)幅度大，創(chuàng)面液化物略有異味，復(fù)查血常規(guī)：RBC 567×1012/L，HGB 149g/L，WBC 232×109/L，N 85%，L 12%，M 3%，PLT 290×109/L，血糖71mmol/L（餐后2小時(shí)），考慮創(chuàng)面有感染的可能，開始靜脈點(diǎn)滴新青Ⅱ50qd、左旋氧氟沙星02Bid，并輸注生脈、黃芪、丹參等注射液，以增強(qiáng)病人機(jī)體免疫能力。加大對(duì)創(chuàng)面的處理，深度創(chuàng)面結(jié)合“壞死組織薄化”技術(shù)，盡可能多地清除創(chuàng)面壞死物。
傷后第20天，在用苯唑青霉素和左旋氧氟沙星3天后，感到效果不是很理想，經(jīng)驗(yàn)性地選用磷霉素、丁胺卡那霉素后，創(chuàng)面感染癥狀得到有效的控制，患者體溫在38℃以下，血常規(guī) RBC 541×1012/L，HGB 144g/L，WBC 158×109/L，N 92%，L 4%，M 4%，PLT 190×109/L。深Ⅱ度淺型創(chuàng)面已完全愈合，深Ⅱ度深型創(chuàng)面壞死組織已完全無(wú)損傷的液化排除，開始再生復(fù)制，Ⅲ度淺型創(chuàng)面進(jìn)入液化高峰期。因患者進(jìn)入液化高峰期，消耗大，為防止出現(xiàn)負(fù)氮平衡，患者入院后除了靜脈輸入白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，并鼓勵(lì)病人經(jīng)口予以蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪三大營(yíng)養(yǎng)素，保持血漿蛋白濃度正常。

傷后第38天，Ⅲ度淺型創(chuàng)面除左大腿內(nèi)側(cè)部分、左小腿內(nèi)后尚有壞死組織外，大部分壞死組織已無(wú)損傷性液化排除，開始再生復(fù)制。治療以清創(chuàng)換藥為主，清創(chuàng)時(shí)注意保護(hù)好纖維隔離膜和新生的皮膚胚胎基。

傷后第48天，患者一般情況良好，生命體征正常，Ⅲ度淺型創(chuàng)面壞死組織已完全清除，創(chuàng)面有大量皮膚胚胎基出現(xiàn)，逐漸增大，相互融合，囑患者進(jìn)高蛋白飲食，以滿足創(chuàng)面再生所需的營(yíng)養(yǎng)，治療仍以創(chuàng)面處理為主，保證創(chuàng)面有濕潤(rùn)燒傷膏，同時(shí)避免創(chuàng)面受壓以保證皮膚的愈合質(zhì)量。
傷后第60天，患者出院，所有創(chuàng)面未植皮，完全生理性愈合。復(fù)查血、尿、糞常規(guī)、肝腎功能、血糖均正常。囑深度創(chuàng)面繼續(xù)用濕潤(rùn)燒傷膏，按護(hù)膚品方式用，每天2~3次，15~20天，以確保新生皮膚完全生理性復(fù)原。

出院后30天（傷后90天）復(fù)診，愈后皮膚彈性好，深Ⅱ度未見明顯疤痕，Ⅲ度淺型有少量軟瘢痕，不影響膝關(guān)節(jié)功能，雙下肢有部分色素脫失。生活能自理，可參加正常的體力勞動(dòng)。