燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)改善燒傷創(chuàng)面瘀滯區(qū)微循環(huán)的研究報告（2）

［摘要］為進(jìn)一步探討MEBO改善燒傷創(chuàng)面微循環(huán)的機制，選擇Ⅱ度燒傷成年病人34例，面積30%-40%TBSA，深Ⅱ度不低于20%TBSA，男女不限。其中18例按MEBT 治療，16例行傳統(tǒng)干燥暴露療法。證實MEBT通過優(yōu)化血漿內(nèi)皮素/一氧化氮比例，改善燒傷創(chuàng)面微循環(huán)情況，縮短愈合時間，且深Ⅱ度燒傷愈合后無明顯瘢痕形成。

［關(guān)鍵詞］MEBO 一氧化氮 內(nèi)皮素 創(chuàng)面 微循環(huán)

燒傷后創(chuàng)面微循環(huán)顯著變化是微血栓形成，血管通透性增強。皮膚燒傷后創(chuàng)面立即出現(xiàn)三個同心圓區(qū)，內(nèi)為凝固區(qū)，中間為瘀滯區(qū)，外為充血區(qū)。瘀滯區(qū)微循環(huán)主要特點是進(jìn)行性血栓形成。瘀滯區(qū)的位置隨燒傷深度不同而不同，瘀滯區(qū)位于真皮深層為深Ⅱ度燒傷，位于皮膚全層及皮下組織為Ⅲ度燒傷。瘀滯區(qū)的發(fā)展決定燒傷深度的最終層次，若瘀滯區(qū)逐漸加重擴展到全層皮膚，引起全層皮膚血流停止和壞死，就形成Ⅲ度燒傷；反之，若能改善瘀滯區(qū)微循環(huán)，就可避免深Ⅱ燒傷向Ⅲ度燒傷擴展。徐榮祥教授提出的燒傷濕潤暴露療法（MEBT），就是針對瘀滯區(qū)進(jìn)行治療，改善瘀滯區(qū)微循環(huán)，避免微血栓形成，阻止瘀滯區(qū)組織發(fā)生進(jìn)行性壞死。近年研究表明燒傷后血漿血管活性因子內(nèi)皮素（ET）、一氧化氮（NO）釋放量劇增，與燒傷早期創(chuàng)面瘀滯區(qū)發(fā)生進(jìn)行性損害作用密切相關(guān)。并證實燒傷創(chuàng)面釋放ET 、NO是血管ET、NO主要來源。ET、NO是近十年來被深入研究的“明星分子”，為目前所知最強的血管收縮因子和舒張因子。在正常情況下，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放適量ET、NO，使血漿ET/NO 保持相對穩(wěn)定的比例，以保證皮膚微循環(huán)處于正常舒縮狀態(tài)。在應(yīng)激、缺血、缺氧、酸中毒等病理條件下，均可刺激ET、NO 大量合成釋放增加，打破ET、NO原有的平衡狀態(tài)，導(dǎo)致一系列的病理損害過程。本實驗通過比較MEBT同傳統(tǒng)暴露干燥療法對病人血漿ET/NO的不同影響，進(jìn)一步探討MEBO改善燒傷創(chuàng)面微循環(huán)的機制。

1. 臨床資料

(1) 一般資料：病例選擇傷后4～5h內(nèi)入院Ⅱ度燒傷成年病人，要求燒傷面積為30%～40%TBSA，深Ⅱ度不低于20%TBSA，男女可不限。病人共34例，隨機進(jìn)入MEBT組或干燥暴露療法組。MEBT組18例，平均年齡26±10.9歲，11男7女。干燥暴露療法組16例，平均年齡28±12.0歲，10男6女。

(2) 治療方法：兩組全身治療按燒傷補液、抗炎原則進(jìn)行。MEBT組清創(chuàng)在創(chuàng)面涂MEBO，厚度約1mm，按二少一多原則進(jìn)行：滲出期、修復(fù)期每4～6h換藥1次；液化期以創(chuàng)面液化物多少來決定換藥次數(shù)，一般2～4h1次。干燥暴露療法組清創(chuàng)后創(chuàng)面干燥暴露，用1%磺胺嘧啶銀液涂抹，1日1次。

⑶血漿ET、NO測定：兩組病人燒傷后8h、1d、2d、3d、5d、7d、14d采靜脈血測量血漿ET、NO。同時采正常成年人5男5女靜脈血作對照。用Griess法測定NO，取靜脈血2ml，注入肝素沖洗烘干的試管中，4℃3000r/min離心15min，分離血漿測定NO。ET用放射免疫法測定，采靜脈血2ml，注入含10%EDTA二鈉30ml和抑肽酶40ml的試管中，混勻，按上述步驟分離血漿測定ET。ET、NO試劑盒均購于解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所。

2. 結(jié)果

(1) 血漿ET、NO測定結(jié)果:正常人血漿ET值42.8±12.2pg/ml,NO值14.5±3.6mol/L，ET/NO之比約為2.95。表5-14-3見兩組傷后8h血漿ET迅速上升，但MEBT組在各時相上升水平均低于干燥暴露療法組，5天后恢復(fù)到正常水平，干燥暴露療法組在傷后14天仍維持較高水平。表5-14-4見兩組傷后8h血漿NO均迅速上升，1天起MEBT組逐漸下降，3天后恢復(fù)到正常水平，干燥暴露療法組7天后才恢復(fù)到正常水平。圖5-14-2見MEBT組1天后ET/NO就趨向于2.95，而干燥暴露療法組各時相ET/NO遠(yuǎn)高于2.95。

(2) 治療結(jié)果：MEBT組中淺Ⅱ度創(chuàng)面5.6±2.5天愈合，深Ⅱ度15.6±4.7天愈合，不留瘢痕，皮彈性好；干燥暴露療法組淺Ⅱ度創(chuàng)面8.7±4.6d愈合，深Ⅱ度21.6±6.4d愈合，有瘢痕形成，皮膚彈性稍差。

3. 討論 燒傷創(chuàng)面瘀滯區(qū)進(jìn)行性微血栓形成會造成燒傷深度加深、面積加大，直接影響患者創(chuàng)面愈合情況及預(yù)后。如何減輕這一損害，加速創(chuàng)面愈合、減少瘢痕形成，是傳統(tǒng)燒傷外科尚未解決的重要課題。徐榮祥教授提出的燒傷濕潤暴露療法解決了這一難題。本實驗通過研究MEBO對血漿ET/NO和影響，以進(jìn)一步完善MEBT理論。ET是1988年由Yanagisawa等從培養(yǎng)的豬主動脈內(nèi)皮細(xì)胞的上清液中分離并命名，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，為目前所知最強的血管收縮活性肽，生物作用極其廣泛，過量釋放能引起微血管長時間處于收縮、痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致微血栓形成。NO為活性很強的自由基氣體，由一氧化氮合成酶(NOS)在血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板、神經(jīng)元等細(xì)胞胞漿內(nèi)，催化L-精氨酸(L-Arg)的胍基末端氮原子與氧結(jié)合而成。NOS分結(jié)構(gòu)型(cNOS)和誘導(dǎo)型(iNOS)兩種。NO半衰期極短，在血管中與氧合或脫氧血紅蛋白、血管壁上超氧基或溶液中游離氧反應(yīng)，生成亞硝酸鹽和硝酸鹽等穩(wěn)定產(chǎn)物，主要由腎臟排除。NO具有雙向作用：拮抗ET擴張微血管，在血管內(nèi)膜形成保護層，防止血小板、中性粒細(xì)胞粘附壁，抑制微血栓形成；但過度釋放也會引起燒傷創(chuàng)面早期嚴(yán)重滲出、水腫，并損傷組織細(xì)胞。正常情況下NO、ET是一對平衡體系，兩者之間存在著相互制約的關(guān)系：ET的增加使NO合成增多，而NO又抑制ET合成，以保持適當(dāng)?shù)腅T/NO比例。

近年研究表明，燒傷后創(chuàng)面、心、肺、腎、胃腸等部位誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶（iNOS）、ETmRNA基因表達(dá)明顯增強，導(dǎo)致大量ET、NO釋放入血，其中以創(chuàng)面釋放為主。血漿ET、NO急劇上升，血漿ET/NO比例失調(diào)與燒傷后休克、急性腎衰竭、急性呼吸衰竭、應(yīng)激性潰瘍、腦水腫等的發(fā)生密切相關(guān)，與燒傷早期創(chuàng)面瘀滯區(qū)的進(jìn)行性損害同樣受到關(guān)注：(1)作為目前所知最強的血管舒張因子和收縮因子，NO、ET燒傷后合成、釋放劇增，并持續(xù)相當(dāng)長時間；(2)血漿NO、ET上升，與燒傷創(chuàng)面毛細(xì)血管通透性增強成正相關(guān)，導(dǎo)致創(chuàng)面大量外滲、高度水腫；(3)血漿ET上升，創(chuàng)面周圍和深層組織微血管收縮痙攣、血栓形成，水腫壓迫造成鄰近組織繼發(fā)性缺血、壞死；(4)富含蛋白的滲出液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，創(chuàng)面周圍和深層組織微血管收縮痙攣、血栓形成，機體內(nèi)白細(xì)胞、抗體及抗生素難以達(dá)到局部。已證實運用非選擇性ET受體拮抗劑TAK-044能減輕ET上升造成的燒傷創(chuàng)面繼發(fā)性損害。本實驗MEBT組血漿ET、NO上升量明顯低于干燥暴露療法組，1天后血漿ET/NO就趨向于2.95，及時改善了瘀滯區(qū)微循環(huán)狀況，避免進(jìn)行性微血栓發(fā)生，阻止了瘀滯區(qū)組織進(jìn)行性壞死，為創(chuàng)面愈合提供了較好的微環(huán)境。

而干燥暴露療法組燒傷后各時相血漿ET、NO釋放量劇增，血漿ET/NO遠(yuǎn)高于2.95，徘徊在6左右，ET作用起主導(dǎo)，使得瘀滯區(qū)微血管長時間處于收縮、痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致微血栓大量形成，創(chuàng)面組織活力差，愈合條件不如MEBT組。所以MEBT組在愈合時間、愈合質(zhì)量上均優(yōu)于干燥暴露療法組。但燒傷創(chuàng)面外覆MEBO通過何種具體機制調(diào)控創(chuàng)面ET、NO適量釋放，使血漿ET/NO比例盡快恢復(fù)到正常水平，這有待進(jìn)一步研究。

（徐榮祥 晏澤*等 *:為該課題承擔(dān)人）